OUVERTURE DE L’ANTRE

coquille d’œuf, quelquefois au contraire elle est épaisse de un centimètre et même plus.

Dans les scléroses de l’apophyse, où cet os est presque entièrement éburné, l'antre est réduit à sou minimum et ne se trouve pas dans la zone que nous avons indiquée, mais un peu plus haut. Chezl’adulte on peut, d’après Schwarlze, prolonger ces recherches, en profondeur, jusqu’à deux centimètres et demi; chez l’enfant, on le conçoit, il n’en saurait être de même : d’ailleurs, chez lui, si le système cellulaire de la pointe est peu développé, l’antre mastoïdien à proprement parler est facile à trouver.

Dans le cas de sclérose, on pourra dépasser la limite supérieure, et chercher Yaditus ad antrum que l’on trouvera, à défaut de l’antre, très peu au-dessous de la linea temporales.

Lorsque sous la corticale on ne rencontre pas immédiatement l’antre ou les cellules, mais un tissu rouge, assez friable, le mieux est, croyons-nous, de Dévider millimètre par millimètre avec une curette spéciale, étroite et solide, creuse et bien tranchante. De la sorte, on ne tarde pas à entrer dans la cavité cherchée et si on travaille surtout en haut et en avant, en se portant vers la paroi postéro-supérieure du conduit et le siège présumé de l’aditus, on n’entrera pas dans le sinus. D’ailleurs, si on agit lentement et avec prudence, tout ce qu’on risque, c’est de mettre à nu dans une étendue variable la face externe du

TRÉPANATION DIS L’ APOPHYSE

sinus ou de la dure-mère, ce que nous avons fait plusieurs fois sans aucune espèce d’inconvénient, dans des cas aigus ou chroniques où la paroi osseuse correspondante était ramollie par l’ostéite.

Tel est le manuel opératoire typique, celui qui convient lorsqu’il n’y a pas d’abcès rétro-auriculaire, pas de point osseux dénudé.

Lorsqu'il y a un abcès , il faut d’abord l’ouvrir par l’incision rétro-auriculaire typique, puis de l’ongle et du stylet chercher le point dénudé et cela fait, après avoir bien repéré ce point par rapport au cou - (luit — c’est important, car souvent après rugination de l’os on ne verra plus guère de différence — on décolle le périoste à la rugine exactement comme dans le cas précédent et quelle que soit la lésion directement constatée sur la face externe de l'apophyse, on doit toujours avoir pour but de réaliser /’ opération typique.

Le point osseux malade se reconnaîtra souvent à sa couleur noirâtre, à sa dépressibilité, à sa friabilité, à unegouttede pus qu’on en voit sourdre : il est alors d’une importance capitale de bien déterminer, par ses rapports avec la spina supra méat uni et le bord postérieur^! u conduit, s’il est situé au lieu d élection de la trépanation. C’est la règle, par exemple, chez l’enfant en bas âge où, situé en arrière et audessus du conduit, il répond presque toujours directement à l'antre. Alors il est permis d’entrer dans

CURETTAGE DE8 CELLULES

l’apophyse à la curette, avec ménagement, etd’évider l’os en tenant toujours le tranchant dirigé en avant et en haut. Mais si la dénudation, ou même la perforation spontanée, est située en un lieu suspect, très en arrière surtout, il faut trépaner au lieu d’élection, sans tenir compte de sa présence, et se porter de l’antre vers elle, une fois l’antre ouvert.

La cavité mastoïdienne étant ouverte, on y trouve du pus, des bourgeons charnus, des séquestres. Ces séquestres, quelquefois lamelleux, quelquefois cubiques et volumineux, sont plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte. Leur délimitation est favorisée chez l’enfant par la fissure mastoïdo-squameuse. Ils sont le plus souvent formés par les parois cellulaires mortifiées.

Pus, fongosités, séquestres, sont évacués à la curette, maniée très prudemment quand on la sait dirigée vers le sinus, le cerveau, le facial, à la position desquels on doit constamment songer. Souvent, au devant de la cavité il restera des lames de corticale qu’on fera sauter à la gouge, après avoir introduit sous elles un protecteur coudé, pour éviter toute échappée.

11 est très important de bien ouvrir toutes les cellules de l’apophyse malade, de ne laisser aucune cavité osseuse infectée au devant de laquelle puisse se cicatriser la peau, après quoi les accidents continuent comme si on n’avait rien fait. Cet évidement complet

des cellules de la pointe, après ouverture de l’autre, est en général très facile à réaliser dans les cas aigus, où l’apophyse n’est presque jamais sclérosée. Elle lest quelquefois, cependant, et l’un de nous s’est trouvé aux prises avec celle difficullé: chez une femme atteinte de mastoïdite grippale avec ahcès rétro-auriculaire, il a trépané l'antre et après curettage s’est trouvé en face d’une cavité partout dure, à parois résistantes; l’aditus exploré parut sain, et vers la pointe le stylet ne trouva aucun pertuis où s'engager. Contrairement à notre coutume, il s’en tint donc à la trépanation de l’antre: et trois mois plus tard il dut ouvrir les cellules de la pointe, qu’il trouva pleines de pus, sans abcès des parties molles extérieures à l'os.

Observation XXIX. — Abcès mastoïdien aigu avec douleurs à la mastication. — Trépanation spontanée de l'antre. — Abcès secondaire des cellules de la pointe.

H. llosina, 47 ans, a été en Angleterre dans le courant de novembre 1803. C'était un jour de grande tempête, et (die a pris froid en s'embarquant si Calais. Elle est restée alitée 12 jours avec la grippe. Au quatrième jour environ (2fi novembre) coryza avec maux de tête ; le lendemain, le coryza a disparu, mais la malade soutire de l’oreille. Depuis, les douleurs d’oreille n’ont pas cessé, mais l’oreille n'a jamais coulé.

A partir du 7 décembre la malade est traitée par le cathétérisme et l’insufflation de Politzer, en même temps qu’on lui fait mettre de la glycérine phéniquée dans l’oreille.

TRÉPANATION DK I,’ APOPHYSE

27 décembre. — La malade accuse «les douleurs plus fortes, qui n’ont pas tardé à devenir atroces; elle ne dort pas de la nuit et depuis lors existe un gonflement rétro-auriculaire. La mastication est difficile et la malade souffre pour ouvrir la bouche. Elle n’a pas de torticolis. Le muscle sterno-mastoïdien est libre. Fièvre légère (de 38 à 38° o).

6 janvier. — Application d’une mouche morphinéc derrière l’oreille.

8. — La malade est amenée au docteur Broca par le docteur Lereboullet. 11 existe un abcès fluctuant derrière la moitié supérieure du pavillon de l’oreille. Le sillon est effacé, il y a de la rougeur et une vive douleur à la pression.

9. — Fluctuation en demi-cercle au-dessus et en arrière du conduit. Incision. Trépanation spontanée, juste derrière le conduit, mordant sur la paroi du conduit mais n’entrant pas dans la caisse. Cavité pouvant contenir un haricot. Autour, l’os est éburné et le stylet ne trouve aucun pertuis conduisant dans la pointe. Drain, suture. Pansement iodoformé.

IG. — Pas une goutte de pus, seulement de la « lymphe plastique ». Ablation des fils et du drain.