PANNE
Es DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE LES ICTERES PAR RETENTION EM PES ICTERES PAR HEPATITE
Indiquons tout d’abord tous les éléments diagnostiques qui permettront de distinguer les ictères infectieux des ictères cholostatiques.
La discrimination en est délicate, mais essentielle. Aucun des
signes cliniques ou biologiques n’a de valeur absolue. Aussi est- il nécessaire d’en indiquer le plus grand nombre possible pour que dans les cas épineux, la coïncidence d’un certain nombre de résultats, puisse créer un climat en faveur de l’une ou de l’autre éventualité.
A) LA CLINIQUE va nous fournir quelques arguments de poids. L’aspect même de l’ictère n’a pas grande valeur. Il est certain qu’un ictère qui va progressivement en fonçant, qui décolore complètement les matières, qui détermine un vif prurit oriente vers le diagnostic de cholostase. Mais on a pu observer les mêmes signes au cours d’ictères par hépatite. Par ailleurs on connaît les poussées ictériques éphémères de certains calculs du cholédoque.
L'examen va fournir un symptôme de premier ordre, en faveur de l’ictère cholostatique : c’est l’hépatomégalie sur laquelle a beaucoup insisté BRuLÉ. « Plus l’ictère est intense et plus il est ancien, écrit-il, plus le foie devient volumineux, descendant souvent jusqu’à l’ombilic, douloureux à la palpation profonde, et d'autant plus douloureux que la rétention biliaire est plus intense et plus récente... Ce foie de rétention biliaire ressemble beaucoup au foie cardiaque. Que l’obstacle cholédocien cesse, soit spontanément, soit après tubage duodénal et, du jour au lendemain, le foie diminue de volume ».
Six ans plus tard, CAROL, étudiant le diagnostic différentiel, arrive aux mêmes conclusions : « le gros foie est un signe nécessaire de blocage de la voie principale, sauf à une période très tardive où la sécrétion biliaire se tarit. On peut dire que,
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en dehors de ce symptôme primordial, il n’existe pas d’ictère chirurgical ». Il va même plus loin et estime que le volume du foie est proportionnel au degré de la rétention. « Il doit y avoir concordance entre l’amplification hépatique et le degré de la rétention ». Si l’on « trouve un foie trop petit pour-un ictère trop intense... il ne peut s’agir que d’hépatite ictérigène» . Il en est de même s’il existe un « ictère trop léger pour une augmentation trop considérable du foie ».
Voici quelques renseignements sémiologiques sur le gros foie des cholostases :
Le bord antérieur n’est jamais dur et tranchant, il ne fait jamais saillie en avant comme dans la cirrhose ou le cancer. « Son bord inférieur, loin d’être tranchant et saillant est, au contraire, assez mousse et doit être recherché dans la profondeur » (BRULÉ).
Cependant il existe des causes d’erreurs. Un ictère léger au cours d’une hépato-cholécystite, s'accompagne toujours d’une légère intumescence hépatique. De même certains ictères par hépatie, lorsqu'ils se prolongent peuvent déterminer une hypertrophie du foie assez considérable.
Il faut en somme retenir comme argument clinique, l'allure évolutive de l’ictère, et surtout l’hépatomégalie des cholostases.
B) LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES ont été multipliées pour venir en aide à la clinique défaillante. En effet, on ne trouve guère dans les cas qui nous intéressent d’ictère cholostatique pur, presque toujours s’ajoute une note d’hépatite.
1° Un tubage duodénal est indispensable pour montrer sil s’écoule de la bile dans le duodénum. Il faut bien savoir néanmoins que dans la plupart des ictères par rétention, on peut recueillir de la bile. Son absence totale constatée à plusieurs examens, permet évidemment un diagnostic ferme d’ictère par rétention, mais répétons-le, ce cas est rare : il se réalise en cas de compression extrinsèque du cholédoque.
2° Le dosage des pigments et des sels biliaires, du cholestérol sanguin vont apporter par leur évolution des renseignements précieux.
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ADDLER indique en faveur de l’ictère cholostatique une bilirubinurie assez basse, par rapport à une bilirubinurie élevée. Une augmentation considérable de la cholestérolémie.
L’ictère par hépatite se caractériserait au contraire par une bilirubinurie élevée et une bilirubinurie faible, une cholestérolémie basse.
Si l’on suit l’évolution des pigments et des sels biliaires du sang, on observe des modifications du plus haut intérêt. L’ictère cholostatique revendique les taux élevés de la bilirubinurie, et surtout leur augmentation progressive. « C’est ainsi que l’on voit la bilirubine passer en 10 à 15 jours, de 0 gr. 016 (chiffre normal), à 0 gr. 500, Q gr. 800, 1 gr., 1 gr. 500 et parfois même 2 grammes; pendant ce temps les sels biliaires augmentent également progressivement, mais ils n’atteignent jamais des chiffres aussi élevés; ils partent de 0 pour passer à 0 gr. 030, 0 gr. 060, 0 gr. 100, 0 gr. 140, 0 gr. 180 (chiffre extrême). Leur concentration est en général 8 à 10 fois plus faible que celle des pigments. Dans la règle, le taux maximum de rétention pigmento-cholalique est atteint vers la deuxième ou troisième semaine » (Marcel BRULÉ et Jean COTTET).
Dans les ictères par hépatite, on peut constater vers le 20° jour, la dissociation décrite par LEMIERE et BRULÉ : alors que le malade reste jaune, que la bilirubine reste à un taux élevé, on voit tomber tout à coup les sels biliaires de 0,100 à 0,60 ou 0,40. On ne peut expliquer une telle dissociation dans l’excrétion des constituants biliaires que par une altération de la cellule hépatique elle-même. Une telle modification serait invraisemblable en cas d’ictère par rétention où persiste le même obstacle qu’au début de l'affection s’opposant globalement à l’évacuation de la bile et par conséquent de tous ses éléments.
Cependant il faut connaître la possibilité d’une chute des sels biliaires dans les très vieux ictères cholostatiques avec cachexie et dénutrition. Il est vraisemblable qu’à ce stade est survenu un certain degré d’hépatite dégénérative.
De ces recherches, il faut donc retenir :
La progression conjuguée des pigments et des sels biliaires en cas d’ictère cholostatique.
La dissociation pigmento-cholalique dans les ictères par hépatite.
3° Troubles du transit de l’eau. Marcel Bruté et Jean CoTrEr
ont appliqué à l’étude des ictères l’épreuve de VAQUEz et Jules COTTET.
Ils résument ainsi leurs recherches, « au cours des obstructions cholédociennes, les troubles du transit de l’eau qui manquent au début, deviennent progressivement de plus en plus accentués. Au cours des ictères par hépatite, les troubles du transit de l’eau qui, d'emblée sont accentués tendent à disparaître entre le 10° et le 3% jour ».
4° Troubles de la galactosurie provoquée. Mais le meilleur test d’hépatite reste indiscutablement l’épreuve de la galactosurie provoquée. Cette méthode préconisée par BAUER, a été considérablement améliorée par FIESSINGER, THIÉBAUT, Guy ALBOT, Dierycx, WALTER. Nous n’insisterons pas sur la technique et les résultats de cette épreuve qui est passée dans le domaine de la pratique courante.
La valeur de cette méthode est d’avoir été soumise à un sévère contrôle anatomopathologique, qui a permis de décrire une formule de galactosurie propre aux hépatites aiguës ou subaiguës. Le nombre des vérifications histologiques a été tel que l’on peut véritablement considérer les résultats de cette épreuve comme une véritable biopsie.
Un ictère par cholostase donnera une épreuve absolument normale, tout au moins pendant les premières semaines; lorsqu’il
s’y surajoute de l’hépatite comme cela est fréquent, l’interpré-
tation des résultats devient plus difficile.
Par contre l’ictère par hépatite, dès le début et tout au long de son évolution, donnera la même formule : concentration élevée dans les deux premiers échantillons, concentration basse ou nulle dans les deux derniers. On peut même admettre que les troubles de la galactosurie sont proportionnels à l’importance des lésions d’hépatite (Noël FIESSINGER, François TuHié- BAUT et Guy ALBOT).
Cette épreuve nous semble absolument capitale pour l’étude des cholécystectomisés, tant au cours des ictères que de leurs
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