SITUATION DU SINUS LATÉRAL

La limite postéiieure serait très importante à connaître d'une façon précise parce que dans les régions profondes, à la partie postéro- supérieure du processus mastoïdien, se trouve un organe important, limitant Tantre en haut et en arrière et dont la blessure doit être évitée : c'est le sinus latéral. L'ouverture de ce gros vaisseau, si elle peut ne pas être suivie d'accidents graves, a toujours le désavantage d'être un accident opératoire fâcheux et de donner lieu à une hémorrhagie qui devient une préoccupation suffisante pour empêcher souvent l'opération d'être terminée.

Malheureusement, la situation du sinus est éminemment variable : tantôt il est situé sur les confins supérieurs de l'antre et en est séparé par de la substance compacte épaisse ; tantôt il est très voisin de cette cellule et descend très bas vers la pointe de l'apophyse (1).

Lesanatomistes(Schwartze, Zuckerkandl, Ricard) ont montré qu'on court le minimum de danger en limitant en arrière le champ opératoire à un peu moins de un centimètre etdemi en arrièredu conduit.

(1) Dans une série de mémoires, Kœrner a étudié les variations de ces rapports; selon que le crâne est dolichocéphale ou brachycëphale. Il n'y a pas là de données actuellement importantes pour le praticien. Cf. Schuklzkk, Arch. f. Ohr,, 1889-90, t. XXIX, p. 201 et 1890, t. XXX, p. 137. — A. Randall. Preliminary notes on craniometric studies in relation lo aurai anatomy, Trans. ofthe am. otoL Soc, 1892 (tir. à part).

OUVERTURE DE l' ANTRE 137

coquille d'œuf, quelquefois au contraire elle est épaisse de un centimètre et même plus.

Dans les scléroses de l'apophyse, où cet os est presque entièrement éburné, Tantre est réduit à son minimum et ne se trouve pas dans la zone que nous avons indiquée, mais un peu plus haut. ChexTadulte on peut, d'après Schwarlze, prolonger ces recherches, en profondeur, jusqu'à deux centimètres et demi ; chez l'enfant, on le conçoit, il n'en saurait être de même : d'ailleurs, chez lui, si le système cellulaire de la pointe est peu développé, l'antre mastoïdien à proprement parler est facile à trouver.

Dans le cas de sclérose, on pourra dépasser la limite supérieure, et chercher Vaditus ad antrum que l'on trouvera, àdéfautde l'antre, très peu au-dessous de la Unea temporalis.

Lorsque sous la corticale on ne rencontre pas immédiatement Tantre ou les cellules, mais un tissu rouge, assez friable, le mieux est, croyons-nous, de Tévider millimètre par millimètre avec une curette spéciale, étroite et solide, creuse et bien tranchante. De la sorte, on ne tarde pas à entrer dans la cavité cherchée et si on travaille surtout en haut et en avant, en se portant vers la paroi postéro-supérieure du conduit et le siège présumé de l'aditus, on n'entrera pas dans le sinus. D'ailleurs, si on agit lentement et avec prudence, tout ce qu'on risque, c'est de mettre à nu dans une étendue variablo la face externe du

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sinus ou de la dure-mère, ce que nous avons fait plusieurs fois sans aucune espèce d'inconvénient, dans des cas aigus ou chroniques où la paroi osseuse correspondante était ramollie par Tostéite.

Tel est le manuel opératoire typique, celui qui convient lorsqu'il n'y a pas d'abcès rétro-auriculaire, pas de point osseux dénudé.

Lorsquil y a un abcès ^ il faut d'abord l'ouvrir par l'incision rétro-auriculaire typique, puis de l'ongle et du stylet chercher le point dénudé et cela fait, après avoir bien repéré ce point par rapport au con duit — c'est important, car souvent après rugination de l'os on ne verra plus guère de différence — on décolle le périoste à la rugine exactement comme dans le cas précédent et quelle que soit la lésion directement constatée sur la face externe de rapophysey on doit toujours avoir pour but de réaliser F opération typique.

Le point osseux malade se reconnaîtra souvent à sa couleur noirâtre, à sa dépressibilité, à sa friabilité, à une goutte de pus qu'on en voit sourdre : il est alors d'une importance capitale de bien déterminer, par ses rapports avec la sjnna supra meatum et le bord postérieur du conduit, s'il est situé au lieu d'élection de la trépanation. C'est la règle, par exemple, chez l'enfant en bas Age où, situé en arrière et audessus du conduit, il répond presque toujours directement à l'antre. Alors il est permis d'entrer dans

CURETTAGE DES CELLULES 139

Tapophyse à la curette, avec ménagement, et d'évider Tos en tenant toujours le tranchant dirigé en avant et en haut. Mais si la dénudation, ou même la perforation spontanée, est située en un lieu suspect, très en arrière surtout, il faut trépaner au lieu d'élection, sans tenir compte de sa présence, et se porter de l'antre vers elle, une fois l'autre ouvert.

La cavité mastoïdienne étant ouverte, on y trouve du pus, des bourgeons charnus, des séquestres. Ces séquestres, quelquefois lamelleux, quelquefois cubiques et volumineux, sont plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Leur délimitation est favorisée chez l'enfant par la fissure mastoïdo-squaraeuse. Ils sont le plus souvent formés parles parois cellulaires mortifiées.

Pus, fongosités, séquestres, sont évacués à la curette^ maniée très prudemment quand on la sait dirigée vers le sinus, le cerveau, le facial, à la position desquels on doit constamment songer. Souvent, au devant de la cavité il restera des lames de corticale qu'on fera sauter à la gouge, après avoir introduit sous elles un protecteur coudé, pour éviter toute échappée.

11 est très important de bien ouvrir toutes les cellules de l'apophyse malade, de ne laisser aucune cavité osseuse infectée au devant de laquelle puisse se cicatriser la peau, après quoi les accidents continuent comme si on n'avait rien fait. Cet évidement complet