TUBERCULOSE CONCOMITANTE

du frontal, ouvert le 26 et Tenfant est de nouveau admis à rhôpital.

15 décembre, — L'oreille coule encore un peu. La plaie postérieure bourgeonne beaucoup mais paraît aller bien.

^janvier, — Trajet très court rétro-auriculaire, pas de pus.

20. — Décollement d'un centimètre de la peau derrière Toreille, tamponnement facile du conduit, pas de pus.

23. — Le petit décollement postérieur est incisé d'un coup de ciseaux.

30. — L'abcès froid frontal est guéri ; môme état de Tapophyse. Pas de pus dans le conduit.

24 février. — 11 persiste une fistule à Tangle supérieur du pli rétro-auriculaire. Le conduit ne suppure plus. L'abcès frontal est guéri. Mal de Pott stationnaire.

10 arvil. — Fistulette rétro-auriculaire ; pas d'otorrhée.

Dosage de Valbumine,

27 octobre. — Albumine gr. 00

1 novembre. — — » 50

21 — plus de traces d'albumine.

LÉSIONS BILATÉRALES 193

Mère paralysée à 40 ans, morte subitement à 42 ans ; père et 2 frères bien portants.

A eu la scarlatine il y a un an, à la suite de laquelle il y eut une tuméfaction des ganglions cervicaux ; peu de temps après, écoulement purulent par les oreilles.

Revenu à Paris le iS juillet, a été consulter un médecin qui a enlevé un séquestre de Tapophyse mastoïde (pièce apportée). L'oreille de ce côté, n'aurait jamais coulé ; en tout cas, actuellement elle coule, peu il est vrai. Actuellement, otorrhée bilatérale, légère ; à droite fistule, au fond de laquelle on ne voit pas d'os ; à gauche, fistule large, au fond de laquelle on voit l'apophyse blanche et dénudée.

Opéré le 8 septembre de l'oreille gauche. Ablation d'un séquestre comprenant la mastoïde. Le canal de l'antre est plein de fongosités. Par le procédé habituel, on arrive dans la caisse d'où on extrait le marteau sans avoir vu l'enclume. Après le premier pansement, l'enfant sort le 14 septembre. Lorsqu'il est bien remis, il est ramené pour être opéré du côté droit où la fistule persiste toujours.

7 octobre. — L'oreille gauche va bien; la cavité granule de partout. A droite, dépression au centre de laquelle est une fistule qui jette très peu, mais par laquelle on arrive sur un os dénudé; par le conduit, le stylet arrive également sur l'os.

Le côté droit est opéré.

La mastoïde est en retrait sur le temporal. Derrière le conduit, il y a une cavité pleine de fongosités. La paroi du conduit est enlevée à la gouge sur le protecteur. Le canal de l'antre est très large. Extraction du marteau qui est sain et de l'enclume, dont les deux bouts sont rongés et qui est entourée de fongosités.

Décembre 1893. — L'enfant est en très bonne voie.

Q janvier 1894. — Oreille ^^auche. Un peu de pus du côté dé la plaie qui est peu ouverte, bouchée par un bourgeon ; rien

Broc A et LuBET-bABBON 13

194 MASTOIDITES CHRONIQUES

du côté du conduit qui se laisse assez bien tamponner. Oreille droite. Pas de pus, légère fistule rétro-auriculaire, conduit bien tamponné.

En février, l'enfant a été guéri. Des deux côtés, la cicatrisation rétro-auriculaire est obtenue. Il persiste un peu d'otorrhée intermittente. Le rétrécissement du conduit est notable.

Observation L. — Ot\te chronique suppurée bilatérale, avec abcrs à droite et fistule à gauche, — Trépanation de V apophyse et de la caisse des deux côtés. — Guérison [Abcès froid costal),

Mich..., Ferdinand Ernest, âgé de 4 ans 1/2, est entré le 14 avril 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Antécédents héréditaires : néant. Le père et la mère ont eu 7 enfants dont 4 sont morts : un des suites de la rougeole en décembre 1892, un mort né, un de méningite et un de diarrhée. Les derniers sont en nourrice.

L'enfant a eu la rougeole et la coqueluche en même temps en décembre 1892. Sa mère ne sait point si en ce moment ses oreilles ont coulé, mais peu de temps après sont apparues des grosseurs derrière l'oreille pour lesquelles un médecin lit le diagnostic d'oreillons. L'enfant avait beaucoup de fièvre et un délire continuel ; pendant 3 mois a été toutes les nuits debout. Dans le courant de février, mars, on lui a ouvert ses abcès ; récidive peu après, pour laquelle une nouvelle incision a été faite à St-Louis. Puis, le conseil ayant été donné de ne pas essayer de faire cesser ces abcès, les soins furent suspendus et l'enfant devint de plus en plus sourd. C'est alors que l'enfant est amené à Trousseau.

A droite, deux abcès l'un au-dessous de l'autre, rouges violets, douloureux ; écoulement léger par le conduit.

A gauche, fistule admettant juste le stylet qui conduit sur

LÉSIONS BILATÉRALES 195

un OS rugueux et dénudé ; pas d'écoulement par le conduit.

Opéré à droite le 15 avril. Incision. Trépanation et curettage de la caisse largement ouverte. Tamponnement iodoformé.

Puis pansé comme de coutume.

L* examen bactériologique, fait par M. Halipré, interne des hôpitaux, donné les résultats suivants :

A la lamelle : négatifs. Le bouillon reste clair, mais Texamen y révèle des streptocoques.

Opéré à gauche le 2A juin de la fistule. Gros séquestre de la mastoïde et de Técaille du temporal. Curettage de la caisse. Dure-mère dénudée en haut.

Pendant le traitement des opérations mastoïdiennes, l'infirmière remarque un jour par hasard une petite tumeur dans le dos, à droite. Le ^^ juillet ^e constate en dedans du bord spinal de Tomoplate droite, au niveau de sa moitié inférieure, une tumeur un peu plus large qu'une pièce de 5 francs, circulaire, aplatie, à surface convexe et régulière, de consistance uniforme, molle, unilobulée, fluctuante, à peau souple et mobile. Diagnostic : abcès froid.

4 août, — Incision parallèle à la 4® côte sur la tumeur que je dissèque entièrement, elle est sous-musculaire, juste contre le gril costal, dans un tissu lâche, facile à disséquer, avec un prolongement qui remonte sous Tomoplate. En haut j'arrive, en disséquant, à ce pédicule. Cautérisation avec un tampon imbibé de chlorure de zinc à 1/10. Aucun point suspect conduisant sur l'os. Drain, suture. Pansement compressif à la gaze iodoformée.

L'enfant a guéri très rapidement, sans fistule, par première intention.

Les pansements de ses oreilles, faits régulièrement, n*ont présenté rien de particulier, les plaies allant très bien.

Le 15 décembre j'ai examiné de nouveau le petit malade et j'ai trouvé à droite la suppuration complètement tarie. L'ori-

196 FISTULES MASTOIDIENÎ^ES

fice postérieur ne s'est pas comblé, si bien qu'un trou persiste, qui fait communiquer avec l'extérieur les cavités de la caisse et du conduit cutanisées. A gauche, rétrécissement du conduit ; la plaie postérieure paraît très bien aller.

16 janvier, — Pas de pus. Fistulette postérieure longue de deux centimètres environ; conduit un peu rétréci. Attouchement h la teinture d'iode de la fistule postérieure. La guérison de l'oreille droite se maintient et le conduit reste bien large.

3 février, — La fistule postérieure du côté gauche s'est largement ouverte. Pas de pus dans le conduit. La guérison se maintient à droite. Etat général excellent. Guérison persistante de l'abcès costal.

12 mai. — Il sort à gauche un petit séquestre ; après quoi, la guérison a été rapidement obtenue.

3 juillet, — L'enfant quitte l'hôpital, entièrement guéri. Des deux côtés, la cavité cicatrisée s'ouvre largement derrière l'oreille.

3 septembre, — Etat local et général excellent.

Observation LL — Fistule mastoïdienne bilatérale.

Vid... Marcelle, 22 mois (Hôpital Trousseau). Début à l'âge de 8 mois, à droite d'abord, puis à gauche. Deux mois après environ, abcès rétro-auriculaire bilatéral. En mars 1893, incision simple. Le 12 mars 1894, de chaque côté large fistule, au fond de laquelle on voit un os noir, nécrosé. Le 15 mars 1894, à gauche extraction d'un volumineux séquestre, trépanation de la caisse ; à droite, simple extraction d'un séquestre et ciirettage de la cavité. Guérison complète le 18 septembre,

2^ Indications anatomiques. — Nous commencerons par montrer comment doit être conduite Tintervention dans les fistules simples, et nous nous de-

NÉCESSITÉ d'ouvrir LA CAISSE 197

manderons, en terminant, quelles modifications doit subir Topération s'il existe des complications intracrâniennes.

En présence d'une fistule mastoïdienne simple, le chirurgien doit évidemment se comporter comme en présence de n'importe quelle fistule osseuse : c'est-àdire extirper tout l'os malade et drainer largement, en la tamponnant, la cavité qui résulte de celte intervention.

Ce qui vient ici compliquer la question, c'est que nous ne nous attaquons pas à une fistule borgne externe, comme toutes les autres fistules osseuses, mais à une fistule complète, allant du pharynx à la peau en passant par des cavités complexes — caisse et cellules mastoïdiennes — à parois plus ou moins cariées, nécrosées.

Par exception, toutefois, il peut se former une véritable fistule borgne, comme conséquence de ces éburnations de l'apophyse dont nous avons parlé précédemment ; et déjà nous avons dit, à ce propos, que l'un de nous a trouvé un abcès limité dans une cellule mastoïdienne parfaitement close chez un sujet dont il avait dû auparavant ouvrir l'antre et l'attique par la méthode de Stacke.

C'est là une rareté, puisque sur les nombreux malades que nous avons observés et opérés, une seule fois une disposition de ce genre a été rencontrée (obs.XXXV). Mais c'est une preuve que dans ces vieil-

NÉCESSITÉ d'ouvrir LA CAISSE 199

radicaux, et c'est ainsi que nous avons dû, dans le cas suivant, entreprendre plusieurs évidements successifs, faute d avoir agi complètement dès la première fois.

Observation LII. — Fistule mastoïdienne, — Trépanation incomplète. — Opérations successives, — Guérison très lente.

Grup..l6 ans, a été opérée il y a 8 ans, par Tincision de Wilde, d'un abcès mastoïdien consécutif à une otite moyenne suppurée. Depuis cette époque, écoulement fistuleux qui vient sourdre très haut au niveau du bord supérieur du conduit. La fistule se dirige en bas et en avant.

Trépanation. Apophyse éburnée au-dessous de la fistule, curettage de la cavité fistuleuse, mais nous avons le tort de ne pas aller jusque dans la caisse par l'orifice de Taditus, et de ne pas faire sauter la paroi postérieure du conduit comme nous le faisons aujourd'hui.

Au bout d'un mois et demi, la plaie se ferme mais ne tarde pas à se rouvrir par une nouvelle fistule. Nouveau curettage. Cautérisation au chlorure de zinc, suivie d'un traitement et de pansements prolongés pendant plus de 6 mois, sans que l'on arrive à un meilleur résultat.

Troisième opération, on agrandit la cavité et on la met à ciel ouvert dans les limites possibles, et on découvre le sinus, mais on ne va pas suffisamment du côté de la caisse.

Grattage, cautérisations, pansements à plat, poursuivis pendant 4 ou 5 mois ; la cicatrisation se fait lentement et la fistule finit par se fermer.

Février 1895, la guérison s'est maintenue depuis deux ans et demi, mais il reste un écoulement par la caisse, venant de l'attique et probablement de Vaditus ad antrum.