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mois, il s’agit là d’un aspect de cirrhose banale, à son début, avec péri É
angiocholite.
Les lésions lobulaires sont bien plus remarquables. d L’ordination normale du parenchyme a disparu. 11 éxiste une dis-
location complète de la travée hépatique, nfème dans les régions qui
paraissent le moins atteintes. Les altérations cellulaires sont néanmoins très inégalement réparties.
Dans la zone centro-lobulaire, le parenchyme est profondément modifié. Les cortps cellulaires sont de taille inégale, comme ratatinés.
Les contours sont imprécis, leurs noyaux sont à peine colorables; des fragments protoplasmatiques désagrégés forment des îlots de substance indifférenciée, au centre desquels on reconnaît encore çà et là quelques noyaux pycnotiques, très réduits de volume.
Dans leur ensemble, ces zones de dégénérescence ont pris, sous
VPaction de l’hématéine-éosine, une teinte à peine violacée. Nous
n'avons pas constaté de dégénérescence graisseuse appréciable.
Dans la zone péri-portale, au contraire, les cellules hépatiques sont, d’une façon générale, beaucoup mieux conservées. Elles sont groupées
en placards de 6 à 8 éléments. Leurs noyaux sont nets, bien colorés.
Ça et là, même, il semble y avoir. hypertrophie cellulaire, sans modification du noyau. Les cellules de Kuppfer sont nettement augmentées de volume. Dans cette zone péri-portale, néanmoins, il n’est pas à dire que toutes ces cellules sont saines. On y trouve aussi des îlots de nécrose cellulaire inégalement répartis.
IT. — ICTERES PAR RETENTION
Il est essentiel de reconnaître chez ces opérés un ictère €holostatique, car ce diagnostic équivaut presque à une indication opératoire.
Il est aussi dangereux de ne pas intervenir en cas d’obstacle, que de soumettre au shock opératoire un malade atteint d’hépatite ictérigène. Malheureusement autant cette distinction entre ictère cholostatique et inflammatoire se montre claire et schématique, autant le diagnostic clinique entre ces deux variétés est difficile et souvent incertain.
a) FORMES CLINIQUES
L’ictère par rétention peut se présenter sous divers aspects : 1°) Le plus typique débute progressivement sans douleurs,
DE VUE CPI LR
3er
L’ictère fonce de jour en jour, s’accompagnant d’un prurit important. L'état général s’altère rapidement : le malade anorexique maigrit. On ne note pas de fièvre. Cette forme progressive apyrétique est rare.
2°) Parfois s’observe au complet, le tableau du calcul du cholédoque avec son ictère douloureux, fébrile, intermittent, et une rapide altération de l’état général. à
S'agit-il d’une hépatite ou d’un ictère par rétention ?
3°) Parfois enfin on observe un tableau clinique absolument
identique à celui d’une hépatite commune.
4°) On pourrait même ajouter à ces aspects cliniques les
poussées de subictère durant 2 ou 3 jours qui accompagnent les
crises douloureuses. Certains ont la même valeur sémiologique qu’un ictère foncé, et comme lui, traduisent une lithiase du cholédoque. C’est là que gît la grande difficulté du diagnostic. Est-ce la la simple poussée d’hépatite qui succède à une crise douloureuse, comme on l’observe dans la colique hépatique, ou bien est-ce la manifestation d’un obstruction cholédocienne ? Dans un cas, il suffit d'attendre, de prescrire des calmants et tout rentre dans l’ordre, dans l’autre cas, il faut intervenir. généralement en l’absence de toute image calculeuse.
C’est généralement la répétition de ces poussées ictéroalgiques qui incline vers le diagnostic d’obstruction biliaire. La question est encore compliquée de ce fait qu’il s’est généralement développé une hépatite authentique.
b) DIAGNOSTIC
Etant donnée la diversité clinique des ictères par rétention, sur quels signes faut-il s'appuyer pour assurer leur nature cholostatique.
L’aspect lui-même de l’ictère ne peut guère donner de renseignements. Dans le cas d’ictère grave, rapporté par CAROL, « la coloration des téguments devient jaune verdâtre ».
Par contre, la constatation d’un gros foie, cette hépato-mégalie étant proportionnelle à l’ictère, revêt une grande importance (BRULE, CAROL).
La radiographie de la région sous-hépatique ne montrera qu'exceptionnellement des ombres de calculs, même s’il en existe dans le cholédoque. Ce sont presque toujours des calculs cholestériniques transparents.
Le tubage duodénal ramènera presque toujours de la bile. Au cas où il resterait négatif à plusieurs reprises, on serait en droit de suspecter une importante compression intrinsèque du cholédoque. Il est en effet exceptionnel que la lithiase de la voie biliaire principale constitue un obstacle si serré qu’il s’oppose à l’écoulement de la bile.
Si l’on se trouvait en présence d’un de ces ictères par spasme du sphincter d’Oddi que décrit I. PAVEL, on obtiendrait la gué-
rison certaine et rapide. De même une cholédocite serait, pour
BRULE, susceptible de guérir ainsi. À propos de chacune de ces affections, nous étudierons cette question.
L'épreuve de la galactosurie si elle est normale apporte un argument massif, qui permet presque à lui seul de décider l’intervention si l’on obtient pas d'amélioration par le tubage.
Bien souvent, une hépatite s’y surajoute. Mais si l’on pratique des galactosuries de semaine en semaine, on voit naître les troubles galactosuriques, tandis que dans l'hépatite primitive, ils atteignent d'emblée leur maximum.
c) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUES. — De multiples causes peuvent déterminer chez ces malades un ictère par rétention.
Toutes pratiquement, constituent une indication opératoire formelle.
Il reste néanmoins intéressant du point de vue pratique d'étudier ces diverses étiologies, car certaines résultent d’une technique chirurgicale défectueuse, et peuvent être évitées. Il existe trois variétés d'obstacles cholédociens.
I) Les obstacles dynamiques par spasme du sphincter d’Oddi.
IT) Les ictères par obstacles intra-cholédociens qui comprennent essentiellement :
a) le calcul itératif;
b) le rétrécissement cicatriciel;
c) la cholédocyte.
I) Les ictères par obstacles extra-cholédociens : a) pancréatite; à
b) brides péritonéales, adénopathies.
1°) ICTÈRES PAR SPASME.
Depuis plusieurs années I. PAVEL (de Bucarest) s’efforce d'isoler un type d’ictère cholostatique par spasme du sphincter d’Oddi.
Cette variété d’ictère céderait le plus souvent au tubage duo- |
dénal et permettrait ainsi d'éviter une intervention.
C’est pourquoi nous l’envisageons le premier.
Voici la description la plus récente qu’en donne l’auteur. « Au point de vue clinique, on peut en présence d’un ictère, suspecter le spasme du sphincter d’Oddi, quand cet ictère, tout en durant depuis longtemps n’entraîne pas une atteinte grave
de l’état général, quand il présente des grandes variations de
teintes, quand la bilirubinimétrie ne montre pas une très grande rétention pigmentaïre, quand efin, la décoloration des matières fécales, bien que très intense, n’est pas absolue ».
Ces caractéristiques semblent assez vagues.
I. PAvEL affirme l'existence du spasme sur les caractères suivants :
1°) la reprise ou la cessation de l’écoulement biliaire et simultanément la coloration et la décoloration des matières suivant qu'interviennent ou non les drainages médicaux ».
À ceci on peut objecter que l’on observe les mêmes phénomènes au cours de nombreux calculs du cholédoque, et les partisans de la cholédocite les retrouvent également (CHABROL, BRULE).
2°)« la cessation de l’écoulement biliaire et le retour offensif de la jaunisse intervenant à la suite d’une frayeur malgré la continuation des séances de drainage ».
3°) « la réduction complète de l’ictère au cours d’un complexus morbide par le drainage médical et la reprise de l’ictère après cessation des séances de tubage duodénal. Ainsi malgré
la disparition de la jaunisse ia fièvre peut durer longtemps et __ n'être pas influencée par le drainage. Ceci montre d’ailleurs que la jaunisse n’est qu’un symptôme secondaire de la ma-
C’est l'argument le plus solide de l’auteur. Cependant, il est fréquent au cours de calculs du cholédoque, d'amener une amélioration identique, avec persistance de la . fièvre, à la suite d’un tubage duodénal.
Il n’est pas jusqu'aux ictères par hépatite qui ne soient par- __ fois améliorés par l’épreuve de Meltzer Lyon. 4°) La réussite variable du tubage, par exemple, la sonde arrivant facilement dans la deuxième portion du duodénum dans une première séance, mais ne passant plus dans une séance ultérieure.
__ Ce phénomène revêt une telle fréquence chez les sujets nerveux qu’il est difficile de lui accorder une valeur diagnostique. 5°) Il en est de même de l’état spasmodique du duodénum constaté à la radiologie.
ee 6°) « Des constatations permettant d’écarter avec une __ grande vraisemblance le diagnostic d’ictère hémolytique et ce- lui d’ictère par hépatite ou obstacle mécanique ». ; e Cette définition revient à dire que l’on pose le diagnostic de __ spasme du sphincter d’Oddi, par élimination, qu’il n’en existe aucun symptôme caractéristique.
Un autre argument que l’on ne peut vérifier chez les cholécystectomisés est le suivant : après cholécystectomie, la bile ne passe dans le duodénum, et ne colore les matières que si, en même temps, on fait un drainage médical.
Les constatations chirurgicales de spasme du sphincter d’Oddi (Von HABERER), ne sont pas convainquantes : on trouve un sphincter libre, perméable à l’intervention.
Dans une observation publiée en 1932, comme typique d’ictère prolongé par spasme du sphincter d’Oddi, PAVEL pense qu’il n’y a aucune cause hépatique car, dit-il, la sécrétion biliaire est normale ».
I ne pratique pas de galactosurie provoquée; et la biopsie
Ve
x ide ai nid niet oc ii
hépatique lui montre que des travées épithéliales adjacentes {périportales) sont plus ou moins dissociées. La cellule hépa- | tique est sensiblement bien conservée. Hyperplasie diffuse des
cellules de KUPFFER », es:
Ce compte-rendu histologique est en faveur d’une hépatite.
Certes qu’il existe des cas de spasme du sphincter d’Oddi, 7 notre intention n’est point de le nier, mais il nous paraît abusif de lui faire jouer un rôle aussi important, On a comparé le sphincter d’Oddi au pylore. Il n’existe pas de spasme pylorique absolu durant des mois, ne cédant à aucun antispasmodique; ou alors on est en présence d’une lésion pylorique aggravée de spasme. A
Or l’auteur admet que le spasme du sphincter d’Oddi est une : manifestation refiexe d’une lésion cholédocienne, duodénale où pancréatique. 3
On conçoit que les notions expérimentales d’après lesquelles la cholécystectomie détermine une hypertrophie du sphincier aient exercé une influence sur cette doctrine. Mais néanmoins ce spasme devrait céder aux antispasmodiques comme on l’observe expérimentalement et comme PrIB8RAM la démontré après injection opaque intracholédocienne. Or, Patropine n’a jamais guéri un ictère. Les tubages duodénaux améliorent des ictères de tous ordres. Le traitement chirurgical préconisé par PAVEL, consiste en une dérivation : cholécystectomie ou cholécystoduodénostomie. Mais c’est le traitement chirurgical des ictères par hépatite (CAROLr et BENOIT).
MaLGras qui a bien étudié le transit biliaire par cholangiographie conclut : « nous avouons ne pas avoir découvert les critères sur lesquels s’appuient les auteurs pour affirmer un tel diagnostic. Il importe donc à l’avenir de ne parler de spasme du sphincter d’Oddi qu’en indiquant la durée pendant laquelle on assisté au remplissage de tout l'arbre biliaire sans que le sphincter se laisse forcer ».
.. Mirxzzi a placé la discussion sur un terrain plus positif : il a observé une malade qui présentait des crises douloureuses, mais surtout des poussées d’ictère fréquentes et fugaces. La
cholangiographie opératoire lui montra une image de dilatation de la voie biliaire avec arrêt au niveau du sphincter d’Oddi. Une papillotomie donna un plein succès. La question abordée sous cet angle permet une argumentaiion plus solide : qu’il existe des spasmes sphinctériens, c’est certain, mais on ne peut parler qu’après les avoir vérifiés de visu, or Mirizzi ne parle que d’Oddite, et d’ailleurs il ne signale que ces ictères subaigus qui, résulteraient d’un spasme durant des semaines que l’on a peine à imaginer. D'ailleurs il ne faut pas attribuer à la cholécystectomie, la parenté de ces troubles. L’hypertrophie du sphincter, le rétrécissement du sphincter, le rétrécissement de l’ampoule a été souvent notée lors de l’ablation vésiculaire (DELFORE del VALLE).
Les réserves étant faites, voyons les faits cliniques : JAco- BOVICCI et PAVEL rapportent l’observation suivante :
Chez un malade ia cholécystectomie faite pour des accidents de lithiase biliaire avec angiocholite et ictère, amena une rémission qui dura tant que la fistule externe fut maintenue. Mais les accidents récidivèrent dès que celles-ci fut supprimée. L’ictère, la fièvre, la douleur, reparurent alors et demeurèrent jusqu’au moment où la malade accepta le drainage médical. Avec celui-ci le résultat favorable fut prompt, mais le drainage dut être poursuivi par précaution puis progressivent espacé pendant 40 jours. Après les premières séances, on supprima même lintroduction du sulfate de magnésie. La simple présence du tube dans le duodénum suffisait pour ouvrir l’ampoule et faire couler la bile, La malade vaquait toute la matinée à ses occupations avec le tube noué autour du cou. La guérison vint promptement et se maiïintint définitive. |
Chez une telle malade on ne peut vraiment pas diagnostiquer un ictère par spasme du sphincter d’Oddi. C’est une angiocholite avec hépatite, améliorée par des tubages comme il est de règle. Le tubage est un drainage biliaire qui détermine l'évacuation d’une grande quantité de bile d’un foie infecté, puisque chez nos malades, il ne peut être question de vidange vésiculaire.
Toutes les angiocholites seront ainsi améliorées, mais on ne voit pas le rôle que joue là, le sphincter d’Oddi.
Pour nous résumer, il ne s’agit pas de nier l'existence dus
spasme du sphincter d’Oddi.
Mais il semble difficile d'admettre un spasme pur se prolongeant durant des mois, en déterminant un ietère cholostatique.
Si ce spasme chronique existe, il faut admettre qu’il est 1
traduction d’une lésion pancréatique ou d’une cholédocite, ou 4 même d’une oddite (Mirrzzi), qui sont sténosantes par elles-
mêmes.
Des recherches de PAvEL on peut retenir qu’il faut toujours tenter un drainage médical avant tout autre manœuvre. C’est un procédé inoffensif qui améliore les ictères de toutes na-
tures et les guérit parfois, sans que l’on puisse en tirer des conclusions pathogéniques certaines.
__ Par contre, nous estimons que le spasme du sphincter d’Oddi joue un rôle primordial dans les crises douloureuses des cholé-
cystectomisés : Les cas rapportés par DESMAREST, par Mrrizzi,
concernent soit des opérés dont la fistule biliaire ne se fermait pas, soit des malades qui présentaient des crises douloureuses.
I) LES ICTERES PAR OBSTACLE INTRACHOLEDOCIEN
Les ictères relèvent presque toujours d’une calculose cholédocienne itérative, parfois d’une cholédocite ou d’un rétrécissement cicatriciel de la voie biliaire principale.
A) LA CALCULOSE CHOLÉDOCIENNE ITÉRATIVE,
C’est le diagnostic essentiel auquel on doit songer toujours devant tout ictère par rétention, survenant chez un cholécystectomisé.
Il est difficile d’en apprécier la fréquence. GossET et PETIT Durauzis estiment cette complication exceptionnelle, « nous n’avons jamais observé de lithiase du cholédoque après cholécystectomie pour calculs vésiculaires, faite par nous », écrivent-
Se RTE Es Dr Lu D TEE ns Lt A PRE
ils. ls pensent qu’une exploration soigneuse des voies biliaires au cours de l’intervention doit mettre à l’abri d’une récidive.
Keur admettait que dans 2 à 3 % des cas, l’opérateur ou- bliait un calcul. < GALLART MoxESs sur 112 COPIER relève 5 7 de li- thiase itérative.
On ne peut se faïre une opinion précise car de noMbRÈRE calculs évoluent à bas bruit, certains restent absolument latents, ou tout au moins ne déterminent que des troubles trop faibles pour que les malades consentent à la réintervention.
Nous reverrons à propos des crises douloureuses des cholécystectomisés les aspects cliniques de la lithiase dissimulée du cholédoque décrite par M. Cniray et DEGOs.
. L'origine des calculs est variable. Les uns seraient des cal- culs cholédociens oubliés, en raison d’une exploration “opératoire insuffisante. Les meilleurs chirurgiens ont pu en laisser échapper malgré une exploration manuelle ou instrumentale très soigneuse. Seule la pratique systématique de la cholangiographie opératoire permettra d'éviter de tels oublis.
Il peut s’agir également de calculs intrahépatiques qui ont migré dans la voie biliaire principale. Les auteurs lyonnais se sont principalement attachés à cette étude. Paul SanTy et P. MALLET Guy, décrivent : |
1°) une lithiase diffuse de tout le parenchyme hépatique. Un cas de VACHELLE et STEVENS comportait 520 calculs pesant 1 kg. 378.
se : Le pronostic en est grave.
& 2°) Une lithiase localisée compromettant au maximum un lobe et donnant lieu parfois à des abcès. C’est une forme qui peut bénéficier de l’ablation chirurgicale des calculs.
3°) Le calcul solitaire du parenchyme hépatique n’ayant aucun rapport avec les voies biliaires. Inoffensif il ne comporte aucune sanction thérapeutique. C’est une variété que nous n'avons pas à envisager. Ils se manifestent généralement par un … tableau d’angiocholite et ne sont que des trouvailles d’intervention ou d’autposie : ils ne donnent en effet, aucune image radiologique directe. C’est d’ailleurs une affection des plus
L nnéédho haie total) sûrs daniel de dis
PE, Pi
io af 4
| rares. Lerc sur 25.000 autopsies n’en trouve que 7 cas. La sta- tistique de ViLLaRDp (de Lyon) rapportée par DucLcos ne com- porte que 4 calculs intrahépatiques sur 484 interventions hépa-
tobiliaires.
Enfin on peut se trouver en présence de calculs formés in situ
dans le cholédoque. Leur existence est indéniable puisque l’on
a pu en décrire dans les cas d'absence congénitale de la vési-
cule, sans lithiase hépatique (ALGLAVE, ISHIYAMA). Par ailleurs,
LECÈNE, dans la thèse d'HAUTEFORT, a observé un calcul logé
dans un moignon cystique. Nous mêmes avons vu un cas iden-
tique, dont nous rapportons l’observation (Mme C..). C’est |
dire que la meilleure exploration cholédocienne ne mettra pas
à l’abri de récidives calculeuses. Mais du moins, elle en res-
teindra le nombre.
Enfin certains auteurs, dont DUroUR, estiment que les cal-
culs peuvent se former directement dans le cholédoque.
