II. — LES ICTERES PAR HEPATITE

Nous étudierons d’abord les ictères. par hépatite, car ce sont les plus fréquents, et ceux dont l’aspect clinique est le plus simple. Certes leur ‘diagnostic donnera lieu à de nombreuses erreurs, car ils peuvent accompagner un obstacle sur la voie biliaire principale ou même en constituer la principale manifestation. Il importe au plus haut chef d’en poser le diagnostic, car une intervention se montrerait dans un tel cas inefficace, voire dangereux. On peut en décrire deux variétés :

a) L’ictère bénin.

b) L’ictère grave.

A) L’ICTERE BENIN.

C’est le plus fréquemment observé. Il évolue sous l’allure d’un ictère catarrhal.

a) Symptômes. — Le début en est généralement brusque,

précédé de nausées, de douleurs épigastriques. Parfois l’intensité des douleurs évoque une douleur hépatique et viendra orienter vers le diagnostic d’ictère par rétention.

Souvent on le voit survenir à l’occasion des règles, sans qu’il soit toujours possible de préciser à quel moment : certains précèdent d’un jour ou deux l’époque des règles, d’autres surviennent en cours des règles ou bien leur succèdent. Il est rare d'observer chez la même malade un horaire constant. Quoi qu’il en soit il serait difficile de ne pas incriminer le rôle de Povaire et peut-être de l’hypophyse dans son déterminisme et le terme de syndrome hépato-endocrinien proposé par M. E. BINET et R. JAHIEL semble tout à fait justifié.

Nous ne décrirons pas l’aspect clinique de cet ictère, Rappelons seulement que ce peut être un ictère foncé, s’accompagnant parfois même de prurit, ou bien un ictère prolongé durant plusieurs semaines. Ces éventualités ne doivent pas faire à priori adopter l'hypothèse de cholostase.

L'évolution se fait vers la guérison en 2 ou 3 semaines.

Le pronostic immédiat ne revêt aucune gravité, mais il faut noter pour l’avenir cette atteinte brutale de la cellule hépatique qui reste grave bien qu’éphémère.

Le moyen de diagnostic le meilleur sera l’épreuve de la galactosurie provoquée. Si l’on a la chance de voir le malade dès le début de son ictère, une épreuve galactosurique donnera d'emblée une formule d’hépatite : forte concentration proximale, concentration distale nulle, faible quantité de galactose total éliminé : moins de 1 gr. 50. Si l’on répète cette épreuve de semaine en semaine, on observe les mêmes troubles. Au contraire, un ictère cholostatique présente au début une galactosurie sensiblement normale, et ce n’est que progressivement, au fur et à mesure que l’infection gagne le foie, que pourra se développer une hépatite se traduisant par des troubles de la galactosurie.

On ne peut guère tirer de renseignements précis du tubage duodénal, car les obstructions calculeuses laissent presque toujours filtrer de la bile. BRULÉ, BENGOLEA, dans les calculs du cholédoque ont toujours ramené de la bile.

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De GES

Nous possédons une observation d’ictères par hépatite récidivant à l’occasion des règles et qui sont actuellement en voie de disparition maintenant que notre malade s’achemine vers

la ménopause.

Une fois même posé le diagnostic d’ictère par hépatite, de nouvelles causes d’erreur peuvent surgir : témoin cette observation d’une malade qui, après un ictère mécanique par blessure du cholédoque, présentait des poussées d’ictère douloureux que fit disparaître un traitement antisyphilitique. Il devait s’agir vraisemblablement, d’une hépatite syphilitique, car une série de Novarsenobenzol, bien qu’elle fut mal supportée, arrêta les poussées ictériques.

OBSERVATION Il.

Madame A…., 48 ans.

ICTÈRE PAR BLESSURE DE LA VOIE PRINCIPALE. POUSSÉE ÉVOLUTIVE D’AN- GIOCHOLITE GUÉRIE PAR LE TUBAGE. PIOUSSÉES GUÉRIES LORS DES RÈGLES. CHOLÉCYSTOGRAPHIE NÉGATIVE. PSYCHISME. ACTION DU TRAITEMENT ANTI- SYPHILITIQUE. TUBAGE NÉGATIF.

Début par ictère en 1914 après une fausse-couche de 3 mois. L’ictère dura 2 mois. Depuis, tous les 8 jours se plaint de crises douloureuses abdominales, avec vomissements et céphalées. Durant 2 à 3 jours penrdant lesquels elle doit garder le lit. À aucun moment n’a eu de crises de coliques hépatiques. Ces troubles se prolongèrent pendant douze ans. Elle fut opérée en septembre 1926 par le D' Laos, à l’hôpital Saint-Joseph.

Compte-rendu opératoire : cholécystite chronique.

cholécystectomie. Pas de calculs dans la vésicule, mais calcul dans le cystique; fermeture sans drainage.

Suites opératoires : La ligature du cystique a du prendre le cholédoque attiré. Ictère, puis désunion de la ligature et écoulement de bile. La fistule s’est fermée spontanément avant le départ de la malade.

Amélioration sensible. Prend 9 livres. Néanmoins, elle se plaint de douleurs, de vomissements verts, surtout à l’époque des règles. Le matin, céphalées, gout amer dans la bouche, parfois poussées fébriles. Ces troubles ont été améliorés, mais incomplètement par un régime lactovégétarien. D’autre part, elle semble avoir Ces poussées de jaunisse, et se plaint de douleurs permanentes au niveau de la cicatrice opératoire,

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avec irradiations dorsales et scapulaires droites. Ces douleurs sont aug-

mentées par le fait de lever le bras en l'air. La malade vient de faire

une poussée d’angiocholite avec fièvre, douleurs, ictère franc, et vomissements bilieux. Le 15 juillet se déclare très améliorée par des tubages

en série. S’alimente facilement et mange de tout sans douleurs. Léger

élèment psychique: ne pouvait monter dans le train sans de terribles souffrances.

21 octobre : Se plaint du retour des crises douloureuses avec subictère et vomissements bilieux qui terminent parfois la crise douloureuse.

27 avril 1928 : Après plusieurs mois d’amélioration se plaint de nouvelles crises, au moment de ses règles.

Examen : Cicatrice verticale adhérente, douloureuse dans la région vésiculaire. On fait une cholécystographie le 19 novembre 1927. On ne voit pas d’opacification des voies biliaires, par contre, le bord inférieur du foie est particulièrement visible, comme s’il existait à ce niveau, une opacification due au tétraiode.

Estomac : spasmes durant quelques minutes; image de périviscérite

17 avril 1935 : Entre dans le service pour un ictère intermittent datant de 6 semaines. É

Depuis 4 mois souffre dans l’hypochondre gauche surtout dans la station debout. Somnolence après les repas, appêtit capricieux, pas de vomissements sauf lors des poussées d’ictère. Constipation opiniâtre.

Examen : Malade amaigrie; ictère très léger, selles légèrement décolorées. La partie gauche de l’épigastre est contracturée et douloureuse. Le foie déborde d’un travers de doigt les fausses-côtes; le rein droit est ptosé, pas de splénomégalie.

Système nerveux : abolition des réflexes achilléens et médio-plantaires,

Signe d’ARGYLL ROBERTSON.

Antécédents personnels : première grossesse, vomissements continuels, douleurs de l’hypochondre droit pendant toute la grossesse. Poussézes d’ictère très fréquentes.

Deuxième grossesse : phénomènes identiques, arrêtés au 4° mois par une fausse-couche.

Pas de syphilis avouée. Pas de fièvre typhoïde.

Quatre jours après son entrée, la malade sort sur sa demande, en proie à une crise de désespoir. Elle avait apporté son révolver à l’hôpital pour se suicider ou tuer quelqu'un « pour ne pas mourir seule ».

Un tubage duodénal pratiqué le 13 mai ne ramène pas de bile B. Pas de microbes.

Après sa sortie de l’hôpital un B. W. fait en ville est positif. Elle reçoit 18 injections de iodobismuthate de quinine, qui fait disparaitre les douleurs et les poussées d’ictère. Augmentation de poids de 2 kgs. La malade se sent plus forte.

Une série de Novar s'accompagne à chaque piqûre de nausées et

OA

d’asthénie. A la 3° injection, la malade ayant constaté une diminution notable de l’ictère, exige de son médecin qu’il continue ce traitement. On doit interrompre le traitement et le remplacer par des injections

de bismuth. L’ictère a complètement disparu mais la malade refuse de

se laisser soigner et présente des crises de dépression.

B) L'ICTERE GRAVE.

L’ictère grave par hépatite semble rare.

Le seul cas que nous connaïssions a été rapporté par P. HaRvIER et J. CAROLI à la Société médicale des Hôpitaux.

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