MAST01DITES CHRONIQUES

Observation XLIV. — Mastoïdite chronique avec vertiges , vomissementsparalysie faciale. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse.

Bourg..., 21 ans, femme, se présente à la clinique le 2 juin 1894, pour une otite moyenne suppurée droite datant d’environ trois semaines : début par douleurs et écoulement peu abondant qui ont duré une dizaine de jours, puis après quelques jours de sédation elle a ressenti de grands élancements dans l’oreille, des vertiges avec vomissements; les vertiges sont surtout considérables dans la position debout. Depuis 2 ou 3 jours la malade a en outre des frissons irréguliers ; l’état général est mauvais, inappétence et insomnie. Son père serait mort de bronchite et de laryngite il y a quatre ans; une de ses sœurs serait morte de la poitrine 19 ans, un frère est mort de convulsions, elle-même a toujours été anémique, tardivement réglée, 17 ans ; elle a eu une otite suppurée à gauche, guérie, dont on trouve encore les traces.

L’oreille droite présente une large perforation en arrière du manche, avec peu de pus fétide ; un stylet recourbé introduit par cette perforation permet de pénétrer très haut dans l'attique. Le cathétérisme ne fait pas sortir de pus et n’améliore pas l’état vertigineux.

L’apophyse paraît saine: on ne trouve pas de douleur à la pression. On fait un lavage de la caisse à l’aide de la canule de Hartmann. v

Après une seconde visite à la clinique, Mme B. se trouve tellement malade qu’on est obligé d'aller la visiter chez elle. Les douleurs de tête particulièrement du côté droit sont insupportables ; elles irradient jusque dans le cou. Les vomissements sont presque constants et le vertige est tel qu’elle ne peut s’asseoir dans son lit.

ACCIDENTS DK MÉNINGISME

Le 13 juin survient une paralysie faciale avec léger écoulement de pus fétide par l’oreille. En présence de cette localisation nouvelle, l’intervention est décidée, bien résolus que nous sommes d’aller aussi loin que possible à la découverte anatomique du facial

La trépanation, au niveau supposé de l’autre, est laborieuse, I os présentant la dureté de l’ivoire : on pénètre à deux centimètres sans trouver ni cellules ni antre; cherchant plus bas, vers la pointe de l’apophyse, on trouve celle-ci compacte, sans cavité cellulaire. On lait sauter la paroi postéro-supérieure du conduit, qui sépare du conduit et de la caisse le puits de la trépanation et on fait sauter aussi la paroi externe de la caisse

jusqu aux limites supérieures de celle-ci : la paroi supérieure est même enlevée si bien que la dure-mère est mise à nu ; cette membrane paraît saine et ne bombe pas par la perforation.

La trépanation est poursuivie profondément au niveau du promontoir et du coude facial, on trouve là un point carié et on enlève des lamelles osseuses très minces, qui paraissent appartenir à l’oreille interne. En effet on voit un canal arrondi

qui paraît être le canal semi-circulaire transverse ouvert

au-

dessous se trouve un autre canal coudé qui parait être l’aqueducde Fallope, vide du facial; toute cette cavité est curetée avec

MA.STOIDITES CHRONIQUES

soin, jusqu’à ce qu’on ne trouve plus aucun point malade. Reste de l’opération sans rien de spécial.

A dater de l’opération, les douleurs ont diminué, les vertiges et les vomissements ont cessé, mais la fièvre a continué pendant quelques jours, comme le montre la feuille île température. Le premier pansement est fait trois jours après à cause de la fièvre ; on ne trouve pas de pus dans la cavité.

Bientôt la fièvre a cessé, les douleurs et les vertiges ont disparu, l'état général est redevenu bon. Aujourd’hui 1er février 1895, la plaie postérieure est fermée et le conduit donne accès dans une vaste cavité presque en entier cutanisée, excepté tout à fait au fond où quelques bourgeons charnus, qui se reproduisent, nous font redouter une petite lésion osseuse.

Observation XLV. — Otite moyenne sup purée avec méningite sup purée. — Trépanation de l'apophyse , de la caisse et du crâne — Mort.

Lej... Louis, Il ans 1/2, entré le 19 janvier 1803 à l’hôpital Trousseau, salle Barrier, service de M. Le Gendre.

Père tuberculeux ; mère bien portante ; un frère tuberculeux. Il y a 2 ans, l'enfant a eu une pleurésie ; il y a 2 mois, une otite moyenne du côté droit, suivie d’otorrhée persistante.

Lorsque l’enfant est apporté à l’hôpital, il est atteint depuis 6 jours de céphalalgie, constipation, vomiàsements.

A l’entrée, outre ces symptômes, T. 40°, P. 80, irrégulier; nuque raide et douloureuse ; léger strabisme interne de l’œil gauche. Otorrhée droite abondante et fétide (lavages).

20 janvier. — Hémiplégie gauche, survenue brusquement pendant la nuit ; paralysie faciale gauche ; pouls 180; coma;

MÉNINGITE SUPPURÉE

mydriase à droite. Mon collègue et ami Le Gendre m’ayant prié d’examiner l’enfant, nous concluons, vu la brusque hémiplégie, à la possibilité d'un abcès cérébral.

Je fais donc séance tenante la trépanation de l’apophyse de l’aditus et de la caisse ; c’est dans cette dernière seulement que je trouve du pus, des fongosités et les osselets cariés. Cela fait, j’ouvre au ciseau le plafond del’adituset, agrandissant la brèche vers la fosse temporale, je mets à nu la dure-mère, qui bombe légèrement, sur l’étendue d’une pièce de 2 francs. Quoiqu’elle batte, je l’incise, et je vois le cerveau que je ponctionne au trocart dans trois directions : les ponctions restent blanches. Tamponnement à la gaze iodoformée, comme de coutume.

Le lendemain matin, état comateux. Mort le soir.

A l'autopsie, méningite suppurée de la base, gagnant la région rolandique droite, profondément ramollie. Pas d’abcès cérébral. La partie ponctionnée du cerveau n’est nullement enflammée. Les autres viscères sont sains.

Observation XLYI. — Fistule mastoïdienne. — Méningite aiguë. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Mort.

Val... Lucien, âgé de 5 ans, est entré le 26 décembre 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Lugol, dans le service de M. Sevestre. Les parents sont bien portants tous les deux, une sœur bien portante, et une morte âgée de 13 jours.

Il y a un an, 1 enlant a eu la rougeole, suivie d’otite, et depuis cette époque I oreille coule ; mais 1 élève qui a pris les renseignements sur l’histoire antérieure n’a pas vu la fistule mastoïdienne et on ne sait depuis quand elle existe.

Depuis sa rougeole, I enlant ne s est jamais complètement rétabli ; il tousse toujours, a maigri, mange mal. De temps en

MA8T0IDITES CHRONIQUES

temps, il vomissait, allait difficilement à la garde-robe. Depuis une huitaine de jours il a vomi à plusieurs reprises, se plaint de la tête, est très abattu, la constipation a augmenté et finalement l’enfant est amené à l'hôpital le 26 décembre 1893 et est admis. Le soir, T. 36°5.

Le 27, T. m. 38°, soir 37. Le 28 décembre, enfant fort amaigri, peu développé ; il est très grognon, couché sur le dos, quand on ne l’examine pas, les yeux fermés, le ventre rétracté. Il a la raie méningitique. Quand on le réveille, il est maussade, crie, se laisse difficilement examiner. Depuis son entrée, il n’a

pas vomi; il a été spontanément à la garde-robe dans la journée du 26 et dans la nuit du 27 au 28. Langue blanchâtre, un peu étalée ; rien dans la gorge ; ventre plat et résistant. On ne peut sentir ni le foie, ni la rate.

Dans la poitrine, on trouve un peu de submatité au sommet gauche en arrière. L’enfant respire très mal et l’auscultation ne donne rien, si ce n’est â gauche quelques râles sous-crépitants, peu nombreux, disséminés. Rien à l’auscultation du cœur. Le pouls est presque régulier. C’est seulement tous les 20 à 25 battements qu’on trouve un léger temps d'arrêt entre 2 pulsations ; ces arrêts se répètent dans la force des pulsations avec une certaine régularité. Aucun phénomène de paralysie du côté des nerfs bulbaires. Trouvant à cette méningite des allures un peu en désaccord avec celles de la méningite tuberculeuse ordinaire et constatant une otorrhée gauche abondante, M. Pérou, interne du service, regarda la région mastoïdienne, y trouva une fistule, et me fit immédiatement descendre l’enfant. T. 37°8.

MÉNINGITE SUPPURÉE

La fistule siège derrière le conduit, dans le sillon rétro-auriculaire. Le stylet arrive sur des séquestres et par la fistule et par le conduit. Suppuration abondante.

Immédiatement, je fis une incision en T. La mastoïde est spontanément trépanée en une vaste cavité qui contient, outre de la bouillie de séquestres, un séquestre volumineux de 1 centimètre cube environ. Après curettage de cette cavité, je constate que la trépanation spontanée va jusque dans la caisse, qui est également curettée. Cela fait, je vois que l’os est friable en haut et en arrière : après curettage de ce point, je vois en haut la dure-mère à nu sur une surface large comme une pièce de oü centimes, en bas en arrière le sinus. La dure-mère bat bien et ne fait pas hernie. Fente longitudinale du conduit, dont les deux petits lambeaux sont suturés aux lèvres correspondantes de l’incision rétro-auriculaire. Tamponnement par le conduit jusque dans la caisse. Le soir, T. 37°4.

29 décembre. — Même état ; pouls 128, mais régulier. T. 38° et 37°6.

30. — Même état; pansé le soir; rien de spécial. T. 37°6; 38.

31. — Elévation brusque de température 40°, coma, pouls fréquent et irrégulier. En présence de ces symptômes, j’incise la dure-mère dans la surface mise à nu, et quoiqu’elle batte bien je fais dans le cerveau deux ponctions qui restent blanches. Mort à 2 heures de l’après-midi.

A l'autopsie : méningite suppurée, le long des vaisseaux, exactement limitée à la région temporale gauche et à la scissure de Sylvius de ce côté. Rien à la base, pas d’épanchement intraventriculaire, pas de tubercule visible à l’œil nu.

Tuberculose pulmonaire ancienne bilatérale, surtout marquée à gauche où l’on trouve une cavernule près du hile, développée probablement aux dépens d’un ganglion intra-pulmoriaire. Les ganglions du hile sont caséeux des deux côtés. Rien dans le rein, la rate, le foie, le cœur.

mastoïdite* chroniques

Il nous paraît utile d’insister sur ces accidents car si on est bien averti de leur possibilité, on pourra guérir des malades qu’on laisserait mourir si l’on croyait, sans plus ample informé, à la réalité d’une méningite parvenue à un degré incurable. Faut-il expliquer ces symptômes de « méningisme » par une simple irritation réllexe, ou par un véritable début de méningite, par une congestion et un œdème des méninges autour d’un foyer infectieux ? Celte seconde hypothèse nous paraît la plus vraisemblable, dans l’état actuel de la science : mais quelle que soit l’interprétation, le point important est de bien connaître ces faits, où nous avons vu des vertiges, des vomissements, du coma même, céder à la trépanation de l’apophyse et de la caisse (1 ).

Ces complications ne sont pas les seules, et nous avons aussi à compter avec des phénomènes septiques graves, sans thrombose apparente du sinus latéral. Même dans les cas les plus graves, on ne désespérera pas du résultat final et l’observation suivante est bien faite pour encourager les tentatives opératoires.

Observation XLVII. — Otite moyenne, abcès mastoïdien. —

Operation de Stacke et trépanation. — Guérison.

Charles M..., 11 ans. L’oreille gauche coule depuis l'enfance, mais par intermittences. Toutes les fois que M... a un co-

(1) A. Broca, Bull, de la Soc. anal., 1804, p. 581.

ACCIDENTS SEPTICÉMIQUES

rvza ou une angine, les accidents reparaissent du côté de l'oreille.

29 mai 1893. — Douleurs vives du côté de l’oreille avec état général mauvais, fièvre et frissons.

6 juin. — Rougeole avec coryza très marqué. Il paraît y avoir eu en même temps des polypes dans le conduit qui ont été touchés par un médecin au galvano-cautère. Quoiqu’il en soit, après la disparition de la rougeole, la fièvre persiste, irrégulière, avec des frissons et la courbe mise à notre disposition montre des exacerbations vespérales allant jusqu’au 41° pour être suivies de rémissions matinales avec apyrexie complète.

24. — Le malade nous est amené pour la première fois. Amaigri, le teint plombé, la peau visqueuse, toujours en moiteur, il présente l’aspect du malade faisant de la résorption purulente. Il a des frissons fréquents, il s’alimente peu et parait souffrir de la tête, mais en ce moment d’une façon très modérée. Du côté de son oreille on voit que les parties molles présentent peu de changements ; la peau au niveau de l’apophyse mastoïde présente sa couleur et son épaisseur normales, la région mastoïdienne n’est pas tuméfiée, elle est douloureuse au toucher surtout à la pointe.

Par le conduit il sort une petite quantité de pus et quand on a fait une irrigation, on constate, avec peine à cause du rehaussement de la lumière du canal, qu'il n’y a plus de membrane et que le pus paraît venir de l’angle postéro-supérieur de la caisse. Ce lavage et ce nettoyage paraissent amender les symptômes, fièvre et frissons.

En présence du mauvais état général, et malgré que le résultat soit des plus incertains, on pratique la trépanation le 27 juin. La caisse étant ouverte par le procédé de Stacke, on trouve l’attique plein de granulations et parmi elles des vestiges de I enclume; on pénètre dans laditus dont on fait sauter la paroi

MASTOIDITES CHRONIQUES

externe et on trouve une petite cavité osseuse, pleine de pus caséeux, creusée au dépens de la voûte de 1 ’aditus ad antrum qui aboutit à un cul-de-sac en bas et en arrière, mais remonte en haut au-dessus du plafond de l’antre. En ce point la duremère est mise à découvert.

En bas, l'antre est réduit à son minimum et il u’y a plus de cellules dans l’apophyse, laquelle est réduite à une masse éburnée sur laquelle se brise le ciseau.

Le soir, température 40°4.

Pendant les jours qui suivent les écarts entre la température du matin et celle du soir sont moins marqués, et il semble qu’il n’y ait plus les grandes oscillations septicémiques, mais il y a dans la journée ou la nuit des poussées fébriles atteignant 40°3 et 40°6 sans qu'aucun frisson bien marqué précède ces

poussées.

A cause de la fièvre, le pansement est levé le troisième jour et on trouve une plaie blafarde, sans pus ni réaction inflammatoire et telle qu’on a coutume (b* la voir dans les états généraux graves. Nouveau pansement à la gaze iodoformée.

Du l«r au \ juillet le même- état se maintient, sans grande amélioration et le 4 le malade fait une nouvelle poussée. Le pansement est renouvelé le 3 juillet. Même état de la plaie.

A partir de ce jour, la température tombe entre 87° et 88° pour ne plus s'élever, l’état général s’améliore, l’appétit revient et notre malade renaît à la vie. Il semble que malgré l'opération, les accidents de méningite qui compliquaient l'abcès sousdural aient continué, pour s’arrêter et tourner court lorsque au bout de plusieurs jours la source première de l’infection eût été tarie.

Depuis cette époque, le malade a toujours été en s’améliorant, la plaie postérieure et la cavité osseuse se sont comblées et il serait tout à fait hors de nos soins n’eut été la difficulté