ACCIDENTS DE MÊNINGI8ME

Kenfant a eu la rougeole vers avril-mai 1890 ; 15 jours après Toreille gauche a coulé, puis la droite 18 mois plus tard, mais peu et avec intermittences, tandis que la gauche suppurait toujours abondamment. En 1891, bronchite avec pleurésie et fluxion de poitrine ; c'est alors que Toreille gauche est devenue complètement sourde. A cette époque, l'enfant a été très malade, et c*est après son rétablissement, en avril 1892, qu'on l'a amenée à la clinique du docteur Lubet, où on l'a soignée par les moyens ordinaires. L'otorrhée a néanmoins persisté, et le 22 février l'enfant a été envoyée à l'hôpital, pour un abcès mastoïdien qui venait de se former, avec fièvre, douleurs, insomnie.

Le 24 février^ incision, trépanation au lieu d'élection, curettage de la caisse, qui est remplie de fongosités.

A-près les pansements habituels, l'enfant sort guérie le I3am/, ayant il est vrai toujours de l'otorrhée.

Elle nous est ramenée le 7 août pour une fistulette qui vient de se rouvrir derrière l'oreille. Suppuration peu abondante par le conduit et par la fistule.

Pendant les quelques semaines que l'enfant est restée à l'hôpital avant d'être de nouveau opérée, elle a présenté plusieurs accès fébriles, dont on se rendra compte par l'examen de la feuille de température.

Du 4 au 25 septembre^ la température fut normale, l'état général fut bon. Mais le 25 commença une légère hyperthermie qui s'accentua le lendemain, avec céphalalgie, assoupissements.

27. — La fistule fut donc curettée, et elle conduisit jusque dans la caisse par un trajet fongueux, sans os malade.

Après cette intervention, l'état resta grave, avec menaces de méningite pendant 10 jours ; puis il s'améliora. Il y eut encore quelques poussées, mais moins intenses, et finalement, depuis le 21 octobre^ date à laquelle sont arrêtés les tracés thermo-

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métriques, la température fut normale, la réactîoa méningée est nulle et Tétat général excellent.

Les pansements ont été faits comme de coutume.

15 décembre. — La plaie postérieure est cicatrisée, mais il persiste une suppuration odorante par le conduit, la caisse bourgeonne et saigne facilement.

3 février 1894. — Examen par M. le docteur Boulay. L'oreille droite présente une très large perforation. On monte avec le stylet jusque dans Tattique, où on ne sent pas d'os dénudé. A gauche, membrane disparue. Le stylet ramène des masses caséeuses.

Dans le courant de février s'est rouverte derrière Toreille une fistulette (jui d'ailleurs suppure à peine et s*est rapidement cicatrisée.

Le 7 juillet^ on ramène l'enfanta l'hôpital parce que depuis 15 jours son oreille suppure un peu par moments. Instillations d'alcool borique.

Depuis ce moment, la cicatrisation se maintient, mais par les deux oreilles il y a un peu d'otorrhée de temps à autre.

Observation XLIIl. — Mastoïdite chronique avec vertiges et vornisseincnts. — Tn'panation de V apophyse, — Guérison.

Gos..., 39 ans, masculin, se présente à la clinique le âô^Mm 1894 i)Our des douleurs d'oreille qui datent de 10 jours avec écoulement et surdité ; jusqu'à ce jour, il n'a jamais eu d'accident du coté des oreilles et parait avoir joui d'une bonne santé. L'écoulement est séreux et peu abondant. Après lavage, on trouve une perforation punctiforme placée dans la partie supérieure de la membrane. Cette perforation est agrandie par une paracentèse, et cette opération est suivie d'un grand soulagement.

T^e 'M) juin écoulement très abondant : le cathétérisme fait

ACCIDENTS DE MÉNINGISME 179

écouler une grande quantité de pus par Torifice de la paracentèse.

16 juillet, — L'écoulement a diniinué : on voit un point granuleux sur la paroi interne de la caisse ; pansement à l*acide borique : Toreille suppure encore très abondamment et cet écoulement se continue pendant les mois d'août et de septembre sans modification de Tétat général sauf quand des granulations viennent boucher Torifice de la perforation.

Dans les premiers jours d'octobre, le malade commence à se plaindre de vertiges ; le 8 octobre il a un frisson, de la fièvre et des vomissements. L'écoulement est toujours très abondant, la perforation persiste et il n'y a pas de modification des tissus qui recouvrent l'apophyse, ni de douleurs à la pression sur cet os.

iO octobre, — Le malade ne peut se tenir debout, ni marcher ; il a toujours des vomissements mais il n'a pas eu de nouveaux frissons. Nous nous décidons à trépaner l'apophyse. 13 octobre, — Trépanation au niveau des cellules dans lesquelles on ne trouve pas de pus. Ouverture de Tantre, profondément situé et plein de bourgeons charnus, mais pas de pus collecté. Gurettage de l'antre et de l'aditus d'arrière en avant ; la communication de l'antre et de la caisse étant jugée suffisante par l'aditus, cette dernière cavité n'est pas ouverte, la plaie osseuse est tamponnée à la gaze iodoformée ainsi que le conduit.

20. — Premier pansement, pas trace de pus ni dans la plaie, ni dans le conduit.

Depuis l'opération, le malade n'a pas eu de fièvre, pas de vertiges, pas de vomissements.

15 février, — Le malade est encore en traitement, son état général ne laisse rien à désirer mais il reste une cavité suppurante au fond de laquelle on sent au stylet un point osseux dénudé.

180 MASTOIDITES CHRONIQUES

Observation XLIV. — Mastoïdite chronique avec vertiges, vomissements, paralysie faciale. — Trépanation de Vapophfjse et de la caisse. .

Bour^^.., 2i ans, femme, se présente à la clinique le 2 juin 1894, pour une otite moyenne suppurée droite datant d'environ tr«)is semaines : début par douleurs et écoulement peu abondant qui ont duré une dizaine de jours, puis après quel- <|ues jours de sédation elle a ressenti de grands élancements dans Toreille, des vertiges avec vomissements ; les vertiges sont surtout considérables dans la position debout. Depuis 2 ou 3 jours la malade a en outre des frissons irréguliers ; Tétat général i'st mauvais, inappétence et insomnie. Son père serait mort de l)ronchite et de laryngite il y a quatre ans ; une de ses sœurs serait morte de la poitrine à 19 ans, un frère est mort de convulsions, elle-même a toujours été anémique, tardivement réglée, 17 ans ; elle a eu une otite suppurée à gaucho, f!:uôno, dont on trouve encore les traces.

L'oreille droite présente une large perforation en arrière du niancho, avec peu de pus fétide ; un stylet recourbé introduit par cette [)errt>ration permet de pénétrer très haut dans Tattiquo. Le cjithétérisine ne fait pas sortir de pus et n'améliore pas l'état vertigineux.

L'apophyse [)araît saine : on ne trouve pas de douleur à la [»ressiou. On fait un lava«j:e de la caisse à Faide de la canule de Hartmann.

Api'ès une seconde visite î\ la clinique, Mme B. se trouve tellement malade qu'on est obligé d'aller la visiter chez elle. Les douleurs de tête particulièrement du coté droit sont insupportables ; elles irradient jusque dans le cou. Les vomissements sont presque constants et le vertige est tel qu'elle ne peut s'asseoir dans son lit.

ACCIDENTS DE MÉNINGISME 181

Le 13 juin survient une paralysie faciale avec léger écoulemenl de pus fétide par l'oreille. En présence de cette localisation nouvelle, l'intervention est décidée, bien résolus que nous sommes d'aller aussi loin que pursible à la découverte anatomique du facial

La trépanation, au niveau supposé de l'antre, est laborieuse, l'os présentant la dureté de l'ivoire : on pénètre à deux centimètres sans trouver ni cellules ni antre ; cherchant plus bas, vers la pointe de l'apophyse, on trouve celle-ci compacte, sans cavité cellulaire. On fait sauter la paroi postéro -supérieure du conduit, qui sépare du conduit et de la caisse le puits de la trépanation et on fait sauter aussi la paroi externe de la caisse

jusqu'aux limites supérieures de celle-ci ; la paroi supérieure est même enlevée si bien que la dure-mère est mise à nu ; cette membrane parait saine et ne bombe pas par la perforation. La trépanation est poursuivie profondément au niveau du promontoir et du coude facial, on trouve là un point carié et on enlève des lamelles osseuses très minces, qui paraissent appartenir à l'oreille interne. En effet on voit un canal arrondi qui paraît être le canal semi-circulaire transverse ouvert : audessous se trouve un autre canal coudé qui parait être l'aqueduc de Fallope, vide du facial ; toute cette cavité est curetée avec

18S HASTOIDITES CHRONIQUBS

suit), jusqu'à ce qu'on ne trouve plus aucuD point malade.

Hcstede rcipération sans rien de spécial.

A diiter lie l'opération, les douleurs ontdiminué, les vertiges et les vomissements on) cessé, mais la fièvre a continué pendant quelques jours, comme le montre la feuille de température. Le premier pansement est fuit trois jours après à cause de la fièvre; on ne trouve pas de pus dans la cavité.

Bientôt la fièvre a cessé, les douleurs et les vertiges ont disparu, l'état général est redevenu bon. Aujourd'hui 1" février i895, la plaie postérieure est fermée et le conduit donne accès dans une vaste cavité presque en entier cutanisée, excepté tout à fait au fond oii quelques bourgeons charnus, qui se reproduisent, nous font redouter une petite lésion osseuse.

Obsehvation XLV. — Olite moyenne suppurée avec méningite suppwrée. — Trépanation de ["apophyse, de la cause et du

crâne — Mort.

Lej,,. Louis, 11 ans 1/-2, entré le 19 janvier 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Barrier, service de M. Le Gendre.

Père tuberculeux ; mère bien portante ; un fi'ère tuberculeux. Il y a 2 ans, l'enfant a eu une pleurésie ; il y a 2 mois, une otite moyen ne du côté droit, suivie d'otorrhée persistante.

Lorsque rcnfanl est apporté à l'hâpital, il est atteint depuis 6 jours de céphalalgie, constipation, vomissements.

A l'entrée, outre ces symptômes, T. 40°, P.

80, irrégulier; nuque raide et douloureuse ;

léger strabisme interne de l'œil gauche. Olor-

rliée droite abondante et fétide (lavages).

'^t janvier. — Hémiplégie gauche, survenue brusquement

pendant la nuit ; paralysie faciale gauche ; pouls 180 ; coma ;

MÉNINGITE SUPPURÉE 483

mydriase à droite. Mon collègue et ami Le Gendre m*ayant prié d'examiner l'enfant, nous concluons, vu la brusque hémiplégie, à la possibilité d'un abcès cérébral.

Je fais donc séance tenante la trépanation de l'apophyse de Taditus et de la caisse ; c'est dans cette dernière seulement que je trouve du pus, des fongosités et les osselets cariés. Gela fait, j'ouvre au ciseau le plafond deTadituset, agrandissant la brèche vers la fosse temporale, je mets à nu la dure-mère, qui bombe légèrement, sur Tétendue d'une pièce de 2 francs. Quoiqu'elle batte, je l'incise, et je vois le cerveau que je ponctionne au trooart dans trois directions : les ponctions restent blanches. Tamponnement à la gaze iodoformée, comme de coutume.

Le lendemain matin, état comateux. Mort le soir.

A V autopsie^ méningite suppurée de la base, gagnant la région rolandique droite, profondément ramollie. Pas d'abcès cérébral. La partie ponctionnée du cerveau n'est nullement enflammée. Les autres viscères sont sains.

Observation XLVL — Fistule mastoïdienne. — Méningite aiguë, — Trépanation de Vapophyse et de la caisse. — Mort.

Val... Lucien, âgé de 5 ans, est entré le 26 décembre 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Lugol, dans le service de M. Sevestre. Les parents sont bien portants tous les deux, une sœur bien portante, et une morte âgée de 15 jours.

Il y a un an^ l'enfant a eu la rougeole, suivie d'otite, et depuis cette époque l'oreille coule ; mais l'élève qui a pris les renseignements sur l'histoire antérieure n'a pas vu la fistule mastoïdienne et on ne sait depuis quand elle existe.

Depuis sa rougeole, l'enfant ne s'est jamais complètement rétabli ; il tousse toujours, a maigri, mange mal. De temps en

MÉNINGITE SUPPURÉB 185

La fistule siège derrière le conduit, dans le sillon rétro-auriculaire. Le stylet arrive sur des séquestres et par la fistule et par le conduit. Suppuration abondante.

Immédiatement, je fis une incision en T. La mastoïde est spontanément trépanée en une vaste cavité qui contient, outre de la bouillie de séquestres, un séquestre volumineux de 1 centimètre cube environ. Après curettage de cette cavité, je constate que la trépanation spontanée va jusque dans la caisse, qui est également curettée. Gela fait, je vois que Tos est friable en haut et en arrière : après curettage de ce point, je vois en haut la dure-mère à nu sur une surface large comme une pièce de 50 centimes, en bas en arrière le sinus. La dure-mère bat bien et ne fait pas hernie. Fente longitudinale du conduit, dont les deux petits lambeaux sont suturés aux lèvres correspondantes de rincision rétro-auriculaire. Tamponnement par le conduit jusque dans la caisse. Le soir, T. SIH,

29 décembre. — Môme état ; pouls 128, mais régulier. T. 38» et 3706.

30. — Même état; pansé le soir; rien de spécial. T. 37°6; 38.

31. — Elévation brusque de température 40®, coma, pouls fréquent et irrégulier. En présence de ces symptômes, j'incise la dure-mère dans la surface mise à nu, et quoiqu'elle batte bien je fais dans le cerveau deux ponctions qui restent blanches. Mort à 2 heures de l'après-midi.

A V autopsie: méningite suppurée, le long des vaisseaux, exactement limitée à la région temporale gauche et à la scissure de Sylvius de ce côté. Rien à la base, pas d'épanchement intraventriculaire, pas de tubercule visible à l'œil nu.

Tuberculose pulmonaire ancienne bilatérale, surtout marquée i\ gauche où l'on trouve une cavernule près du bile, développée probablement aux dépens d'un ganglion intra-pulmonaire. Les ganglions du bile sont casceux des deux côtés. Rien dans le rein, la rate, le foie, le cœur.

ACCIDENTS SEPTIGÉMIQUES 187

ryza ou une angine, les accidents reparaissent du côté de Toreille.

29 mai 1893. — Douleurs vives du côté de Toreille avec état général mauvais, fièvre et frissons.

6 juin. — Rougeole avec coryza très marqué. Il paraît y avoir eu en même temps des polypes dans le conduit qui ont été touchés par un médecin au galvano-cautère. Quoiqu'il en soit, après la disparition de la rougeole, la fièvre persiste, irrégulière, avec des frissons et la courbe mise à notre disposition montre des exacerbations vespérales allant jusqu'au 41° pour être suivies de rémissions matinales avec apyrexie complète.

24. — Le malade nous est amené pour la première fois. Amaigri, le teint plombé, la peau visqueuse, toujours en moiteur, il présente Taspect du malade faisant de la résorption purulente. Il a des frissons fréquents, il s'alimente peu et parait souffrir de la tète, mais en ce moment d'une façon très modérée. Du côté de son oreille on voit que les parties molles présentent peu de changements ; la peau au niveau de l'apophyse mastoïde présente sa couleur et son épaisseur normales, la région mastoïdienne n'est pas tuméfiée, elle est douloureuse au toucher surtout à la pointe.

Par le conduit il sort une petite quantité de pus et quand on a fait une irrigation, on constate, avec peine à cause du rehaussement de la lumière du canal, qu'il n'y a plus de membrane et que le pus paraît venir de l'angle postéro-supérieur de la caisse. Ce lavage et ce nettoyage paraissent amender les symptômes, fièvre et frissons.

En présence du mauvais état général, et malgré que le résultat soit des plus incertains, on pratique la trépanation le '2,1 juin. La caisse étant ouverte par le procédé de Stacke, on trouve Tattique plein de granulations et parmi elles des vestiges de l'enclume ; on pénètre dans laditusdont on fait sauter la paroi

188 MA8T0IDITBS CHRONIQUES

externe et on trouve une petite cavité osseuse, pleine de pus caséeux, creusée au dépens de la voûte de Vaditus ad antrum qui aboutit à un cul -de-sac en bas et en arrière, mais remonte en haut au-dessus du plafond de Tantre. En ce point la duremère est mise à découvert.

En bas, Tantre est réduit à son minimum et il n'y a plus de cellules dans Tapophyse, laquelle est réduite à une masse éburnée sur laquelle se brise le ciseau.

Le soir, température 40^4.

Pendant les jours qui suivent les écarts entre la température du matin et celle du soir sont moins marqués, et il semble qu'il n'y ait plus les grandes oscillations septicémiques, mais il y a dans la journée ou la nuit des poussées fébriles atteignant 40<'3 et 40<»6 sans qu'aucun frisson bien marqué précède ces poussées.

A cause de la fièvre, le pansement est levé le troisième jour et on trouve une plaie blafarde, sans pus ni réaction inflammatoire et telle qu'on a coutume de la voir dans les états généraux graves. Nouveau pansement à la gaze iodoformée.

Du 1®"^ au 4 juillet le môme état se maintient, sans grande amélioration et le 4 le malade fait une nouvelle poussée. Le pansement est renouvelé le 3 juillet. Même état de la plaie.

A partir de ce jour, la température tombe entre 37° et 38*^ pour ne plus s'rlcver, l'état général s'améliore, l'appétit revient et notre malade renaît à la vie. Il semble que malgré Topération, les accidents de méningite qui C()m[)liquaient l'abcès sousdural aient continué, pour s'arrêter et tourner court lorsque au bout de plusieurs jours la source première de l'infection eût été tarie.

Depuis cette épo(|ue, le malade a toujours été en s'améliorant, la [)laie postérieure et la cavité osseuse se sont comblées et il serait tout à fait hors de nos soins n'eut été la difficulté