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I. Surjet musculo-séreux postérieur. Ii. Surjet muco-muqueux postérieur. HI. Surjet muco-muqueux antérieur. IV. Surjet musculo-séreux antérieur.
fils et l’on ferme avec l’autre chef la partie restante du bout colique par un surjet muco-muqueux. On noue le fil à lui-même pour l'arrêter.
D) Le surjet musculo-séreux antérieur sera conduit exactement comme le postérieur avec un point passé en son milieu. Le seul point délicat peut résulter de la rétraction de la musculeuse colique à 10, 15 et même 20 millimètres de la tranche, et du côté iléal, de la difficulté à bien voir ce liseré musculaire à cause de la minceur. Pour le dissocier le même artifice pourra être employé que pour le surjet homologue de la gastro-entérostomie : on peut déprimer la muqueuse insinuée entre elle et la musculeuse par la pince. Au bord inférieur du grêle, les deux chefs se rencontrant sont solidarisés, un des fils coupés et l’autre sert à suturer l’encoche colique, la queue de la raquette. On arrête ce fil au bord libre du côlon en le nuant à lui-même. (Il arrive ‘réquemment d’ailleurs que l'iléon distendu ait le même calibre que le côlon.)
La suture terminée, on enlève les clamps et on vérifie la suture, son hémostase et son étanchéité.
On retire les champs intestinaux.
On change le matériel opératoire et les gants.
On reconstitue la paroi.
3 plans au catgut :
1) Péritoine ;
2) Petit oblique et transverse avec la gaine postérieure du droit ; 3) Grand oblique et grand droit avec sa gaine.
Agrafes sur la peau.
Nous avons donné en détail deux opérations-types : la gastro-entérostomie où la suture bord à bord se présente schématiquement et l’iléocolectomie où cette suture, sans rien perdre de sa remarquable simplicité, résout avec élégance les quelques difficultés (absence de péritoine, différence de calibre) inhérentes à la chirurgie du grêle et du côlon.
La suture bord à bord, procédé général, s'applique sans aucune modification à toutes les opérations de chirurgie gastro-intestinale. La redécrire à propos de chacune d'elles nous exposerait donc à de fastidieuses redites. Nous signalerons seulement quelques points particuliers de la technique de M. Robineau.
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1) DANS LES GASTRECTOMIES.
La résection de l’estomac est faite « à la demande » des lésions. On aura soin de ne pas sectionner d’un coup, mais soigneusement avec une lame tranchante en deux fois, la musculo-séreuse, puis la muqueuse, de façon à ce que soit amorcée la distinction de ces deux plans.
On peut rétablir la continuité par l’un des procédés quelconques — Péan ou Polya (ce dernier procédé paraissant avoir de plus en plus d'indications) ou leurs dérivés.
La fermeture du duodénum n'offre aucune difficulté. C’est une suture banale en deux plans séparés, tous deux au catgut 00. Jamais M. Robineau n’a observé de désunion ni de fistule.
La fermeture gastrique et l’anastomose gastro-intestinale. A) Fermelure gastrique.
a) Surjel muco-muqueux.
On prend un brin de catgut 00 à un seul chef.
On commence la fermeture en partant de la petite courbure, on fait un point qu’on noue, et on affronte les deux lèvres de la muqueuse. Lorsque la fermeture est suffisante, on abandonne le surjet pour exécuter le :
b) Surjet musculo-musculeux ;
exactement suivant les règles de tout surjet homologue en commençant par la petite courbure avec un catgut 00 à un seul chef. On peut passer un ou deux points de ce surjet suivant la longueur.
B) Anastomose gastro-intestinale.
L’anse jéjunale ayant été repérée, orientée et amenée dans l’étage sus-mésocolique, ainsi qu'il a été dit pour la gastro-entérostomie, on la saisit avec les précautions d’usage dans un clamp ou dans une des pinces jumelées de Témoin, on incise sa musculo-séreuse suivant la longueur convenable et on commence le :
a) Surjet musculo-séreux postérieur :
On prend un nouveau brin de catgut à un chef et l’on fait le point d'angle jéjuno-gastrique, en commençant cette fois-ci au niveau de l’angle droit. On fait un nœud, et l’on solidarise avec le catgut qui a servi à la fermeture musculo-séreuse de l’estomac. Ces deux catguts
étant unis, nous nous retrouvons dans le cas de la gastro-entérostomie pratiquée avec un brin de catgut à deux chefs.
b) De même, on prendra un nouveau catgut 00 à un chef pour Ja muqueuse. On commencera le surjet au même angle supérieur et droit. Après avoir passé le premier point et noué, on solidarise avec le catgut du surjet de la fermeture de la muqueuse gastrique. Et l’on a ainsi comme pour toute gastro-entérostomie un catgut à deux chefs.
Si la résection gastrique est importante, la brèche mésocolique sera unie à l'estomac par quelques points, contrairement à ce que nous avions vu pour la gastro-entérostomie simple.
11) ENTERO-ANASTOMOSES.
Toutes les entéro-anastomoses, après résection, seront termino-terminales, la suture bord à bord n’y présente rien de particulier.
