CRISES DOULOUREUSES AVEC ICTÈRE. CALCULS DU CHOLÉDOQUE

La malade vient consulter pour des crises douloureuses de la région épigastrique. C’est une ancienne lithiasique ayant subi à 62 ans une cholécystectomie après avoir présenté pendans une année des coliques hépatiques à répétition sans aucun trouble antérieur. A l'intervention on aurait trouvé de nombreux calculs, non seulement dans la vésicule, mais encore dans le cholédoque (D' Dupuy DE FRENELIE).

Disparition complète des crises après l’intervention. Quelques troubles cependant persistent : digestions difficiles, lourdeurs, (elle ne prend ni œufs, ni graisses) nausées assez fréquentes, constipation qu’elle combat par des laxatifs.

A signaler les premiers temps après l'intervention, des vertiges fréquents. Depuis trois mois, des crises douloureuses ont fait leur réapparition.

Vers le 15 décembre 1933 environ, 1° crise : sensation de froid intense, de frissons durant quelques heures, puis sueurs abondantes.

Peu après, douleur épigastrique : légère à droite, à type de torsion, moins violente que les anciennes coliques hépatiques. Pas d’irradiations, calme après plusieurs heures mais sensibilité persistante.

Le lendemain : ictère, prurit (pour la 1 * fois) selles claires et urines foncées.

Depuis, plusieurs crises analogues se sont produites, avec tendance à augmenter de fréquence (3 en 10 jours).

Amaigrissement de 8 kgs en 3 mois. Asthénie.

Antécédents : à 10 ans pleurésie; 40 ans congestion pulmonaire après. l'intervention.

Rhumatisante (une crise de R. A. A. à 23 ans).

Ménopause à 38 ans.

Antécédents familiaux : Mère morte d’une maladie de cœur. Père mort de congestion cérébrale, Mari mort d’une hémorragie méningée. 1 fille morte de méningite à 5 ans. Deux enfants bien portants.

Examen :

Abdomen : peau flasque, mauvaise paroi; ictère léger généralisé, lésions de grattage.

Sonorité surtout dans lépigastre et l’hypochondre gauche.

Palpation facile, peu douloureuse sauf dans la région cholédocienne.

Foie : peu augmenté de volume, peu sensible. Rate : normale. Xanthélasma. Pouls à 76. Urines : albumine (présence).

Réflexes :

Cornéen, pharyngé : normaux.

Compte rendu de l'examen radiologique :

Présence de deux groupes de calculs, vraisemblablement d’origine

biliaire, dont il est impossible de préciser la situation (malade cholé-

cystectomisée). La position de ces images calculeuses n’a pas varié avant et après lavement évacuateur.

Galactose Vol. Conc. ?/, Grs.

11-12 avril 1934 ....… 500 3.03 1.515 340 1.48 0.503 400 0.83 0.332 1.320 5.34 2.466

Une nouvelle intervention était décidée pour enlever les calculs biliaires, lorsque la malade absorba de son propre chef un médicament cholagogue : hollandais qui détermine une diarrhée rouge brique et un soulagement passager. Trois semaines après, meurt d’urémie (?) dans sa famille.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Le diagnostic de calcul du cholédoque reste extrêmement difficile et sérieux puisqu'il indique formellement une intervention.

A) LA RADIOGRAPHIE simple de la région sous-hépatique

montre rarement l’ombre d’un calcul. Dans les lithiases cholé- w dociennes habituelles, il est habituel de ne voir que les pierres

vésiculaires, à l'exclusion du calcul qui obstrue la voie principale. Cependant, il est permis de se demander si l’on ne pourrait pas opacifier les calculs transparents comme nous l’avons fait pour une de nos malades. Après 120 injections intra-veineuses de glucenate de calcium destinées à calmer ses crises

douloureuses, les radiographies ont montré une image lithia-

sique nette alors que, avant le traitement calcique on ne voyait aucune ombre suspecte.

B) La cholangiographie post-opératoire sera très utile lorsque les troubles surviennent quelques jours après l’intervention et qu’il persiste une fistule.

On verra l’image en négatif des calculs transparents oubliés lors de l’intervention.

En résumé, nous n’avons encore aucun signe de certitude permettant de reconnaître une calculose itérative. Ce sera avant tout l'examen clinique : la répétition de poussées ictériques douloureuses et fébriles, résistant à toutes les thérapeutiques médicales.

Si l’on a la chance d’avoir une radiographie positive, le diagnostic s’impose, encore qu’il faille penser à la possibliité d’un faux calcul biliaire : lithiase rénale, pancréatique, ganglion calcifié.

ICTERES PAR RETRECISSEMENT CICATRICIEL

Ces phénomènes ont été étudiés par le Professeur MATHIEU dans son rapport au Congrés de chirurgie en 1923. La sténose post-opératoire succède à une blessure de la voie principale lorsqu'on a voulu faire porter la section du cystique au ras du cholédoque, ou bien le nœud tirant sur la paroi élastique du cholédoque, le coude et secondairement le rétrécit. Il suffit en effet, de se rappeler la disparition normale en canon de fusil des canaux hépatique et cystique lorsqu'ils s’abouchent, pour

Te

comprendre la possibilité d’un tel incident. Il faut y ajouter les bouleversements anatomiques causés par ia péritonite plastique qui sclérose tous les organes du pédicule hépatique.

Le danger d’une blessure de la voie principale amène Ma- THIEU à conclure : « il est préférable de laisser un très court moignon cystique portant la ligature, la crainte d’une néoformation de la vésicule étant bien exagérée ». BONNEAU signale le danger d’une cholécystectomie « trop parfaite », avec résection complète du cystique. Il met en garde le chirurgien contre la trop grande élasticité du cystique qui se laisse étirer puis se rétracte après section. La sténose siège soit au niveau du confluent cystico-hépatique, soit parfois au dessus (T. DE MARTEL). Mais l’attention des opérateurs a été si bien attirée sur ces points que l’on a rarement à déplorer de tels incidents. La plupart des chirurgiens qui en ont observé un cas (Von BERGMANN, T. DE MARTEL, CHIFOLIAV, BONNEAU), l’ont jugé digne d’être publié. Dans sa statistique, portant sur 129 interventions pour lithiase biliaïre, LAUWERS n’a eu qu’une sténose. Jupp en a décrit 3 aspects cliniques.

Dans une première forme, l’ictère apparaît peu après l’opération, il est indolore, progressivement, il fonce et apparaissent des coliques hépatiques. Un autre aspect typique serait celui de la fistule biliaire qui, ne se fermant pas, détermine l’apparirition d’ictère de coliques.

Enfin, après des suites opératoires normales, les signes de dyspepsie s’accroissent pendant des semaines, voire des mois. Enfin, apparaît un ictère par rétention fébrile.

Il faut bien reconnaître que c’est bien un diagnostic clinique presque impossible à poser, sauf si le chirurgien se remémore un incident opératoire qui aurait pu motiver une blessure de la voie principale.

Le traitement chirurgical consistera à rétablir la continuité de la voie biliaire principale par une anastomose avec le duodénum ou bien tout autre segment du tube digestif à la demande des lésions. BEYE qui a eu l’occasion de réintervenir chez 11 malades, a toujours pratiqué des hépaticoduodénostomies avec succès. Nous rapportons à titre d'exemple l’obser-

= vation de Madame ANCGELLE qui après de multiples interventions

a eu un excellent résultat. ‘