EXAMEN DE LA CAISSE

caisse, des renseignements importants sont fournis à l'avance par l'otoscopie attentive, par l'examen de l'audition. On aura bien constaté si l'audition est ou non conservée, et dans quelles limites elle l'est ; on aura recherché avec grand soin, si la membrane est perforée, les signes qui permettent de reconnaître une suppuration de l'attique. Quelquefois même on aura trouvé la membrane cicatrisée ou presque cicatrisée.

Ainsi chez le malade de notre observation LIV, quoiqu'il y eût une mastoïdite chronique avec abcès subaigu, l'otorrhée avait cessé depuis longtemps, la membrane était intacte, l'audition était normale. Aussi, en opérant, avons-nous seulement évidé l'apophyse et le canal de l'antre sans pénétrer dans la caisse. L'événement, d'ailleurs, nous a vite donné tort, car bientôt est survenue une récidive pour laquelle nous avons dû faire opération complète.

Une constatation anatomique. il est vrai, nous aurait fait pousser jusqu'au bout dès la première fois si l'examen clinique ne nous avait permis de croire, avec une quasi-certitude, à l'intégrité de la caisse. Le canal de l'antre, en effet, était très large, plein de fongosités, entouré d'un os friable (comme toute l'apophyse du reste), où la curette entrait comme dans du beurre. Or la règle, en pareille occurrence, est d'ouvrir largement le canal de l'antre.

Bkoca et Lubkt-Barboii M

210 FISTULES MASTOÏDIENNES

Observation L1V. — Abcès mastoïdien avec otite chronique. — Guérison. — Récidive. — Trépanation de V apophyse et de la caisse.

Del... Auguste 7 ans, est outré le 25 octobre 1893 à l'hôpital Trousseaa.il n'a jamais eu ni rougeole, ni scarlatine, rnajsàTâge de 15 mois son oreille gauche a coulé el il est survenu un gonflement rétro-auriculaire qui a été incisé : cette incision, dont on voit la cicatrice, était fermée au bout de 15 jours. La mère dit qu'il n'en est sorti que du sang, mais que Potorrhéè était abondante. Depuis cette époque, t.. us les ans au mois de septembre, l'oreille aurait coulé pendant 2 ou 3 jours.

Depuis deux mois sont survenues des douleurs très vives dans les oreilles, qui durent pendant des journées entièresavec quelques courtes rémissions. Elles arrachent des cris au malade.

Actuellement, à un bon travers de doigt du pli rétro-auriculaire, au niveau de la partie inférieure et postérieure de la mastoïde gauche, il existe une cicatrice blanche et souple, sous laquelle est une tuméfaction grosse comme une demi-noix. En ce point, il y a une douleur exquise à la pression, en sorte que je n'ai pu rechercher la fluctuation.

L'enfant est en attitude légère de torticolis sterno-mastoïdien gauche. Il n'y a ni rougeur, ni œdème, ni empâtement des plans superficiels. Le pavillon de l'oreille n'est pas repoussé en avant, le pli rétro-auriculaire n'est pas effacé. Aucune otorrhée actuelle. Malgré le siège très inférieur et très postérieur de l'abcès, je ne diagnostiquai pas un adéno-phlegmon, parce que la sensibilité locale était trop vive pour une adénite en somme modérémenl aiguë, étant donnée l'absence de toutes modifications de la peau et du plan sous-cutané. Membrane normale. Audition parfaite.

±- 0Ctobre. — L'enfant étant endormi, ,j<i constatai que la

tuméfaction était fluctuante. Je fis une incision verticale, longue de \ centimètres ; sur son point culminant et sous les insertions supérieures du sterno-mastoïdien, que je dus traverser, je trouvais un abcès rempli d'un pus épais. Dans l'extrémité antérieure de la poche, l'ongle sentit une petite surface dénudée, et là le stylet s'engagea plus en avant dans un petit décollement de 1/2 centimètre environ, où il frottait sur l'os. Je débridai en croix, je ruginai la mastoïde. et le point dénudé apparut alors large comme une lentille, légèrement enfoncé, noirâtre, dépressible par le stylet. Ce point, situé, à 1 cm. 1/2 en arrière de la moitié inférieure du conduit, fut évidé à la curette, et sous lui, j'entrai dans les cellules mastoïdiennes, pleines de pus et de fongosités : au-dessus de lui, dans Fécaille, un pertuis conduisait dans une cavité d'ostéite fongueuse grosse comme un pois, située au-dessus du conduit. Après évidement de cette cavité, l'entrée de l'aditus fut élargie au burin et fut curettée, mais la paroi postérieure du conduit fut conservé»' < t la caisse, qui paraissait saine, ne fut pas curettée. Après tamponnement à la gaze iodoformée allant jusqu'au fond de l'antre, la plaie fut rétrécie par deux points de suture à chaque angle.

La température atteignit \\~ 7 le soir, tout le reste du temps, elle ne dépassa pas 37°5. Le premier pansement fut fait au •ie jour et renouvelé tous les 4 jour-.

10 décembre. — L'enfant quitta le service entièrement guéri.

8 janvier 1 H*.* 4 . — L'enfant entre de nouveau à l'hôpital, après ouverture spontanée, l'avant-veille, d'un abcès mastoïdien de la grosseur d'un œuf de poule, par lequel il s'est écoulé

beaucoup de pus. Cet abcès avait commencé il \ a environ 15 jours. Pansement humide. Le lendemain,, le pus avail entièrement disparu. Il existait à la partie inférieure < I :\ inférieur environ du pli rétro-auriculaire une fistule à large orifice cutané, ovalaire, d'un centimètre de grand diamètre : la fistule,

• >l-> MASTOIDITES CHRONIQUES

profonde environ «le 2 centimètres! conduit sur L'os qui paraît

sain

1«). Opération. — Incision sur la mastoïde en contour- „,„( la fistule .... peu en arrière du conduit. On arrive dans une cavité remplie d'un tissu lardacé et fongueux. Cavité osseuse dont La paroi est partout résistante. On ne trouve pas le sinus à nu. Le canal de l'antre est très large et contient des fongosités; autour de lui l'os est solide. Décollement du conduit cutané; il vient du pus situé entre lui et le conduit osseux. Entrée dans la caisse avec le protecteur. Guretta^e el sortie de l'enclume qui paraît saine : le marteau n'a pas été vu.

La cicatrisation a été fort lente. Le 4 septembre 1894, l'enfant a quitté l'hôpital en apparence guéri, mais le 29 octobre il a été ramené pane qu'il souffrait depuis quelques jours. Au fond du conduit rétréci il y avait quelques gouttes de pus. Il convient d'ajouter que l'enfant était dans un état de saleté pare. En janvier 1895, il persiste encore un peu d'otorrhée, traitée parle tamponnement du conduit et les instillations de glycérine phéniquée.

On peut conclure que, dans les fistules mastoïdiennes — ou, d'une manière plus générale, dans les mastoïdites chroniques suppurées, — on devra, dans la grande majorité des cas, pénétrer dans la caisse largement ouverte, et l'on ne dérogera à cette loi que si au cours de l'opération on constate avec netteté quel'aditus est sain (1).

(1) Ce procédé, où Ton marche pas à pas, en suivant à rebours le chemin suivi par le pus. nous semble très supérieur à celui qu'a imaginé M. Chaput (Revue intern. deRkinol., 1893, p. 49) ou l'on fait une résection large, rectangulaire, de tout le rocher. Sur

COMPLICATIONS INTR A-CRANIENNES ^io

Pour terminer ce chapitre, il nous reste à signaler le cas, très particulier et très exceptionnel, où la fistule, portant sur les cellules limitrophes, s'ouvre dans le conduit. 11 faut alors, exactement comme dans le cas précédent, faire l'opération typique et complète, parla voierétro-auriculaire (obs. XXXII, CXIX .

§ 3. — Complications iiitra-crâiiiemies.

Dans les pages qui précèdent, nous nous en sommes volontairement tenus à une simple mention pour tout ce qui est relatif aux complications intra-crâniennes des otites. Déjà pourtant, en étudiant les indications thérapeutiques en cas de fistule, nous avons dû nous y appesantir un peu, car dans ces conditions elles sont assez fréquentes pour que le clinicien ait à en tenir compte. Or, nous avons conclu qu'elles n'étaient pas une contre-indication opératoire, bien au contraire, qu'elles étaient une indication à intervenir d'urgence. C'est dire que le chirurgien doit savoir comment se comporter en semblable occurrence. Nous allons donc résumer en quelques propositions aphoristiques la conduite que nous conseillons. Le

trois cas, If. Chaput a causé trois fois une paralysie faciale : or dans nos 68 ca- chroniques nous n'avons produit que .ï l'ois cette paralysie, qui même deux fois a été temporaire (obs. LXII, GXU . Il est à noter que dans deux de ces cas (obs. X.W1 el CXXI] il s'agissait de lésions très avancées, avec os carié qui fut attaqué presque exclusivement à la curette-

•Jl'i MASTOIDJTES CHIIONIQU.E8

développement du sujet exigerait un mémoire spécial (1).

La ménirufite confirmée, suppurée, restant jusqu'à nouvel ordre au-dessus des ressources de l'art, il ne pourrait être question de modifier pour elle le procédé opératoire.

La thrombose des sinus (2), longtemps considérée comme fatalement mortelle, a été depuis quelques années traitée chirurgicalement avec succès. Le procédé opératoire consiste à lier la jugulaire interne au cou, au-dessous du caillot, à l'ouvrir sur le caillot, puis à trépaner la mastoïde, à dénuder et à ouvrir le sinus, à évacuer le caillot infectieux et à désinfecter le segment veineux intermédiaire aux deux plaies. Il va sans dire, d'autre part, que l'on nettoie l'apophyse et la caisse d'une façon complète. Donc, la technique opératoire est identique à celle que nous avons indiquée pour les fistules non compliquées; on pousse seulement l'intervention plus loin, en allant de propos délibéré sur le sinus. Quant à la ligature de la jugulaire au cou, son manuel opératoire n'a pas à nous occuper ici.

Heste la question des abcès cérébraux. Ces abcès, dont le diagnostic est souvent obscur, en sorte que

(i) A. Bhoca, Bull, de ld Soc. anat., 18U4, p. 561.

(2) Les chirurgiens qui ont le plus étudié cette question sont: A. Lane, Ballance et Shattock, Salzer. — Pour les détails voyez A. Bboca el 0. Maubrac, loc. cit.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES 215

facilement on laisse fuir l'indication opératoire — et nous nous accusons avec certitude de cette faute de notre observation LYI et probablement, malgré le manque d'autopsie dans nos observalions LVetLXVI — occupent presque toujours le lobe temporal chez l'enfant ; chez l'adulte il en est de même dans la majorité des cas, mais assez souvent le cervelet est atteint. La plupart des chirurgiens conseillent de les ouvrir par une trépanation delà boîte du crâne au-dessus et plus ou moins en avant de l'apophyse s'ils sont cérébraux, au-dessous et en arrière s'ils sont cérébelleux. Avec Wheeler, Picqué et Février, A. Broca et 0. Maubrac, nous affirmons que, sauf indication spéciale fournie par des signes de localisation insolites, il faut ouvrir l'apophyse et la caisse, faire sauter le plafond de l'aditus et par là, après avoir créé une brèche assez large, explorer la face inférieure du lobe sphénoïdal. Les arguments à faire valoir sont les suivants :

1° Le diagnostic entre les trois ordres de complications cérébrales reste souvent indécis : ainsi dans notre observation XLV où une méningite sans trace d'abcès a causé une hémiplégie brusque. L'opération doit donc être exploratrice, et la voie mastoïdienne convient seule pour bien vérifier l'étal du sinus.

2° Quoiqu'on en ait dit, les abcès cérébraux ne se produisent que rarement « à distance » ; presque toujours ils sont en contact direct, quelquefois en

216 MASTOIDITES CHRONIQUES

communication Rstuleuse, avec un point enflammé cl dénudé de la voûte de la caisse ou de l'aditus. C'est là le chemin le plus court pour les trouver, et en outre c'est le point le plus déclive pour les drainer.

3° Souvent entre l'ostéite et l'abcès cérébral oucérébelleux l'intermédiaire est une poche purulente qui décolle la dure-mère (abcès sous-dural) et qui ne peut être ouverte que par la voie mastoïdienne ;

4° Cet abcès sous-dural peut à lui seul causer des symptômes identiques à ceux de l'abcès cérébral, dont le diagnostic avec l'abcès cérébelleux, d'autre part, est d'ordinaire à peu près impossible. Orla voie mastoïdienne seule nous permet les explorations nécessaires pour nous porter sans danger, par une seule opération, à la recherche des foyers morbides possibles, en nous laissant guider de proche en proche par des désordres osseux constatés.

5° A supposer, enfin, que la trépanation temporale isolée soit aussi bonne — ce que nous ne pensons pas — que le drainage mastoïdien pour l'abcès cérébral envisagé en soi, elle n'en devrait pas moins être repoussée puisque la règle formelle doit être de toujours commencer par assurer la désinfection parfaite de l'apophyse et delà caisse. Nous avons dit, en effet, que souvent cela suffit à enrayer des accidents encéphaliques à allures cependant graves.

11 faut donc poser en principe que toujours la voie mastoïdienne est ouverte lorsqu'on va — immédiate-

COMPLICATIONS INTR&-CRANIENNBS 217

ment ou secondairement — explorer le cerveau : comme elle est pour le drainage meilleure que les autres procédés proposés, il est mauvais de ne pas la faire servir à deux fins.

De ces quelques propositions sommaires résultent les conclusions suivantes :

1° L'opération mastoïdienne est la même, qu'il y ait ou non des accidents encéphaliques.

2° Sauf symptômes spéciaux ayant permis le diagnostic clinique d'un abcès cérébral ou d'une thrombose, ou sauf constatations locales faites dans l'os à mesure qu'on opère, la règle doit être de s'en tenir d'abord à l'opération complète de la fistule. Si au bout de 24 à 48 heures les accidents n'ont pas cédé, on fera sauter le plafond de faditus et l'on explorera la dure-mère et le cerveau (recherche des battements, ponction exploratrice).

Notre dernière conclusion est en contradiction avec la conduite qui a été récemment préconisée par MM. Picquéet Février (1) : hantés par la crainte de méconnaître un abcès sous-dural ou intra-cérébral, ces auteurs recommandent d'ouvrir la mastoïde « et de combiner cette ouverture avec celle du crâne par le procédé de Wheeler » « dans les cas fréquents où une otite moyenne suppurée s'accompagnera de phénomènes douloureux et fébriles , avec ou sans

(1) Pigqdé et Février, Afin, des mal. de Vor. ei du far., 1892,

\» L S IIA8T0ID1 VES CHRONIÇ

mastoïdite » . Or toutes les mastoïdites aiguës en sont là, et bon nombre de chroniques égalera en I .

Pour les aiguës, notre pratique nous permet d'affirmer qu'il ne faut pas explorer ainsi de parti pris le cerveau : tous nos opérés de mastoïdite simple ont guéri . et nous n'avons vu succomber que quatre malades atteints d'ostéites diffuses du rocher, sans qu'à l'autopsie nous ayons trouvé une lésion des centres nerveux. Quant aux masloïdiles chroniques, trois fois seulement sur 68 cas nous avons méconnu primitivement un abcès cérébral dont l'incision n'a pas été faite ensuite, ce qui est une faute, en sorte que les malades ont succombé. Une de ces observations sera résumée plus loin ^obs. LVI). Nous donnons in extenso les deux autres : on y verra que la faute en revient une fois à chacun de nous, mais que pour le troisième malade la temporisation fâcheuse ne nous est pas imputable.

Nous devons ajouter que dans une communication toute récente à la Société de chirurgie, M. Picqué a bien voulu faire à l'un de nous (1) une « légère concession » et adopter la conclusion que nous venons de défendre : et nous avons été heureux de constater que MM. P. Berger, G. Marchant, Lucas-Cham pionnière se sont empressés de l'en féliciter.

I i a. Brocâ, Bull, de in Soc, Anat.t 1894, p. ''71 el Congr. franc, •lit-., 1 894 Voyez \im. des mal. de /'"/■. el du larynx,

t. XXI. p. H et 14),

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES :^1U

Observation LY. — Otite chronique avec mastoïdite. — Trépanation de V apophyse. — Mort par abcès cérébral.

Pau..., M. 48 ans a été atteint au mois d'août 1894 d'un écoulement purulent abondant de l'oreille droite, arrêté presque instantanément par une insufflation d'acide borique pulvérisé. Depuis ce temps, l'audition est devenue mauvaise, F... ressent de légers bourdonnements et de vives douleurs au niveau de l'union (\u pariétal et du frontal droits, douleurs -'exacerbant la nuit, l'empêchant de dormir.

Il vient me voir vers le 20 novembre. Pas de fièvre. La membrane droite est rougeâtre, paraît épaisse et comme infiltrée : on voit sur la membrane de Sbrapnell une petite éminence cupuliforme du volume d*un grain de mil avec un petit trou au milieu. La douche d'air améliore légèrement l'audition mais ne donne pas les signes d'un épanchement dans la caisse : il n'y a d'ailleurs pas de pus dans le conduit. Incision de la membrane de Shrapnell. La douche d'air consécutive ne produit pas de bruit de perforation : il ne sort rien par l'orifice.

Vers le -l décembre^ les douleurs persistent, peut-être un peu moins Coites, mais, à la suite d'une promenade en voiture pendant laquelle F... perçoit très nettement une impression de froid dans l'oreille droite, les douleurs se réveillent, l'insomnie reparaît. F... revient me voir deux jours aprèsavec un gonflement douloureux à la pointe de l'apophyse, la base n'en est pas douloureuse. La membrane est plus rouge. Paracentèse, douche d'air: pas de pus ; mais, le lendemain, il v a sur la perforation une petite masse blanchâtre qui paraît être du pus concret. Les phénomènes ont augmenté, le gonflement s'étend le long de la -.une du sterno-mastoïdien, avec léger œdème, l'examen otoscospique révèle la chute de la paroi postérosupérieure du conduit.

220 MA8TOIDITE8 CHRONIQUES

Le II décembre, — Incision. Pas d'abcès. Décorticage. A la pointe de l'apophyse et un peu en avant on trouve un point dénudé qui conduil dans les cellules. Trépanation au niveau des cellules, descendant sers la pointe qui est enlevée: on remonte de bas en haut jusqu'à l'antre qu'on ouvre largement et qu'on trouve rempli de bourgeons charnus. Gurettage, tamponnement serré.

Pansement six jours après. Pas de fièvre; plaie aseptique.

Pendant les huit jours qui suivent pas de fièvre ; la douleur est un peu diminuée mais ne cesse jamais complètement : le malade ne reprend pas ses forces, ne se remonte pas comme on a coutume de le voir après une trépanation utile : la plaie est d'ailleurs en très bon état et, par l'autre, communique largement avec la caisse. Nous pensons à une complication profonde, mais aucun signe particulier ne donne d'indication suffisante pour intervenir.

Le 30. — Le malade a un léger vertige pendant le pansement, la température s'élève à 38° ; légère exacerbation des douleurs. Pouls normal : pas de point douloureux sur la surface du crâne à la percussion ; plaie en très bon état.

Quatre jours après, vomissements, vertiges violents ; la température s'élève à 40°, mais le pouls reste lent (80). Nous concluons dès ce moment à un abcès encéphalique et nous demandons l'avis de deux de nos confrères : ceux-ci confirment notre opinion ; nous sommes d'avis de trépaner séance tenante, mais le cas ne leur paraît pas si alarmant qu'ils ne puissent renvoyer l'opération au surlendemain. Le soir même le malade tombe dans le coma et meurt le lendemain.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES 221

Observation LVI. — Mastoïdite chronique avec abcès cérébral ancien. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Mort. (A. Broca, Bull, de la Soc. anat., p. 5(31).

Ghev..., René, 13 ans 1/2. Il y a 3 ans. otorrhée, abcès mastoïdien spontanément ouvert, puis refermé en quelques jours ; il y a 2 ans 1/2, puis il y a 2 ans, poussées semblables ; puis deux ans de calme, mais otorrhée persistante. Il y a 15 jours, nouvel abcès mastoïdien. Le 14 janvier 1894, trépanation de l'apophyse et de la caisse. Mort le 31 janvier. A Y autopsie, abcès ancien du lobe temporal.