LA CAVITÉ CLOSE

Lorsqu'on pratique un surjet total classique, on obtient un affronteinent séro-séreux correct à la partie postérieure, mais le surjet antérieur affronte les muqueuses. Si on enfouit le surjet ainsi obtenu sous un plan séro-séreux, on détermine une « cavité close » qui pourra être « le siège de petits abcès, l’origine de désunions fâcheuses ». Et l’importance de cette cavité close a déterminé bien des opérateurs à modifier leur technique.

Rostowzew, Moskowicz, M. de Martel, écrasent les tranches et, se fiant à l’hémostase ainsi obtenue, suppriment tout surjet total. Ils ne font done qu'un surjet à la Lembert.

M. Toupet à imaginé de réduire la longueur de cette suture antérieure en disposant convenablement trois points d’appui équidistants sur la circonférence de l’anastomose. Îl arrive ainsi, en tendant deux à deux les fils de ces points, à suturer les deux tiers de la circonférence par l’intérieur.

Pour suturer le tiers antérieur, il indique trois manières de procéder À

1° Utiliser le point dit de Cusbhing, mais il faut rentrer la muqueuse à chaque point, et du reste l’inversion n’est pas parfaite ;

2° Passer l'aiguille de muqueuse à séreuse, dans une des lèvres, et de séreuse à muqueuse dans la lèvre opposée, en ayant soin de tendre le fil dans la lumière intestinale ;

3° Il préfère bâtir à points espacés un surjet € à la Lembert », invaginant ainsi les lèvres et adossant les séreuses, puis reprendre ces tranches dans un second surjet « à la Jobert » hémostatique et occlusif. (Variante : deux points d'appui à l’extrémilé de cette brèche antérieure ue prenant que la séreuse suffisent à renverser les lèvres en dedans et dispensent du Fâti.)

M. Cunéo utilise, soit le point de Connell, soit le point de Schmieden (sorte de laçcage à un fil), soit ce même point croisé, soit enfin un point mixte associant le point de Connell à celui de Schmieden. Mais, sauf celui de Connell, dont nous avons vu les inconvénients, aucun de ces points n'est ni hémoslatique ni occlusif.

Cette cavité close est surtout importante, naturellement, en chirurgie colique, où la flore microbienne est particulièrement abondante et septique et où, par conséquent, on doit redoubler de précautions.

Et c'est pourquoi cette question a fait l’objet de vives discussions à la Société de Chirurgie en 1921 et 1922, à l’occasion des débats sur l’enfouissement du moignon appendiculaire, Suivant le dogme de Jobert, toute surface cruentée doit être recouverte de péritoine et il faut par conséquent de toute nécessité enfouir le moignon appendiculaire. C’est le revêtement qui assure la sécurité : la technique l’enfouissement est donc logique et en harmonie avec les Jois de la chirurgie abdominale.

Cependant, les arguments de ceux qui $e refusent à ce geste nous paraissent sérieux. Le moignon appendiculaire broyé ou cautérisé est ou peu septique ou au contraire infecté. S’il est peu septique, il n’y a guère d'inconvénients à l’abandonner dans la cavité péritonéale, au contraire, il est bien préparé à la phagocytose, et le péritoine voisin, l’épiploon surtout, pourront jouer efficacement leur rôle, la résorption sera facile. S'il est septique, il vaut mieux encore ne pas l’enfouir. « Il se trouve, dit Shelton Horsley, dans les meilleures conditions pour que l'infection soit enrayée, et après digestion et résorption du fragment par les adhérences, il restera un cœcum lisse avec seulement une légère cicatrice. J'ai eu l’occasion de réopérer, pour d'autres causes, un certain nombre de malades chez qui le moignon appendiculaire n'avait pas été enfoui, et n'ai pas constaté d'adhérences sérieuses ni d’autres complications. Dans la majorité des cas où lenfouissement avait été fait, j’ai trouvé des adhérences épaisses, ou un bloc intestinal, ou ce diverticule bien décrit par Bunts. L’enfouissement réalise les conditions idéales pour la production d’un abcès : circulation défecteuse ou nulle, dans un fragment nécrosé, vase clos après suture en bourse. »

Quant à l’objection de la sécurité que donnerait un second plan, pour le cas où la Figature glisserait, S. Horsley répond : « l’appendice est composé de tissus mous et succulents sur lesquels les fils tiennent bien, et si jamais une ligature lâche, c’est qu'il y a une erreur de technique facile à éviter ».

Tels sont les arguments principaux, outre les faits de leur expérience, pour lesquels MM. de Martel, Routier, Robineau, Villar, Gaudier ont renoncé à l’enfouissement.

M. de Martel ajoutait : « Je me suis convaincu que l'enfouissement ne sert absolument à rien ; je crois que, dans quelques cas, il est nuisible. »

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