PR EC TEN

k he" 4

du Professeur MocquorT, on constata à l’endroit de la fistule une grosseur douloureuse, à ce moment la fièvre était assez élevée; à l’occa: sion d’un éternuement, la tuméfaction s’ouvrit donnant passage à un jet de pus puis, une laminaire fut placée dans l’orifice pendant quelques jours. Au bout de quinze jours environ la fistule s'était refermée. Une cholécystectomie fut pratiquée le 15 juin 1932. Au cours de l'intervention, section accidentelle du cholédoque.

Malade opérée (Prof. MocquoT) de perforation vésiculaire, revient avec une éventration et une fistule vésiculaire qui, depuis quelque temps s'ouvre et se referme par intervalles.

Incision sur l’ancienne cicatrice en circonscrivant l’orifice de la fistule. Nombreuses adhérences autour du fond de la vésicule qu’on

libère progressivement. On sent alors de proche en proche la face

inférieure de la vésicule, on laisse à droite de la vésicule une forte adhérence épiploïque contenant un noyau très dur. On dégage peu à peu la face inférieure de la vésicule jusqu’au col et au cystique qu’on reconnait et qu’on attire. La dissection est rendue difficile par la profondeur de la région et les adhérences. On croit voir le cholédoque.

On pince et coupe le cystique, puis on rabat la vésicule pour dégager sa face supérieure. Pincement et suture de l'artère cystique.

Dissection de la vésicule fort adhérente au foie. Quand on arrive à l’adhérence épiploïque il s’en échappe un gros calcul. Ablation €: la vésicule. En examinant le foyer on aperçoit au-dessus de la pince, un canal ouvert d’où s'échappe de la bile : je reconnais alors que j'ai coupé le cholédoque, en commettant l’erreur classique.

Les deux bouts ne sont guère distants que de 1 cm. : par une série de points séparés au catgut, je puis affronter leur demi-circonférence postérieure. Je place alors un drain en T dans les deux bouts, et je place encore deux points de catgut pour parfaire l’affrontement. Deux lames de caoutchouc et une mèche, suture de la paroi en deux plans.

Examen de la pièce :

Vésicule allongée, à parois épaisses, contenañt encore un calcul.

On voit très bien le court segment de cholédoque réséqué attenant au cystique qui à été coupé un peu au-dessus de son embouchure.

Revue le 15 juillet en très bon état. Il reste un bourgeon charnu à lorifice de la fistule, mais celle-ci est entièrement fermée. Bon appéi: selles normales colorées, pas de douleurs.

Revue le 2 décembre en bon état. Pas de troubles digestifs. De juillet 1932 jusqu'à mars 1933, elle resta toujours fatiguée, elle ne reprit pas son poids initial, mais au contraire, maigrit de 8 à 10 kg. De temps à autre, elle ressentait des douleurs sous le rebord costal droit. En dehors de ces épisodes, pas d’état infectieux, pas d’ictère, une fois cependant, la malade aurait constaté une décoloration complète des

€ DE CAR RSR ASE CS JUS ”: sssi rte! TNT .

h DEEE { ARE xEÿ LE L “ Ce ras Pr k: : k ‘ do “ 2e —— = £ ge

matières. Le 20 mars, elle fut prise assez brutalement d’un malaise accompagné de frissons, de fièvre, devant lequel on pensa à un état grippal. Il persista une quinzaine de jours, et le premier avril apparut peu à peu un ictère qui fonça dans les jours suivants, mais resta toujours modéré, indolore, avec une léggère fièvre à 38°, un assez bon état général avec conservation de l’appétit.

Cet état persista sans changement pendant trois semaines. Le 25 avril elle entre à l’hôpital. On note un ictère franc; assez clair cependant, généralisé, uniforme. Les matières sont décollées, les urines peu abondantes, foncées, avec des pigments et des sels biliaires.

Un prurit marqué, surtout nocturne, s’accompagne de lésions de grattage. Pas de bradycardie (80).

Actuellement la malade ne se plaint d’aucune douleur, la tempé-

rature n’a pas dépassé 37,9, maximum observé après un tubage. Foie de volume normal, indolore.

Rate normale. Rien à noter à l’examen complet, sauf un clangor du

2° bruit au foyer aortique.

Urée 0 gr. 25.

Cholestérine 6,20.

Galactosurie provoquée.

Vol. Conc. Grs.

A NT SA nn 105 19.4 . 2.037 A nn M nn e 80 3.3 0.264 D SE nm a dure. 315 1.07 0.337 aie 1.035 0.77 0.796 1.635 2.09 3.434

La malade sort le 4 juin 1933.

Excellents résultats.

Convoquée le 10 septembre 1935.

Se plaint d’arthralgies, facilement calmées par l’aspirine.

Accuse des élancements douloureux durant quelques secondes au niveau d’une éventration. La marche, la station debout, entrainent une gêne et une pesanteur continuelles, calmées par le port d’un corset. Obésité : poids 68 kgs, taille 1 m. 52. Parois abdominale très épaisse avec cellulite.

Glycémie : 0 gr. 68.

Cholestérine : 1 gr. 60.

Bilirubine : 0 gr. 006.

Ne se plaint d’aucun trouble digestif, bien que son régime soit suivi de façon très approximative. Pas d’ictère, pas de constipation.

ss

A 0e EME ed

AU: a Bas d'u we,

Lire, doive

ICTERE PAR CHOLEDOCITE

« Autrefois la cholédocite fut tout; aujourd’hui elle n’est rien; que doit-elle être demain ? Quelque chose ». CHABROL et Boris KLOTZ, dans cette parodie d’une phrase historique, ont parfaitement fait le point de la question. Jusqu’ici on ne semble

pas devoir accorder une bien grande place à la cholédocite sté-

nosante.

Le mémoire de CHARRIER et THALEIMER écrit en 1929, range parmi les cholédocites tous les ictères qui semblent dus à la lithiase cholédocienne et où le chirurgien, n’a pas trouvé de calculs. Cette façon de voir semble un peu absolue. Lorsque l’on depouille les observations qu’ils rapportent on ne trouve que deux cholédocites certaines. Dans les autres cas, la voie biliaire principale est dilatée. Il semble que ces faits ressortissent à des

hépatites ou à des angiocholites. Des documents ont été appor-

tés grâce à la cholangiographie par BÉRARD et MALLET-GUY : dans certains cas on voit le cholédoque apparaître avec une lumière filiforme, irrégulière. Le canal a perdu ses ondes péristaltiques normales.

Il semble donc qu’il existe des cholédocites chirurgicales. CHARRIER et THALEIMER estiment qu’elles peuvent s’observer après cholécystectomie. Il faut bien les distinguer des rétrécis-

sements cicatriciels car elles guériraient à la suite d’un drai-

nage du cholédoque, sans nécessité d’anastomose.

Cette variété de cholédocite chirurgicale n’est qu’un diagnostic d'intervention et les auteurs reconnaissent que souvent les angiocholites et les pancréatites sont aussi en cause. Mais à cette période l’épreuve de la galactosurie provoquée n’existait pas et l’on a négligé de pratiquer des biopsies.

Il existe une autre variété de cholédocite dite médicale que nous rappelons ici, bien qu’elle se rapproche cliniquement des ictères par hépatites. Récemment CHABROL, BRULÉ se sont fait les champions des ictères par cholédocite.

Voici quels sont les arguments cliniques qu’apportent BRULÉ, Jean Correr et Albert NETTER : en faveur de ce diagnostic.

L’ictère a un aspect clinique rappelant l’ictère par rétention.