OBSERVATION XIII

(Cahier de consultations)

26 octobre 1912’ — Félix B:7:5::62 ans »Souîfre de vertiges ha vue est mauvaise. Quelques bourdonnements d'oreille. La mémoire s’est affaiblie ; il oublie des détails assez importants de sa profession d’agent-voyer.

Pouls, 17 au 1/4. Artère radiale dure. tendue. Crosse de l'aorte n’est pas perceptible. Au cœur, deuxième bruit un peu retentissant.

Membres inférieurs : quelques varices, réflexes: tendineux vifs,

musclés peu excitables. Aucun trouble de la station, les yeux

fermés.

OBSERVATION XIV (Cahier de consultations) 30: octobre 1912. — Madame B.., 51 ans, se plaint de la tête

depuis un an. Céphalées occipitales lui donnant des sensations de grosseurs el d’élancements à l'intérieur du crâne. Céphalées diurnes et nocturnes ; le soir, lui interdisant un sommeil qui ne vient que tardivement. Ces maux de tête s’accompagnent sou-

vent de tremblements dans le chef supérieur et les mains.

Tournements de tête. Eblouissements. Pas de bourdonnements d'oreille. Quelques douleurs lombaires. Ménopause établie depuis un an environ ; les céphalées précédèrent la ménopause de quelques mois. ‘

Pas de fourmillements. Quelques crampes dans les jambes. Pollakiuric nocturne, se lève deux ou trois fois par nuit pour uriner.

Examen: Déviation de la langue à gauche. Pas d’oblique ovaaire. Tremblement menu, oscillatoire, de négation, de toute la tête. Tremblement vibratoire des deux mains.

On ne sent pas l'aorte. On sent très bien les vaisseaux sousciaviers des deux côtés. On voit battre l’humérale et la radiale. Pouls à 68. Rien au cœur. |

Pas d’amaigrissement. Force conservée. Réfleclivité vive. Rien

dans les urines.

CHAPETRE IT

Les troubles cérébraux.

Les troubles cérébraux que nous allons successivement passer en revue sont:

Les variations d'humeur et de caractère ;

La diminulion intellectuelle ;

Les troubles du sommeil ;

Les céphalées ;

Les vertiges ;

Les troubles auriculaires ;

Les troubles visuels.

À) Humeur et caractère.

Nos malades ont presque lous dépassé la quarantaine ; c'est l’âge où lon jade l'expérience, de l'acquit-VOr “ilrse lrouve justement que ceux-là qui devraient être des assagis viennent se plaindre de n'avoir plus de pondération, pas de sang-froid, pas de tranquillité d'esprit. Ils sont devenus irritables, susceptibles, émotifs à l'excès, instables. Ils ne savent plus agir, rentrent en discussion avec eux-mêmes. à l’occasion d'une détermination à prendre, et demeurent à ce slade de « rumination psychologique » (Ribot), sans abouüir à un résultat, à une fin, à un acte.

Cette aboulie, dont ils sont conscients, les préoccupe. Nos

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malades deviennent des tristes, des hypocondriaques, des neurasthéniques allant parfois jusqu’à la mélancolie. |

Cette neurasthénie des artério-scléreux avait déjà fait l’objet d’une communication du professeur Régis au Congrès des médecins aliénisies et neurologistes, tenu à Bordeaux, en août 1895

« À côté de la neurasthénie-névrose, dit M. Régis, on a publié dans ces dernières années des faits de neurasthénie préorganique, des cas de neurasthénie syphilitique ; de mon CÔLÉé, j'ai observé plusieurs faits semblant démontrer que la neurasthénie est souvent liée à l’artério-sclérose. Ce qui prouve le bien fondé de cette assertion, c’est que, si lon suil longtemps les neurasthéniques, on constate qu'ils finissent absolument comme les’ artério-scléreux, c’est-à-dire que la mort survient chez eux du fait de lésions viscérales organiques (néphrite, apoplexie, ramollissement).

Les cas de neurasthénie liés à l’artério-sclérose peuvent se diviser en deux classes : ;

1 Ceux dans lesquels l’arlério-sclérose est évidente, grossière ;

2o Ceux, beaucoup plus délicats, où les symptômes d'artério-sclérose ont besoin d’être recherchés. »

C'est cette seconde classe que nous avons seulement en vue, et nous pensons que cette neurasthénie fait partie de ces symptômes délicats à rechercher, et qui peuvent amener promptement au diagnostic d'une artério-sclérose au début.

B) Intelligence.

Deux des principaux facteurs de l'intelligence, l'attention et la mémoire, font souvent défaut à nos malades. Ils viennent se plaindre de leur incapacité à gouverner et à diriger la faculté de l'attention. La lecture d’une lettre, d'un journal, de quelques pages d'un livre favori, la moindre opération arithmétique leur deviennent impossibles sans un effort visible, qui, soutenu, devient pénible. Veulent-ils se

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PÉPn Rte

rappeler un fait qui leur serait utile, parfois seulement se “appeler le soir venu ce qu'ils ont pu faire dans la matinée, ils font un effort stérile et douloureux. D'où cette nécessité de noter, que nous avons rencontrée chez quelques-uns de nos malades. Veulent-ils réfléchir, ont-ils une pensée qui sorte légèrement du travail mental coutumier, c’est encore la même sensation pénible et douloureuse. « L'esprit tombe à son état vacillant, incapable de continuité dans la pen- Sée. » (Ribot).

Le malade est conscient de cet affaiblissement de son énergie : il veut remonter le courant, il fait effort, et pour peu qu'il soutienne cet effort, surviennent de la céphalalgie et une lassitude prononcée.

En résumé, la dyslexie, la « pensée douloureuse » (Josué), la dysminésie sont les trois grands symptômes fréquemment observés de cette maladie de l'attention si commune chez l’artério-scléreux au début.

Et cel état mental a sa répercussion dans la vie pratique de chaque jour. Nos malades deviennent plus maladroits dans leur métier, moins confiants en eux-mêmes. Le travail ne rend plus, parce que la capacité intellectuelle s’épuise rapidement. Le malade se sent au-dessous de sa tâche, et cela: contribue encore à l'amener à cet état neurasthénique dont nous parlions tout à l’heure.

Nous avons vu, chez un de nos malades, survenir des ictus confusionnels avec obnubilation et sans convulsions (Obs. V). Chez un autre, nous avons noté des sortes de rêves éveillés, le malade suspendant son travail pour aller dire bonjour à quelqu'un qu'il croyait voir (Obs. IV).

Ces troubles de lintelligence peuvent aller très loin, en même lemps qu'évolue lartério-sclérose, et jusqu’à simuler la paralysie générale progressive. Il existe une pseudo-paralysie générale artério-seléreuse, comme le démontra notre camarade le Docteur Robert, dans sa thèse.

€) Sommeil.

Le sommeil est fréquemment troublé. Parfois, il ne vient que lard dans la nuit. Parfois, au contraire, le sommeil est prompt à venir, mais il ne dure pas longtemps. Le plus souvent, ii est entrecoupé de réveils qui sont brusques, en sursaut, et sont attribués à des douleurs, à des crampes, à des cauchemars, des envies d’uriner ; parfois aussi, le malade ne trouve aucune de ces raisons, et se plaint seulement de la régularité presque chronométrique de ces réveils. Dans le sommeil, il y a souvent agitation du corps et de l'esprit : des gestes violents, des rêves pénibles. Et le malade se réveille plus fatigué au matin que lorsqu'il s’est couché, courbaturé, avec parfois des douleurs lombaires assez vives.

En résumé, le sommeil est tardif, intermittent, incomplet, agité, non réparateur.

D) Céphalées.

La céphalée est particulièrement fréquente au début comme au cours de lartério-sclérose. C’est un des phénomènes les plus constants et par là-même des plus précieux. Huchard avait déjà signalé, dans un « Traité des maladies du cœur et des vaisseaux », une forme de céphalalgie hémicranienne et pulsatile.

« L'un des malades que j'ai observé, écrit Huchard, et qui m'avait été adressé par mon ami le Professeur Hallez (de Lille), ne pouvait faire quelques pas ou un simple effort, sans éprouver immédiatement des battements douloureux dans toute la tête, battements qui cessaient rapidement par le repos. Mais ils se produisaient aussi d'une façon spontanée... ».

La céphalée que nous avons observée chez nos malades est aussi très pénible ; c’est parfois, comme le malade de Huchard, une sensation douloureuse dans toute la tête. C’est parfois une localisation frontale, temporale, et surtout occipi-

tale. Ces différentes céphalalgies répondent peut-être aux

coliques vasculaires » signalées par Nothnagel et Laache (cités, par Teissier), qui trouvent les douleurs surtout localisées sur le trajet des vaisseaux céphaliques.

Les céphalées frontales, temporales, ou fronto-tem porales, sont différemment décrites par nos malades. L’un nous dira qu'il lui semble qu'il a la têle prise dans un étau, un autre nous dira qu'il lui semble avoir reçu un coup de bâton ; c’est une sensation de pression, de pesanteur ou de tension, ou d'élancements à l’intérieur du crâne.

Les céphalalgies occipitales, qui sont peut-être les céphalalgies électives de lartério-sclérose au début, se présentent sous deux formes : la forme exocranienne, la forme endocranienne. Dans la forme endocranienne, ce n’est ni la peau, ni le muscle, ni l'os qui font souffrir, c’est l’intérieur, et cette céphalée est comparable aux céphalées frontales ou temporales. La forme exocranienne peut arriver à simuler un petil syndrome méningé ; la douleur siège dans la partie postérieure du cuir chevelu, les muscles sont douloureux dans les mouvements, il y a par suite un peu de raideur de la nuque.

Ces différentes céphalées peuvent s'accompagner de verliges, d’éblouissements, d’inaptitude à tout travail intellectuel. Elles ont des paroxysmes douloureux lorsque le malade abaisse la tête, lorsqu'il lace ses souliers, par exemple, lorsqu'il fait un effort physique ou cérébral. Elles se calment par le repos, le décubitus, et sont inaccessibles aux analgésiques ordinairement employés: antipyrine, pyramidon.…

Les céphalées que nous venons de décrire surviennent chez des malades qui n’en avaient jusque-là jamais eu. Lorsqu'elles surviennent chez des malades déjà migraineux, elles augmentent la migraine. Au lieu d'une migraine tous les mois, on voit survenir des migraines tous les deux ou trois jours, tous les jours. C’est la migraine aggravée de Mathieu, la migraine augmentée d'Abadie, aboutissant parfois à un véritable état de mal migraineux.

E) Vertiges.

Le vertige est fréquent chez l’artério-scléreux., C’est souvent ce qui amène nos malades à la consultation. C’est un symptôme d’une artério-sclérose en pleine évolution, c’està-dire parvenue au stade de symptômes révélateurs, mais c'est aussi souvent un symptôme précoce, et il constitue alors un signe avertisseur dont Grasset a montré toute limportance.

Ce vertige se présente sous trois formes :

a) L'état vertigineux permanent ; b) La sensation vertigineuse passagère ; c) Le vertige vrai.

a) Etal vertigineux permanent. — Le malade vient dire qu'il trouve que le sol n’est pas solide; qu'il lui semble trembler sous les pieds, qu'il oscille, qu'il n'est pas horizontal. Cet état ne se calme que sous l'influence du repos : aussitôt que le malade veut agir, il reprend avec les mêmes caractères. :

b) La sensation verligineuse passagère est subite et pénible. C’est une sensation de déplacement et de mouvement du cerveau, accompagnée d'ordinaire d’un petit sentiment d’angoisse. Elle survient à l’occasion du passage de la station couchée à la station debout ou réciproquement. Par exemple, les malades viendront se plaindre de sensations vertigineuses les surprenant le matin au saut du lit, ou lorsqu'ils font leur toilette, ou le soir lorsqu'ils se couchent, lorsqu'ils quittent brusquement leur siège, lorsqu'ils se lèvent la nuit pour uriner.

c) Vertige vrai. — Dans ce cas, les objets tournent autour du malade comme des chevaux de bois. Parfois il y a en même temps des tintements d'oreille ou des troubles de la vue : il y a parfois sensation de chute et nous avons entendu beaucoup de nos malades dire que, s'ils n'avaient pu se raccrocher à temps, ils seraient (ombés.

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Les troubles de l’ouie s’associant à l’état vertigineux peuvent faire penser au vertige labyrinthique, au vertige de Ménière. Lorsqu'il s’y associe encore des troubles oculaires, des troubles moteurs comme le dérobement des jambes, un état nauséeux, on peut penser au syndrome bulbaire du vertige, au syndrome du noyau de Deiters.

F) Troubles de l’ouie.

L'oreille est par excellence lorgane informateur de toute variation de pression. On conçoit donc que, dans l’artériosclérose au début, ce soit un délicat organe enregistreur propre à nous renseigner. Et, en effet, les troubles auriculaires, intéressant l’une ou l’autre oreille ou alternativement les deux, sont souvent la préoccupation de nos malades. Ceuxci viennent se plaindre de bruits subjectifs, tels que bourdonnements d'oreille, tintements, sifflements.

.Ces bruits, d’abord intermittents, finissent par être continuels avec des paroxysmes accompagnant la céphalée, les vertiges, l’insomnie. Il est à remarquer que les malades s’en plaignent surtout le soir. :

Parfois ces troubles subjectifs s’accompagnent d’une diminution de l’acuité auditive ; c’est là une surdité relative, passagère, à retours paroxystiques.

À lPexamen de loreille, on ne trouve pas de lésions objeclives apparentes.

G) Troubles visuels.

Ces troubles constituent rarement un symptôme isolé ; presque dans tous les cas, ils accompagnent ou précèdent les céphalées et les vertiges. Nous ne croyons pas qu'il faille considérer le -gérontoxon comme un symptôme d'alarme de l’artério-sclérose, non plus que lépaississement des artères radiées de l'iris. Ce sont là plutôt des symptômes révélateurs que des symptômes prémonitoires. Les accidents tels que

la thrombose de l'artère centrale de la rétine, l’atrophie de la macula avec scotome central, lPatrophie circonscrite du nerf optique, accidents que Josué cite dans lénumération des petits signes de l’artério-sclérose, ne nous paraissent pas à leur place ; ce sont des symptômes de localisation.

Les troubles visuels accusés par nos malades sont des troubles fonctionnels. Ce sont les seuls qui doivent, à notre avis, figurer comme symptômes d'alarme. Ils ne s’accompagnent ni de troubles de la réfraction, ni d'augmentation du tonus oculaire, ni de lésions du fond de Fœil. Ce sont des sensations de mouches volantes, d’éblouissements, d’étincelles, de phosphènes, de brouillards.