Cautérisation des granulations au nitrate d'argent

28. — Du côté gauche la guérison se maintient parfaite depuis m is, sans fistule ni otorrhée, l'enfant ne portant aucun pansement. Ouïe très dure, .les deux côtés, comme avant l'opération.

En février 1895, le résultat se maintient. L'enfant a été opérée «lu côté droit Voy. obs. LXI).

Après avoir ouvert l'apophyse, on se comportera dans la profondeur selon les lésions constatées chemin faisant, en enlevant à la curette toutes les parties Friables et cariées de la mastoïde, et de la sorte on sera parfois conduit à dénuder sur une étendue variable soi! le sinus, soit la dure-mère, soit les deux. De même, et plus souvent, on constatera, en poursuivant de proche en proche les fongosités el le pus. qu'il faut faire sauter le canal de l'autre et entrer dans Ja caisse.

Mais si dans bien de> cas on ne peut pas avoir décidé avec précision, avant de prendre le bistouri. jusqu'où il va être nécessaire de pousser l'intervention, il ne serait pas de bonne clinique de déclarer que relie conduite réalise notre idéal. Notre Idéal, c'esi d'établir, après diagnostic complet, un plan opératoire bien défini et c'est pour cela qu'il est indispensable d'avoir pratiqué à l'avance un examen méthodique de la caisse.

Dans les pages précédentes, en parlant des suppurations aiguës, nous avons en somme considéré la

caisse comme à peu près négligeable. Pour les otorrhées chroniques il n'en est plus toujours de même. Sans cloute, notre manière de voir ne change pas lorsqu'il s'agit d'une inflammation chronique bornée à la muqueuse, mais elle doit être modifiée du tout au tout lorsque sous la muqueuse les osselets ou les parois de la caisse sont enflammés, atteints d'ostéite, de carie. Le diagnostic, il est vrai, n'est pas toujours facile à établir entre ces formes muqueuse et osseuse de l'otite moyenne chronique et suppurée. Nous possédons cependant quelques données qu'il importe de mettre en lumière.

Lorsqu'il existe des lésions osseuses — des parois de la caisse aussibien que des osselets — c'est souvent en haut qu'elles siègent, et celles-là seules nous intéressent, les caries du manche du marteau et de la longue branche de l'enclume ne donnant pas lieu à des mastoïdites : 1° sur les osselets, au niveau de la tête du marteau et surtout du corps de l'enclume, comme s'il y avait une sorte d'arthrite suppurée de l'articulation située entre ces deux os ; 2" sur la caisse, au niveau des parois de la coupole appelée logette des osselets ou « attique » et principalement sur la paroi externe de celle coupole ou attique,' [pars ossea de la face externe de Walb, mur delà logette de Gellé).

A quoi donc reconnaître qu'une suppuration vient de l 'attique ou le traverse ? C'est un point de diagnos-

Itlim \ii l.i BET-BARBON 8

ll'i DIAGNOSTIC DKS BUPPURATIONS I>K L'ATTIQUE

tic que nous allons seulement esquisser, de façon à en connaître juste le nécessaire à l'exposé de noire sujet (1).

Une première variété est celle où la perforation par laquelle le pus s'échappe de la caisse dans le conduit siège sur la membrane de Shrapnell (2), quelquefois même au-dessus, dans le mur de la logette, comme l'a For! bien montré S. Duplay. On peul alors être certain que la suppuration vient de l'attique. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et bien des suppurations de la logette s'évacuent par une perforation banale du tympan. Pour établir le diagnostic, il faut alors, après avoir bien débarrassé le conduit, la membrane et la caisse des produits (pus concret, polypes) qui peuvent les encombrer, étancher complètement le pus avec des tampons de coton bien sec et voir si le pus, qui bientôt apparaît de nouveau pendant que l'on continue à regarder dans le spéculum, vient d'en haut, descend goutte à goutte le long de la paroi interne de la caisse.

Si le pus vient décidément de l'attique, et si en môme temps il y a une mastoïdite, on peut être à peu près certain qu'on aura à poursuivre la brèche os-

(1) Pour plus de détails sur les suppurations de l'attique, voyez E. Weismann , Traitement des suppurations de Val tique , Thèse de Pari-, 1892-1893, n° 204.

(2) Voy. H. Raoult, Des perforations de la membrane de Shrapnell, Th. dedoct., Paris, 1802-i89:t, n° 166.