TRÉPANATION SPONTANÉE

trace des osselets. Autour de cette cavité Tos était dur, non carié.

Sans suturer Tincision, je fis par la plaie et par le conduit un tamponnement à la gaze iodoformée.

Le traitement post-opératoire n'offrit rien de spécial.

Le 14 octobre, la cicatrisation' était complète. Derrière l'oreille existait une cicatrice déprimée, adhérente à Fos. L'otorrhée était absolument tarie.

Le 27 décembre, j'ai opéré cette enfant d'une adénite subaigiie suppurée occupant la région sterno-mastoïdienne supérieure à gauche. L'adénite existait déjà lors de ma première intervention, mais elle n'a suppuré qu'il y a quelques jours. L'état de l'oreille continue à être tout à fait satisfaisant.

Observation XXXIV. — Fistule mastoïdienne, — Trépanation spontanée. — Ouverture de la caisse. — Guérison.

Louis Hén..., 8 ans. Écoulement de l'oreille droite depuis 5 ou 6 ans et de l'oreille gauche depuis peu de temps. Il y a deux ans, abcès mastoïdien du côté droit qui s'est ouvert spontanément et s'est terminé par une fistule.

Aujourd'hui, 29 mars 1893, l'oreille coule par le trajet fistuleux et par le conduit. L'orifice du trajet fistuleux siège à la pointe de l'apophyse et un stylet peut y être enfoncé de bas en haut jusqu'à une profondeur de près de 3 centimètres. Les bords de la fistule sont bourgeonnants et saignent facilement. Le pus qui en sort est fétide. Du côté du conduit, on trouve une tumeur située à la partie postérieure et qui paraît communiquer avec Tabcès mastoïdien, car la pression sur cette tumeur augmente l'écoulement. En arrière de la tumeur, on trouve du pus concret et fétide.

L'opération est pratiquée à la clinique le 4 mai 1893. Après avoir fait sauter une mince couche corticale conservée, on ar-

Broga et Lubet-Barbon 11

162 FISTULES mastoïdiennes

rive dans une cavité du volume d'une noix, remplie de magma caséeux qu'il suffit d'évacuer à la curette. La paroi postérieure du conduit osseux a complètement disparu et la tumeur qu'on apercevait dans le conduit est la poche même de la cavité creusée aux dépens de Tapophyse mastoïde.

On fait communiquer largement la caisse et la cavité mastoïdienne en détruisant la paroi externe de l'attique et de l'aditus. Le reste de l'opération ne présente rien de spécial.

La température des 7 premiers jours oscilla autour de 37o. Au 7^ jour ablation du pansement qui présente un peu de fétidité.

Ces pansements furent renouvelés tous les 4 ou 5 jours, le tamponnement étant surtout pratiqué par le conduit. La cutanisation de cette grande cavité marcha lentement, il se produisit des bourgeons charnus qui furent cautérisés ou enlevés à la curette. Mais au bout de 4 mois la plaie postérieure était fermée, l'oreille ne coulait plus, l'orifice externe du conduit donnait accès dans une vaste cavité cutanisée.

Août 1894. Le résultat se maintient.

Tantôt au contraire existe cette ostéite condensante, éburnante. à laquelle nous avons déjà fait allusion. C'est alors que la mastoïde présente une couche corticale épaisse et dure, qui entoure des cellules rudimentaires, nulles même quelquefois et réduites à l'antre. C'est alors que, si Taffection remonte au jeune âge, Tapophyse subit un arrêt de développement, en sorte qu'elle apparaît petite, atrophiée, en retrait sur 1 écaille et sur le conduit (obs. I). C'est alors enfin qu'entre les diverses cellules les cloisons peuvent se compléter, isolant ainsi une cavité qui ne communique plus avec l'antre : et dans un cas de ce genre l'un de

OSTÉITE ÊBURNANTE 163

nous a dû pratiquer comme deux opérations isolées sur le même malade, une opération de Stacke et une trépanation de Tapophyse (obs. XXXV).

Observation XXXV. — Otite moyenne chronique avec éburnation de l'apophyse, — Abcès apophysaire indépendant de Vaditus, — Opération de Stacke. — Trépanation de l'apophyse.

Noir..., 16 ans, nous est envoyée le 30 novembre 1893 pour un écoulement de l'oreille gauche depuis l'âge de 4 ans. Cet écoulement n*a jamais cessé. Il s'est produit à plusieurs reprises, après de violentes douleurs, des inflammations de Tapophyse terminées par des mastoïdites suppurées s'ouvrant au dehors et guérissant spontanément au bout de quelques semaines. On trouve en effet au niveau de Tapophyse gauche une cicatrice qui est la trace de ces accidents.

La malade vient aujourd'hui parce que ces douleurs la reprennent, accompagnées de» vertiges et de vomissements. Elle n'a ni fièvre ni frisson. Dans le conduit on trouve du pus fétide et comme particularité un rétrécissement caractéristique du conduit siégeant à peu près au niveau du tiers interne avec les deux tiers externes. L'orifice central permet à peine l'introduction du stylet : l'exploration démontre que nous avons à faire à un diaphragme membraneux produit aux dépens des parties molles et non à une périostose dii conduit.

Nous nous décidons à pratiquer Vopération de Stacke et nous constatons que Vaditus ad antrum conduit à un cul-de-sac peu profond à parois éburnées. Nous revenons sur l'apophyse à la place où se trouvait la cicatrice certaine, et nous enlevons la corticale à un demi centimètre de la pointe, au point où se trouvent ordinairement les grandes cellules.

Cette trépanation nous conduit dans une cavité osseuse à pa-

16i SÉQUESTRES DE l'aPOPHYSE

rois éburnées, sans communication ni avec Tantre, ni avec aucune autre cellule, et remplie de magma caséeux. II semble que cette cavité ait été séparée du système cellulaire de l'apophyse, se soit enflammée, ouverte et guérie pour son propre compte. Nous la curettons, nous faisons sauter la paroi éburnée qui la sépare du conduit, de Vaditus ad anlrum et de la caisse en haut et en avant. Rien de spécial pour le reste de l'opération.

Lés douleurs et le vertige ont cessé.

Février 1895, la malade a toujours une cavité légèrement suppurante ouverte derrière le pavillon.

Les séquestres enfin sont fréquents. On les rencontre soit sous forme d'une sorte de poussière osseuse nfiêlée aux fongosités qui rennplîssent les cellules, Taditus et la caisse, soit sous forme d'une ou plusieurs masses irrégulièrement cubiques. Ils siègent dans une cavité plus ou moins vaste qui occupe toute l'apophyse, le canal de l'antre et la caisse, et cette cavité, après leur ablation, présente des parois suivant les cas molles ou dures, où quelquefois le sinus, la dure-mère se trouvent à nu sur une plus ou moins grande étendue. Chez un enfant que nous avons opéré à deux reprises et qui a fini par mourir de méningite, il y avait à chaque fois des séquestres volumineux, et finalement il resta, le rocher étant presque entièrement détruit, une énorme cavité allant jusqu'à la paroi du pharynx (obs. XXXVl).

SÉQUESTRES DE l'aPOPHYSE 165

Observation XXXVI. — Fistule mastoïdienne avec séquestres ; deux interventions successives, — Mort de méningite.

Nie... (Auguste), 3 ans, est entré le 30 octobre 1892 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Il est atteint à droite d'une otorrhée extrêmement abondante et fétide ; d'une fistule rétro-auriculaire qui suppure de même; d'une paralysie faciale complète.

5 novembre. — Incision rétro-auriculaire: on arrive dans une vaste cavité qui contient un volumineux séquestre.

Après cette intervention, Tétat local s'améliora d'abord, puis la suppuration redevint aussi abondante et fétide que par le passé. Apyrexie.

11 mars 1893. — Nouvelle opération. On arrive dans une cavité énorme, qui contient de nombreux séquestres et dont les parois osseuses sont partout friables, en sorte qu'après curettage tout le rocher a disparu, et la cavité est limitée en haut par la dure-mère, en dedans par le pharynx.

A la suite de cette intervention, l'enfant eut un peu de fièvre^ sans dépasser toutefois 38°, et il succomba le 28 ma^^s

A V autopsie^ méningite suppurée de la base. Quelques tubercules des méninges. Pas de tuberculose viscérale ni ganglionnaire.

Telles sont, dans leur ensemble, les lésions osseuses contre lesquelles nous devons agir. Ces rapides notions anatonjo-palhologiques étaient indispensables pour que nous pussions discuter les indications thérapeutiques.

Dans cette courte revue, nous avons esquissé les