CRITIQUE DE LA SUTURE BORD A BORD

La Rte bord à bord affronte les parois digestives en deux plans d'importance dissemblable : |

— Un plan musculo-séreux par un surjet hémostatique et occlusif ;

— et un plan muqueux, simple revêtement ,dont l'unique fonction est de protéger la suture principale.

Toute suture doit être modérément serrée, ear une suture trop serrée déchire les tissus qu'elle j enserre et cause de la douleur. Une suture trop. Jâche n'arrête pas le sang et n'unit pas suffisamment la plaie.

H. px MoxpEvILLE (xiv® siècle).

Dans l'affrontement bord à bord, les sulures pourront et devront être en rapport avec la nature et le rôle de ces deux plans. S'opposant ainsi au surjet total qui unit des tissus de résistance différente, brutal,

serrant trop pour serrer assez et détruisant ainsi la muqueuse, la suture en deux plans permet de nuancer la couture suivant les tissus à affronter.

Le plan musculo-séreux comprend uniquement et en totalité tout ce qui peut résister à une traction relative, le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal, le muscle et enfin la fibreuse porte vaisseaux. Il n’y a donc pas de tissu friable qui risque de céder successivement et on pourra serrer le fil avec la force exactement utile pour que le surjet soit étanche et hémostatique sans être traumatisant. Ce degré de tension s’appréciera facilement par l’expérience, Tout au plus peuton dire qu'il est à peu près atteint quand le fil qui passe en biais sur le bord des tranches amorce un léger mouvement de dépression et une ondulation de la ligne à peine visible.

Le plan muqueux sera uni avec infiniment plus de douceur. encore : c'est un simple affrontement qu'on réalise. On ne lui demande aucun effort. On pourrait même le supprimer sans que la solidité de la suture soit compromise. Wysler avait déjà fait des sutures en un plan extramuqueux. M. Michon puis M. Dubourg avaient montré expérimentalement la régénération et l’accolement spontané des muqueuses digestives chez le chien. Aussi M. Robineau a-t-il tenté de supprimer ce plan muqueux. Les suites opératoires des gastro-entérostomies ainsi pratiquées ont été simples, mais ultérieurement deux des malades ainsi opérés (sur dix) ont présenté des troubles d'évacuation de leur nouvelle bouche. L'un a même dû être réopéré et on a trouvé une sténose presque complète de l’orifice anastomotique. M. Robineau n'avait jamais observé d'accidents semblables lorsqu'il avait fait la suture muqueuse. Il est donc certain que le rôle de ce plan est capital dans la qualité de la cicatrice.

Les divergences à ce sujet entre les recherches expérimentales et les applications humaines semblent résulter de ce que chez le chien la muqueuse est plus adhérente que chez l’homme aux plans sous-jacents, et par conséquent chez lui, le point séro-musculaire affronte du même coup les muqueuses. En chirugie humaine, il est nécessaire au contraire de les rapprocher par un surjet spécial. Ainsi complétées, les conclusions de M. Dubourg gardent toute leur valeur : « Le point extra-muqueux donne à ce dernier point de vue (infection des sutures) toute satisfaction... Nous pensons que le moindre degré d'infection qui est l'apanage des sutures extra-muqueuses est dû à ce que la muqueuse venant se place au-devant des sutures, joue vis-à-vis d'elles le rôle

d’une barrière protectrice, leur évitant des contacts dangereux avec le contenu des cavités intestinales. »

Ainsi protégée, la cicatrisation du plan musculo-séreux peut se poursuivre dans des conditions normales entre des tissus vivants non infectés. Nous aurons donc toute chance d'obtenir une cicatrice par première intention d'excellente qualité.

HÉMOSTASE

Toute l'exécution de la couture grâce aux clamps est exsangue. Elle en est ainsi considérablement facilitée. Affrontant les bords du plan musculo-séreux en ayant compris dans cette suture la fibreuse portevaisseaux, on réalise en même temps une hémostase parfaite. Lorsque la suture terminée on enlève les clamps, il arrive parfois qu'on voie sourdre au moment où la circulation se rétablit une goutte de sang entre les tranches. Ce suintement qui va s'arrêter spontanément en une ou deux minutes est l'indice que l’hémostase est bonne, qu’il n’y a pas ischémie des tranches et que celles-ci bien vascularisées sont dans les meilleures conditions de cicatrisation possible.

ÉTANCHEITE

L'étanchéité est parfaite, la suture n'intéressant que des bords exactement affrontés. Il ne faut jamais froncer un des côtés pour le rapetisser à la taille de l’autre. Si après exécution de l’anastomose, il reste de l’étoffe inemployée, on fermera simplement en raquette (voir la technique de l’Iléo-transverso-anastomose). Jamais la différence de calibre se crée donc de difficulté.