ASEPSIE : LES OPÉRATIONS EN DEUX TEMPS, L'ÉCRASEMENT

Les chirurgiens doivent beaucoup à l’asepsie, qui est une des bases mêmes de leur art, et ils Jui ont voué un véritable culte. Mais, ainsi qu'il arrive souvent dans les religions, les rites perdent peu à peu leur sens originel et risquent, si l’on n’y prend garde, de devenir des pratiques irrationnelles. Et c’est pourquoi, fait paradoxal, mais en apparence seulement, la poursuite d’une asepsie rigoureuse en chirurgie gastro-intestinale risque de déterminer les sutures les: plus septiques.

Is étaient logiques tous ceux qui cherchèrent aû début à réaliser des anastomoses digestives par des opérations strictement amicrobiennes, sans ouverture des cavités viscérales par conséquent.

Les procédés les plus variés ont été inventés, tous basés sur le principe de l’escarrification secondaire de l’orifice anastomotique.

Bardenbeuer en 1888, Mac Graw en 1891, étranglèrent à cet effet les parois à anastomoser dans un lien élastique.

Knie réséquait la musculo-séreuse et interposait entre les deux muqueuses ainsi dénudées un paquet de soie non désinfecté. Un abcès se formait et ainsi devaient se perforer les muqueuses !

Postnikoff réséquait étalement les deux musculo-séreuses, mais cherchait la mortification de la muqueuse en la liant, Paul en la cau-

térisant au chlorure de zinc.

Bastianelli obtenait une escarre par cautérisation au thermo-cautère. M. Pauchet a remplacé le thermo-cautère par le bistouri électrique dans cette opération.

Nous oublierons le nom du chirurgien qui proposait de placer entre les surfaces à anastomoser une tablette de chlorure de zinc, et suturaït les séreuses autour, procédé qui heureusement n’a jamais été appliqué à l’homme.

Nous insisterons davantage sur les expériences d’anastomoses digestives que Souligoux réalisa en 1896 et d’où dérivent tous les procédés d’écrasement utilisés encore actuellement. Souligoux serrait entre les branches d’un étau, puis plus tard entre les mors d’une pince spéciale, de « toutes ses forces », le bord libre des anses à anastomoser. Et il déterminait ainsi « sur les deux organes, deux zones mortifiées, où les tissus écrasés ne tardent pas à prendre une couleur noirâtre. Seul

ou)

le périltoine a résisié el n'a pas été broyé ». Il faisait alors le surjel séro-séreux postérieur. « À ce moment, dit-il, avec un morceau de polasse caustique solide, je cautérise assez largement les surfaces broyées dans toutes leur étendue », de façon que le péritoine cède ultérieurement par ‘sphacèle et qu'ainsi l’anastomose soit établie ». Et on achève le surjet séro-séreux antérieur.

Appliquée à l’homme, cette méthode a donné des succès. Aussi at-elle été reprise et modifiée par différents chirurgiens qui ont généralisé son emploi à toutes Tes opérations digestives, même à celles où il était nécessaire d'ouvrir les cavités (telles que les résections) afin de réduire le temps septique au minimum.

Nous citerons parmi eux : Doyen, Parlavecchio, M. Mayo, M. Rostowzeff, M. Moskowicz, M. Pauchet, M. Gudin, M. de Martel, M. Puis Sureda, M. Mario Donati, M. de Petz, etc...

Il est certain que ces méthodes sont exirèmement séduisantes. Grâce à elles, on obtient une asepsie opératoire en apparence parfaite : il n’y a pas d'écoulement de liquide gastro-intestinal et par conséquent pas de souillure des champs, des instruments, ni du péritoine. D'autre part, l’hémostase des tranches est automatique et M. de Martel juge inutile de la compléter par un surjet hémostatique, réduisant par conséquent ses sutures dans une anastomose à un seul surjet séro-séreux. Done propreté et gain de temps important.

Mais quelle est exactement l’action de ces écraseurs sur la paroi viscérale ? quelles lésions déterminent-ils ? quelle influence ce traumatisme exercera-t-il sur la cicatrisation des sutures ?

Ce terme d’écrasement répugne à M. Gudin car, dit-il, « il donne une fausse idée des phénomènes qui,se passent... il n'y a pas écrasement... c'est-à-dire trituration des tissus, comme cela se passe par exemple si l’on écrase de façon analogue la peau ou les muscles ; dans ce cas, il en résulte la perte de vitalité des lissus, tandis que les tuniques intestinales gardent toute leur vitalité et se cicatrisent avec une vitesse étonnante. Elles fuient et se rompent sous l’action de la pince, comme si on exerçait un effet de traction, se retournant en dedans et restant accolées.…. »

MM. Abadie et Argaud sont plus enthousiastes encore : « Loin d’entraîner la nécrobiose tissurale, les procédés d’écrasement semblent au contraire donner aux cellules un regain d'activité physiologique. Elles se multiplient en effet, donnent des culs de sac glandulaires nombreux, eugmentent de hauteur et lendent à recouvrir les parties dénudées,

beaucoup plus vite que dans les cas où l’on emploie le procédé de la simple suture. »

Cependant MM. Ockinezye et G. d’Allaines à propos d’une ‘pièce opératoire prélevée vingt jours après, étaient plus modérés : « sans aller peut-être jusqu’à prétendre que l’écrasement active les tissus, je dirai seulement que la cicatrisation est parfaite et rapide et sans inflammalion dangereuse au siège de la zone écrasée ».

Ce délai de vingt jours paraît un peu tardif pour affirmer la rapidité de la cicatrisation et d'autre part, il existail encore en un point « une réaction inflammaioire légère ».

MM. P. Mathieu et Topous Khan, partisans eux aussi de l’écrasement, relèvent cependant plus de lésions tissulaires que M. Gudin. La muqueuse leur a paru sectionnée net el non écrasée, la sous-muqueuse écrasée, mais beaucoup de vaisseaux ont fui et ont été rejetés des deux côtés. Dans la musculeuse, il y a une dislocation des faisceaux dont le degré dépend de leur direction : « mais la plus grande partie est bien écrasée ». — Or, la sous-muqueuse a un rôle considérable dans la cicalrisation puisque c’est elle qui fournit le tissu conjonctif et son altération peut donc la retarder considérablement. L’écrasement laissant intacts quelques vaisseaux ne donne donc pas une sécurité hémostatique absolue. (Tuffier avait renoncé à l'écrasement parce qu'il avait eu des hémorragies soit primitives, soit secondaires.) Enfin, le broiement des fibres musculaires constaté par ces auteurs nous autorise à penser que ces tissus mortifiés plongeant dans le milieu intestinal septique vont être un milieu de culture idéal.

La question a été reprise par M. Dubourg. Il a constaté que l’écraseur déterminait un traumatisme considérable des parois gastro-inteslinales, principalement des muscles ef des vaisseaux quel que soit l’insfrument employé. La muqueuse quoique altérée résiste mieux. Les lésions sont très marquées jusqu’au 8° jour, elles persistent jusqu'au 12° jour et le 16° elles sont généralement en voie de régression. « D'autre part, dit-il, les méthodes d’écrasements favorisent considérablement l'infection des sutures. Elles créent un terrain extrêmement favorable au développement de l'infection qui évolue souvent dans ces cas vers la séreuse et le système circulatoire. Elle est particulièrement marquée du 4° au & jour. Alors que dans les surjets non écrasés, elle est en voie de régression du 12° au 16° jour, elle présente encore après l’écrasement des foyers en activité au niveau des sutures. » Enfin, conclut-il, par suite de la résorption plus lente des abcès et des suffusions hémorragiques, les méthodes d’écrasement retardent l’organisation fibreuse et la cicatrisation.

Miss Sabin, dit de même M. Desmarets, n'a montré avec coupes à l'appui que moins on lraumalisait les extrémités de l'intestin. plus rapide se faisait la restauration anatomique parfaite. »

Si donc, il était rationnel vers 1880, aux débuts de l'ère aseplique, de vouloir des interventions rigoureusement stériles, en est-il de même aujourd’hui ? \

Neus savons que si l’on fait des prélèvements bactériologiques après les interventions les plus aseptiques et les mieux conduites, on constate que la contamination péritonéale peut être prouvée d’une façon pour ainsi dire constante et les suites opératoires n’en être pas moins excellentes. Si nous n’envisageons que les interventions digestives, M. Courmes sur cinq prélèvements après gastro-entérostomie, eut cinq résultats positifs (3 pseudo-diphtériques, 1 staphylocoque blanc et 1 sarcine).

L'écrasement ne peut pallier que d’une façon relative à cet ensemencement, car les tranches écrasées que lon manipule sont forcément sepliques ainsi que l’a constaté M. Dubourg.

Cette constatation, si humiliante soit-elle pour notre amour-propre chirurgical avide d’absolu, confirme les conceptions bactériologiques actuelles qui schématiquement distinguent des saprophytes inoffensifs, hôtes normaux des cavités naturelles et des microbes virulents exogènes que le chirurgien doit à tout prix éviter d'introduire dans les plaies. Cette nuance dans l’asepsie nous paraît capitale. Nous savons évidemment que ces distinctions ne sont pas absolues et que l’on peut observer des exaltations de virulence de germes inoffensifs cultivés dans des conditions favorables : c’est pourquoi il nous paraît infiniment plus important de sacrifier le souci d’une asepsie immédiate théorique à celui d'éviter des escarres, des broiements de tissus qui dans les heures suivantes serviraient à alimenter l'infection.

La vitalité des tissus affrontés, leur vascularisation parfaite sont un des facteurs primordiaux d’une bonne suture et une des conditions essentielles d’une bonne cicatrisation. « La question de Flinfection d’une plaie de l’intestin et celle de la nutrition de cette plaie sont étroitement unies », dit M. Shelton Horsley.

Aussi, M. Robineau, raisonnant pratiquement, pouvait écrire :

Quant à l'infection du champ opératoire par le contenu intestinal, aucune méthode ne permet de l’éviter absolument, sauf le procédé à la potasse abandonné. Même avec les écraseurs, il faut ouvrir la Jurière intestinale un moment, si court soit-il. D'ailleurs il ne faut pas s’exagérer ce danger. Nous avons {ous guéri sans incident des ulcères

He

perforés du duodénum, des plaies du côlon avec issue des matières dans le ventre pendant plus de six heures. Quelle importance peut alors avoir l'issue d’un peu de matières pendant dix à quinze minutes, quand un lit de compressés isole l'intestin de la cavité abdominale et quand on sait renouveler au moment opportun son matériel opéraioire et ses gants ? »

Et c’est pourquoi les méthodes d’écrasement ne nous satisfont pas.

LE BOUTON ANASTOMOTIQUE

Le bouton inventé par Denans en 1826 bien que perfectionné plus tard n'eut guère de succès : on le trouvait trop compliqué ! Celui de Murphy eut une plus grande vogue. Nous ne voulons entrer dans le détail ni de sa technique ni de ses modifications : c’est son principe seul qui nous importe. Il est certain qu'il offre des avantages considérables et qu'il permet des interventions élégantes, rapides et aseptiques. Aussi a-t-il séduit bien des chirurgiens : les uns l’emploient systématiquement, d’autres, et nous les comprenons mieux, le réservent pour les cas où il importe de terminer prompiement l'intervention.

Nous ne nous attarderons pas aux incidents exceptionnels qu'on a signalés après des anastomoses de cette sorte (escarre des tissus par bouton trop serré, incarcération dans l'estomac, ou occlusion intestinale), mais ce sont des critiques plus générales qu’on peut lui adresser : la qualité des cicatrices qu'il donne semble mauvaise. MM. Delore, Michon et Polosson dont l'opinion sur ce sujet fait autorité, bien que partisans convaincus du bouton de Jaboulay, conviennent que les sténoses cicatricielles sont plus fréquentes dans les gastro-entérostomies au bouton que dans celles par sutures : « Cet accident, disent-ils, qui peut avoir lieu également après la gastro-entéro-anastomose à la suture et qui est comme nous l’avons démontré le fait des lésions inflammatoires associées, est cependant beaucoup plus fréquent après la gastroentéro-anastomose au bouton. Cela s’explique : après l’application du bouton, les {uniques gastriques et intestinales sont écrasées et se sphacèlent au moment de la chute du bouton, aussi les chances d’oblitération cicalricielles sont-elles plus grandes après l’emploi de ce mode de suture. » Gelle opinion étayée par une statistique impressionnante de

650 gastro-entérostomies nous parait décisive et le bouton ne nous sem-

ble n’être qu'un moyen de fortune.