ROLE DE L’OCCLUSION DU CANAL DE L’ANTRE

parla position de la courte branche de l’enclume au devant de lui. Alors les produits de l'inflammation ne peuvent plus être expulsés, le loup sera enfermé dans la bergerie, et l’on verra éclater les symptômes caractéristiques de la mastoïdite : l’agent infectieux, retenu dans une cavité osseuse el close, va provoquer les accidents que nous sommes accoutumés;! observer, le gonflement inflammatoire, la douleur; et il va tendre à se faire jour au dehors par des voies que nous allons examiner.

C’est alors que quelquefois, tandis que la complication mastoïdienne évolue, la caisse livrée à ellemême se guérit, ou à pim près, la perforation du tympan se répare en partie, parfois même complètement: nous pouvons à cet égard renvoyer à notre observation LIV. C’est celle d’un garçon de 7 ans <pii est entré en octobre 1 893 à l'hôpital Trousseau et qui à l’Age de 15 mois avait eu, sans cause connue, une otorrhéo avec gonflement rétro-auriculaire traité par l’incision simple; en 15 jours, l’incision était cicatrisée. L’enfant, qui depuis avait eu tous les ans de l’otorrhée pendant quelques jours, nous a été présenté à l’hôpital parce qu’il avait un abcès mastoïdien tandis (pie la membrane et l’audition étaient d’une intégrité parfaite.

Le pus une fois ainsi contenu en espace clos, (pie va-t-il devenir ?Cela dépend jusqu'à un certain point de la constitution anatomique, assez variable, de La-

LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

pophyse. Déjà le siège de la collection clans la mastoïde sera en rapport avec le mode de répartition des cellules : à la base de l’apophyse, lorsque l’antre sera seul développé ou à peu près, comme c’est le cas chez l’enfant en bas âge ; dans le corps même de l’ar pophyse, lorsque nous serons en présence du type « pneumatique » de Zuckerkandl. Mais ce qui est le plus important, c’est la direction dans laquelle le pus tend à fuser, c’est le processus en vertu duquel il se propage plus ou moins loin.

C’est presque toujours vers la face externe de l’apophyse que le pus cherche à se faire jour, donnant ainsi naissance à l'abcès mastoïdien classique, rétro-auriculaire. Quelquefois, mais bien plus rarement, c’est vers la face interne qu’il se porte, pour fuser de là dans le cou, le long des insertions du digastrique ou du sterno-mastoïdien ; nous aurons à insister, dans l’étude clinique, sur cette forme spéciale de mastoïdite.

Mais si, de ces côtés, pour une raison ou pour une autre, la migration est entravée, nous sommes en présence de deux alternatives également dangereuses. Sans doute, les cellules limitrophes du conduit offrent bien encore une planche de salut. Après avoir produit, parleur gonflement, ce que l’on appelle la « chute » de la paroi posléro-supérieure du conduit, elles peuvent se fistuliser au dehors, et par là s’écoule le pus : c’est ce qui a eu lieu chez trois de nos mala-

LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

des (obs. X, XXII, GXIX). Cette voie sera rarement choisie par le pus et l’infection tendra, avec une fréquence malheureusement trop grande, à gagner en haut le plafond de l’aditus et la fosse cérébrale moyenne, en arrière la gouttière du sinus latéral. De là des complications de la plus haute gravité : les collections purulentes sous-durales, les méningites, les abcès du cerveau, les thromboses des sinus.

Assez souvent l’os est enflammé, raréfié, ramolli dans une ou plusieurs de ces directions. 11 n’est pas rare qu’au fond d’un abcès mastoïdien rétro-auriculaire on trouve une perforation spontanée ou tout au moins une zone rouge, dépressiblc, où la curette s’enfonce avec facilité. Il v a un véritable abcès en bouton de chemise. De même pour certaines poches sous-durales. De même, sans poche sous-durale, dans un des cas où l’un de nous a opéré, pour tenter d’arrêter une méningite déjà caractérisée, il a trouvé le plafond del’aditus raréfié, s’effritant sous la curette, si bien qu’après rugination de l’os malade, la duremère s’est trouvée largement à nu (obs. XLVl). Chez cet enfant, la paroi de la gouttière du sinus latéral était dans le même état ef le sinus, lui aussi, fut dénudé. Cette carie de la gouttière latérale n’est pas exceptionnelle, puisque cinq autres fois nous l’avons constatée à un haut degré : une fois dans un cas aigu, quatre fois dans des cas chroniques.

Lorsque, sur le cadavre, on a examiné les rapports

LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

de l’oreille moyenne el de ses annexes, lorsqu’on a constaté la minceur du plafond de l’adilus et de la gouttière du sinus ; lorsque, en opérant sur le vivant, on s’esl rendu compte des lésions souvent avancées que l’os présente dans ces régions si dangereuses, on est plutôt étonné que les complications graves ne soient pas plus fréquentes.

Nous venons de signaler les cas dans lesquels, après avoir détruit la muqueuse, le pus perfore l’os pour venir se collecter sous la peau, plus rarement sous la dure-mère. Dans la genèse de ces abcès en bouton de chemise, l’épaisseur et la dureté de la couche corticale qui entoure les cellules joue sans doute un rôle.

Mais en réalité cette vraie perforation 11e correspond qu’à la minorité des cas. Le plus souvent, quand on ouvre un abcès mastoïdien, on ne trouve pas l’os réellement perforé, mais seulement dénudé, atteint d’ostéite plus ou moins évidente ; et l’ostéite frappe suivant les cas les parois externe, interne, postérieure ou supérieure, sans qu’en cela il faille tenir grand compte de l’épaisseur de ces parois. En outre, les traînées conjonctives, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les rameaux nerveux peuvent servir de guide ou de voies de migration aux agents infectieux. Ainsi, nous dit M. de Rossi (1 ), à travers la

I Emilio dk I10S9I, Pénétration du pus dans le crâne dans la

BROCA ET LVBET-BaRBON u

LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

sature pétro-squameuse passe une couche large el épaisse de tissu conjonctif, ce qui peut expliquer en partie la fréquence des abcès sur la paroi externe de l’apophyse mastoïde, parfois avec destruction du tissu osseux de cette région. Des vaisseaux lymphatiques on ne saurait guère parler actuellement : nous dirons seulement que chez plusieurs de nos opérés des paquets ganglionnaires plus ou moins volumineux occupaient la région sterno-mastoïdienne supérieure, au-dessous de l’apophyse malade (obs. XXXIII par exemple). Les vaisseaux sanguins, au contraire, oui une importance incontestable: les artères elles veines, parce qu’autour d’elles il y a des gaines con-r jonclives dans lesquelles peuvent migrer les microorganismes; les veines, parce que, atteintes de phlébite avec thrombose septique, elles sont, par ellcsmêmes, une voie de propagation pour l’infection. Or de nombreux vaisseaux, des veines surtout, vont de la muqueuse des cellules à la face externe de l’apopbyse, traversant la couche corticale ; les veines, d'autre part vont en partie directement dans le sinus latéral. Autour de ces veines, dans leur intérieur, peuvent se faire des migrations septiques et de là, par périphlébite, des abcès sous-périostiques superficiels, des abcès entourant le sinus latéral dans sa

carie du temporal avec abcès par congestion du cou, Ann. de s mal. de l'or, et du larynx, 1889, t. XV, p. 100.

LA PÉKI0ST1TE MASTOÏDIENNE

gouttière, sans qu’à ce niveau l’os soit nécessairement perforé.

Nous ne voulons pas insister sur le rôle de ces processus dans la genèse des complications intracrâniennes que nous nous sommes bornés à énumérer. Notre but est uniquement de montrer comment il se fait qu’il soit la plupart du temps insuffisant d’inciser simplement les abcès mastoïdiens : la collection purulente profonde, intra-mastoïdienne, ne se videra que s’il y a trépanation de l’os, ce sur quoi on ne doit pas compter. S’il n’en est pas ainsi, le pus restera dans les cellules et, après l’incision de l’abcès sous-périosté, se constituera une fistule dont nous étudierons plus loin les dangereuses conséquences.

Dans les pages qui précèdent, nous n’avons parlé que des suppurations qui atteignent les cavités na- - turelles de l’oreille moyenne, et c’est seulement comme résultant de la propagation du pus contenu dans les cellules mastoïdiennes que nous avons envisagé les abcès sous-périostiques de l’apophyse mastoïde. À côté de ces abcès, on en a décrit d’autres qui seraient le résultat d’une périostite de l’apophyse, sans que l’infection des cellules ait été l’intermédiaire obligé entre la suppuration de la caisse et l’abcès extérieur.

La question vaut la peine d’être soulevée car on comprend immédiatement que de sa solution va dé-

LA. PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

pendre l’indication de trépaner ou de laisser intacte la mastoïde.

En 1875, M. le professeur Duplay a consacré une étude remarquable à la périostite du temporal. Depuis, il est revenu sur ces otites périostiques et dans une leçon publiée par le Bulletin médical , et dans un article du Traité de chirunjie (1). Cette étude est importante à la fois au point de vue anatomo-pathologique et au po’int de vue clinique. C’est sur les seules données anatomiques que nous allons insister ici.

On sait — et nous l’avons dit plus haut — que souvent, sous la muqueuse infectée et détruite, l’os est plus ou moins enflammé. Or, nous apprend S. Duplay, « il existe une forme d’otite moyenne suraiguë qu’on pourrait désigner sous le nom d’otite périostique, car elle atteint à la fois la caisse et le conduit auditif osseux. Dans celle forme, l'inflammation débute parla caisse et s’étend rapidement au conduit auditif après destruction complète de la membrane du tympan. 11 est même habituel de voir l'inflammation du périoste gagner les parties osseuses qui sont en continuité directe avec le conduit auditif osseux, à savoir la surface de l’apophyse mastoïde, et la périt) S. Duplay, De la périostite du temporal, etc., Arch gén. de mèd . , 187;», t. I, p. 513. — Otite ostéo-périostique, Bulletin médical, 27 août 1890, p. 797.— Otite moyenne ; ostéo-périostite de l’apophyse mastoïde, Traité de chirurgie, t. IV, p. 661 et 723, Paris, 1891.

LA PÉKIOSTITE MA8TOIDIENNE

lion écailleuse du temporal. Dans un cas de celte nature, où j’ai pu faire l’examen nécroscopique de l’oreille, j’ai trouvé le périoste de la caisse, du conduit auditif, de l’apophyse mastoïde, de la fosse temporale, détaché de l’os sous-jacent qui présentait une vascularisation manifeste. » Pour la périostite de l’apophyse mastoïde plus spécialement, M. Duplay ajoute : « L'inflammation se propage du périoste de la caisse et du conduit auditif au périoste des parties avoisinantes et principalement de l’apophyse mastoïde et delà fosse temporale, ainsi qu'il est facile de le comprendre si on songe que le conduit auditif osseux se continue directement par sa partie postérosupérieure avec la surface externe de l’apophyse et de la fosse temporale. On ne saurait trouver un obstacle à cette propagation dans l’insertion de la portion cartilagineuse du conduit, car elle se fait au moyen de trousseaux fibreux, plus ou moins séparés les uns des autres, mais laissant toujours entre eux des espaces celluleux assez larges. Cette périostite de l’apophyse mastoïde, par propagation d’une périostite de la caisse, est assez fréquente chez les enfants dont le conduit auditif osseux est à peine développé et dont la caisse du tympan se trouve presque de niveau avec l’os temporal. »

11 est incontestable qu’il existe des otites périostiques répondant exactement à la description si précise que nous venons de reproduire. Nous ajoute-

LA PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

rons même que des décollements de ce genre peuvent compliquer une olite moyenne chronique du type ordinaire. Par exemple, l'un de nous a opéré à l'hôpital Trousseau un enfant dont l’otorrhée fétide et intermittente avait de 2 à 3 ans de date. Cinq semaines avant l’entrée à l’hôpital, la région mastoïdienne avait commencé à gonfler el l’enfant nous fut présenté porteur d'une lislule consécutive à une incision réeenle. Le stylet introduit par le conduit arrivait sur la paroi postérieure dénudée; par la fistule, il rencontrait en avant l'os dénudé; orl’incision franche el typique prouva que l’apophyse mastoïde, en retrait sur l’écaille, était dure, éburnée, non dénudée ; que la poche sous périostique s’étendait vers la fosse temporale et vers le conduit. En suivant le stylet, on fut mené directement dans la caisse, qui fut ouverte parle procédé de Stacke, et en moins de 6 semaines, l’enfant était absolument guéri.

Observation 1. — Olite moyenne chronique. — Abcès rétroauriculaire sans mastoïdite. — Opération de Stacke. — Guérison.

Gesl. Charles, 7 ans 1/2, entre le 23 septembre 1893 à l’hôpilal Trousseau, salle Denonvilliers. Cet enfant, dont le père est mort d’une maladie aiguë et dont la mère est bien portante, a eu la rougeole il y a 18 mois ; mais il y a déjà 2 à 3 ans que son oreille couleabondamment, quoique avec intermittences. Le pus est fétide. 11 y a 3 semaines, la région mastoïdienne a commencé à gonfler, l’enfant a perdu l’appétit, a eu de la fièvre,

LA PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

sans délire, et le 16 septembre on l’a mené à 1 hôpital St-Louis où on a incisé l’abcès. L’incision restant iistuleuse, l’enfant est amené à l’hôpital Trousseau.

Actuellement, il y a une otorrhée abondante et fétide; l’empâtement et la douleur rétro-auriculaire ont disparu. A un travers de doigt en arrière de la moitié supérieure du sillon rétro-auriculaire, existe une incision longue de 1 cent. 1/2, par laquelle ne sort à peu près rien. Le stylet introduit dans le conduit arrive sur la paroi postérieure dénudée ; dans la fistule il rencontre aussi, en avant, de l’os dénudé.

Le 24 septembre , incision de toute la hauteur du sillon rétroauriculaire et débridement transversal au milieu de la lèvre postérieure. J’entre ainsi dans une poche d’abcès qui se prolonge surtout en haut et au-dessus de l’oreille, vers la fosse temporale ; l’os n’apparaît pas du premier coup au fond de la plaie. Après incision du périoste et rugination exacte, je vois l’apophyse blanche, partout dure, sans pertuis fongueux, d’aspect éburnê. Au-dessus de la base, le temporal fait saillie, d'ou une sorte de sillon au milieu duquel est une dépression où adhère fortement un trousseau fibreux. Ce tissu une fois ruginé, il reste une corticale partout dure, où le stylet ne rencontre aucun pertuis. Par contre, le grattage des fongosités me mène entre le conduit osseux et le conduit cutané décollé ; il ne reste plus trace du tympan. Le conduit osseux a une forme triangulaire à sommet supérieur, la paroi postéro-supérieure y bombant. Le protecteur est alors introduit dans l’attique, dont la paroi est enlevée au burin et au maillet ; cette paroi est remarquablement dure et épaisse.

Par le curettage de la caisse, je ramène des fongosités, abondantes surtout vers la trompe, et un reste de l’enclume. Cela fait, j'ai cherché le canal de l’antre et n’ai pu le trouver avec la pointe du stylet. Le conduit a été fendu, puis tamponné à fond et serré ; 1 incision a ôté suturée, sauf l’angle inférieur par le-

LA PÉRIOSTITE MASTOÏDIENNE

quel est mise une mèche. Pansement comme d’habitude. Les fils et la mèche ont été retirés le 8e jour, il n’y a jamais eu de suppuration et l’enfant est parti en convalescence pour Laroche le 13 novembre , entièrement guéri.

La température rectale n’a pas dépassé 37°7.

Dans cette observation, qui est unique parmi toutes celles que nous avons pu recueillir par nous-mêmes, un (ail nous paraît important à relever : l’atrophie cl l’éburnation de l’apophyse mastoïde. Ne sera-ce pas surtout lorsque le pus ne trouvera pas de cellules mastoïdiennes où se propager qu’il ira, comme dans le cas précédent, se porter vers la région temporo-mastoïdienne en décollant le périoste du conduit? Et à supposer (pie, des cellules mastoïdiennes existant, le décollement se produise, ne serait-il pas prudent d’ouvrir cependant ces cellules, dont les autopsies déjà citées de Polit/, er nous prouvent l’infection constante? Cette opinion nous paraît être la bonne, et dès lors, nous attribuons une grande importance, à la fois théorique et pratique, à réburnation de l’apo-

physe.

Mais lorsque l’apophyse n’esl pas creusée de cellules, il est de règle que l’antre existe, et près de lui les cellules dites « limitrophes » qui sont au contact du conduit. Aussi, avant de conclure avec certitudeà la non participation de l’apophyse, faut-il avoir examiné très attentivement la région. Ainsi, nous relaterons plus loin une observation dans laquelle 1 un

OSTÉOMYÉLITE AIGUE DU TEMPORAL

de nous a opéré une mastoïdite limitée aux cellules limitrophes et dans laquelle, la pointe de l’apophyse étant éburnée, la lésion en avait d’abord imposé pour un furoncle du conduit (obs. X).

Avant de terminer ce chapitre, nous devons résumer brièvement un travail que M. Pauzat vient de faire paraître, tout récemment, sur l’ostéomyélite du temporal (1) et dans lequel, tout en aboutissantà des conclusions pratiques assez analogues aux nôtres, il cherche à démontrer qu’il faut comparer l’ostéomyélite du temporal à celle des os longs ; qu’après une effraction même légère de la fibromuqueuse de la caisse, l’infection de l’os sous-jacent peut se produire et s’étendre avec une rapidité parfois remarquable ; que l’abcès intra-mastoïdien n’est pas l’intermédiaire obligé pour qu’une otite aboutisse à la phlébite du sinus latéral et à l’infection purulente, mais qu’alors il y a ostéomyélite.

Qu’il puisse y avoir ostéite suppurée, et même très grave et très étendue, par infection du rocher et de la mastoïde partie d’un point dénudé après destruction de la muqueuse, la chose est certaine. Mais estce tà dire qu’il faille individualiser ainsi une sorte d’entité morbide, l’ostéomyélite du temporal parti J. E. Pauzat, De l’ostéomyélite du temporal comme complication de l’otite moyenne suppurée, Ann. des mal. de l'or, et du larynx, sept. 1 803, n° 9, p. 754.

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tielle ou totale, aiguë ou subaiguë? Nous ne le pensons pas.

Une première différence, du plus haut intérêt, sépare cette ostéomyélite de celle des os longs, à laquelle M. Pauzat entend la comparer : nous ne faisons allusion, ainsi que M. Pauzat d’ailleurs, qu’à l’ostéomyélite spontanée de ces os longs. C’est que ces os longs sonl infectés après une inoculation à distance, tandis qu’ici il s’agit d’une inoculation directe. Dans l’ostéomyélite de l’adolescence, on voit le fémur être pris, par exemple, à la suite d’un furoncle de la face, qui a servi de porte d’entrée au stapliylococcus pyogenes aureus;ici, au contraire, le pus provient de la muqueuse qui ta pisse les cavités du temporal lui-même. Si l'on veut établir une comparaison, que l’on songe aux ostéites des mâchoires consécutives aux caries dentaires pénétrantes. Au sens anatomique du mot, c’est de l’ostéomyélite, à tous les degrés possibles d’acuité, avec toutes ses conséquences possibles, depuis le simple abcès gingival jusqu’à la nécrose aiguë et totale. Mais pour le praticien, quel fait domine? La notion de la porte d’entrée. La prophylaxie est toute puissante, si l’on traite, si l’on obture, si l’on arrache en temps voulu les dents cariées. De même pour le temporal, si l’on désinfecte en temps voulu les cavités de l’oreille moyenne, et en particulier les cellules mastoïdiennes, comme d’ailleurs M. Pauzat est le

OSTÉOMYÉLITE AIGUE DU TEMPORAL

premier à le conseiller. Mais nous ne croyons pas, malgré M. Pauzat, qu’il faille me lire en parallèle celle trépanation, destinée à aseptiser le point de départ de l’infection et celle qui, dans l’ostéomyélite spontanée des os longs, ouvre le canal médullaire, point d’arrivée de l’infection. Ce que le praticien doit retenir, c’est que la trépanation mastoïdienne est avant tout préventive des accidents graves auxquels aboutit l’ostéite partielle ou totale du temporal. D’où cette notion qu’il faut intervenir de bonne heure, sans laisser aux complications le temps de se déclarer : l’ostéomyélite du temporal est une conséquence des otites moyennes mal soignées, avec ou sans mastoïdite (le plus souvent avec mastoïdite) et l’intérêt principal des trois observations personnelles recueillies par M. Pauzat dansle service deGaujotestdenous montrer avec une netteté parfaite à quels dangers sont exposés les malades lorsqu’on ne pratique pas en temps voulu l’ouverture de la mastoïde, indiquée cependant par des phénomènes locaux et généraux. Ce qui n’est d’ailleurs pas un reproche, car en 1878, date où les observations furent recueillies, la trépanation de l’apophyse était loin d’être aussi fréquemment pratiquée et surtout aussi bien réglée qu aujourd’hui.

Même actuellement, d’ailleurs, l’intervention est parfois trop longtemps différée, et l’un de nous a observé cinq malades qui ont succombé pour avoir