LA TOUX

De tout le cortège symptomatique qui accompagne le début de la tuberculose pulmonaire, la toux compte parmi les symptômes les plus constants; elle fait partie du trépied phymique-de Morton. Pidoux écrivait « que la toux est le premier et le dernier symptôme de la phtisie. Quand elle manque sa signification négative est presque absolue; » et Losègue disait : « Un malade qui ne tousse pas n’est pas un phtisique. »

Cependant, Andral, Morgagni, Louis et Fournet ont rapporté ‘des observations de tuberculeux qui n’ont jamais toussé pendant tout le cours de la maladie. Ces faits sont évidemment très exceptionnels. Que la toux manque au cours d’une tuberculose en évolution c’est très rare, mais qu'elle manque au début de cette évolution c'est très possible : ce n’est pas toujours un symptôme précoce; car elle est moins la conséquence du développement sourd et lent des lésions tuberculeuses amenant l'irritation des filets terminaux du pneumogastrique, que des congestions péri-tuberculeuses, des bronchites banales surajoutées et entretenues par l’infec-

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tion tuberculeuse, et surtout des lésions des ganglions bronchiques: s

D'un autre côté, s'il est des tuberculeux qui ne toussent pas, il existe, et le fait est presque général, des tuberculeux guéris, cicatrisés qui continuent à tousser: car l'irritation produite par la sclérose autour de leurs lésions y entretient pendant longtemps un peu de bronchite.

Enfin, 1l y a des sujets non tuberculeux, atteints d'appendicite chronique qui toussottent par voie réflexe: d’autres parce qu'ils ont une affection chronique du nez, et ce toussottement est la cause de bien des erreurs de diagnostic.

M. Piéry fait une distinction qui, à première vue, peut paraître bien subtile, mais qui existe néanmoins, entre la toux du tuberculeux abortif qui est une toux atténuée et celle du tuberculeux en évolution qui est une toux quinteuse.

. La toux du tuberculeux abortif, aux sommets simplement indurés est brève, c'est un simple hem!! qui se répète souvent dans la journée; c'est une seule saccade, deux tout au plus, produite sans effort et naturellement. « Elle s'échappe pour ainsi dire de la poitrine par un petit mouvement convulsif sans que le malade s'en aperçoive » (Fournet).

C'est le plus souvent une toux inutile, parfois cependant, elle est la secousse expiratoire destinée à expulser un crachat arrivé au niveau du larynx. Habituellement sèche, la toux est la conséquence d’une pharyngite chronique; d’une congestion pharyngée accompagnant si souvent la tuberculose pulmonaire, parfois même d’une lésion catharrale de ces régions et entretenue par la toux elle-même. Elle peut n'être aussi que le résultat d’une habitude, un véritable tic des muscles expirateurs,

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cela est si vrai qu'elle s'améliore par la suggestion dans des proportions notables. Deltweiler disait à ses malades : « Si vous avez une démangeaison en publie, vous ne vous grattez pas; eh bien n’allez pas de même gratter votre gorge si elle vous démange ».

La toux du tuberculeux évolutif est dès le début bien différente. Cette toux est sèche, saccadée, convulsive, elle est persistante, augmentant d'intensité vers le soir, mais surtout fréquente pendant le premier sommeil et le matin au réveil vers la cinquième heure.

Toux gastrique et toux émétisante.

[ ne faut pas confondre la toux gastrique avec la toux émélisante, bien que souvent la toux gastrique soit émétisante. Trousseau définissait la toux gastrique: « une toux qui survient dans les affections stomacales en dehors de toute lésion des voies respiratoires ». Mais ainsi que le fait remarquer M. Marfan, on peut prendre la toux gastrique au sens ancien c’est-à-dire au sens de Willis pour qui la toux est gastrique quand elle survient après l’ingestion des aliments, quand elle semble causée par leur contact avec la muqueuse stomacale. Il est de fait, que beaucoup de tubereuleux sont pris après le repas de quintes de toux pénibles qui paraissent causées par l'alhmentalion et qui ne s’accompagnent pas de vomissements : la toux gastrique est donc une toux émétisante à un degré moindre.

La toux émélisante décrite par Morlon qui insistait sur la « disposition à vomir jointe à la toux » comme un des signes pathognomoniques les plus certains de la tuberculose pulmonaire, est très fréquente au moment du début évolutif. Pavillard l’a trouvée dans 60 p« 100 des cas. Elle est par contre rare aux périodes avancées.

Il n'y a aucunement superposition entre les troubles dyspeptiques et la toux émétisante chez les tuberculeux. Il y a des dyspeptiques anciens qui deviennent tuberculeux el qui n’ont jamais la toux de Morton, d'autre part, beaucoup de malades qui toussent et vomissent après le repas ne s'estiment pas dyspeptiques.

Toux émétisante de la tuberculose au début. — Dans les cas ordinaires, le malade a mangé avec un appétit remarquable, mais d’une façon relativement abondante; pendant le repas et immédiatement après, il n'éprouve afèune sensalion gastrique anormale, sinon parfois une impression de plénitude un peu gênante.

Dans l'intervalle qui suit le repas et précède la toux émétisante, 1l n'y a parfois aucun symptôme pathologique ; plus souvent le malade souffre d'un état de distension gastrique qui se traduit par un ballonnement de l'épigastre qui force à desserrer le pantalon ou à dégrafer le corset; ou par une dyspnée ou un essoufflement bien connu de tous les tuberculeux qui ne peuvent rester au repos après avoir mangé. M. Mathieu a décrit un point épigastrique douloureux révèlé par la pression d’une zône située un peu à droite de la ligne blanche sur l'horizontale qui joint l'angle antérieur des Jecnes

Au bout d’un temps variable (5 minutes à 1 heure, 15 à 20 minutes en moyenne) survient une quinte de toux; si celle-ci est violente, le malade est à peu près certain de vomir. Gette toux ne semble pas différente de celle qui, dans le courant de la journée, le fait ordinairement cracher. ;

Elle se termine par le vomissement, le contenu gastrique est évacué en partie ou en totalité; les aliments sont plus ou moins digérés suivant la durée de leur séjour dans l'estomac. Il n’y a pas eu de nausées; brus-

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quement, inopinément, pourrait-on dire, si le malade n'était instruit par l'expérience, la dernière saccade de toux est remplacée par le vomissement.

Le vomissement terminé le malade éprouve une sensation de bien-être considérable : plus de dyspnée, plus de sensation de plénitude gênante; il est soulagé, et, fait curieux, il ne demanderait pas mieux que de manger de nouveau, Il est d'observation banale que la toux de Morton se produit plus volontiers après le repas du soir qu'après celui du midi; c'est du moins la règle chez les tuberculeux qui se reposent el-se ceuchent presque de suite après le repas; la position horizontale semble défavorable à la digestion des tuberculeux. Elle augmente leur essoufflement après le repas el plus ou moins directement, entraîne la toux émétisante. C'est peut-être à cette cause qu'il faut atribuer sa plus grande fréquence vespérale; d'autre part, à la fin de la journée, l’organisme fatigué présente sans doute une suscephbilité nerveuse plus grande.

La toux émétisante indique une phtisie nettement évolutive. De plus c’est un symtôme grave, imprimant au pronostic un caratère sérieux. Ce n’est pas comme le voulaient les classiques un symptôme banal de toute tuberculose plumonaire qu'ils disaient rencontrer surtout chez les névropathes. Sa constatation indique une turberculose évolutive, mais à évolution le plus souvént rapide.

Dyspnée.

La dyspnée au début de la tuberculose, antérieurement à tout autre signe, a été signalée à plusieurs reprises. Différentes causes ont été invoquées pour expliquer sa présence : l’adénopathie trachéo-bronchique qui accom-

pagne toute tuberculose pulmonaire, lorsqu'elle est très développée paraît en être la cause la plus importante. Mais il faut surtout tenir compte de l’état nerveux du sujet.

Gependant la dyspnée est très rare au début de la tuberculose pulmonaire, ce qui s’explique par la lenteur même avec laquelle les lésions s'installent et se développent : il se produit une véritable accoutumance qui fait que les malades supportent leurs lésions sans en paraître incommodés. Evidemment, ceci n'est vrai qu'äu point de vue subjectif, et ne fait allusion qu'aux sensations perçues par le malade; car la difficulté de la respiration se traduit netlement à la spirométrie, les tuberculeux ont toujours une certaine dyspnée dont ils n’ont conscience qu'au moment d’un effort, lorsqu'ils sortent des conditions habituelles qui leur permettent de supporter leurs lésions, C'est ainsi que les efforts un peu violents amènent de l’essoufflement. Chez les femmes les accès de dyspnée coïncident assez souvent avec l'apparition des règles, soit au début, soit à la fin de la période cataméniale. On devra done tenir compte d'une dyspnée qui ne peut être rattachée à une lésion

du cœur ou des gros vaisseaux.

Asthme.

Durant tout le dernier siècle l’idée d’antagonisme entre l’asthme et la tuberculose prédominait d'une façon presque absolue : l'asthme préservait de la tuberculose; la tuberculose répüdiait l'asthme. Cependant de nombreux observateurs ont constaté que, bien souvent, la tuberculose se cache derrière l'emphysème et l'asthme; mais en cas même de coïncidence, l’antagonisme n'en restait pas moins évident, car la tuberculose survenant

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chez des asthmatiques adoptait généralement une marche spéciale, lente et bénigne.

Pour Hirtz, cependant (1878), asthme et emphysème sont fonction de tuberculose. M. le professeur Landouzy: en 1898 a très nettement affirmé que l'asthme pur, essentiel, est presque toujours tuberculeux.

Diagnostiquer la tuberculose chez un asthmatique n’est d’ailleurs pas chose aisée en raison de l'emphysème qui masque l’induralion.

Il est évident que la tuberculose la plus authentique se déguise parfois sous le masque de l'asthme. Mais s'il est quelquefois expression de tuberculose, s’ensuit-il que tout asthme essentiel, autonome, sans attacher avec quelque autre état morbide antérieur soit toujours tuberculeux.

M. Soca pense que l'extrême coïncidence peut servir à édifier des étiologies comme il a été fait pour la doc-

trine syphilitique du tabès.

Sur 700 cas observés par cet auteur, 500 montraient des rapports les plus évidents entre l'asthme et la tuberculose. :

La manière d’apparaître des rapports entre ces deux affections est très variée.

Dans un premier groupe de faits, le sujet fait ses débuts simultanément dans l'asthme et dans la tuberculose : Ces cas sont très rares.

Dans un deuxièmegroupe, l'asthme se présente d'abord, au moins en apparence, la tuberculose vient ensuite à distance variable : Ce sont les cas les plus fréquents.

Il existe incontestablement une intimité étroite entre l'asthme et la tuberculose, cetle intimité dans les asthmes primitifs et spontanés atteint-elle à l'identité c'est possible; en tout cas l'asthme dit essentiel devra toujours faire penser à la tuberculose.

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Emphysème.

Pendant longtemps, on a admis que la tuberculose et l’'emphysème coïncidaient rarement, aujourd'hui on en est revenu de celte erreur, et on reconnait que fréquemment ces deux lésions sont associées.

Germain Sée qui fut l’un des premiers à signaler cette association pensait que l'emphysème précédait la tuberculose; acluellement au contraire, on paraît s'accorder à trouver que la tuberculose crée lemphysème.

A toutes les périodes, même dès le début, la tuberculose peut s'accompagner d'emphysème; celui-ci étant parfois très limité. Mais il est surtout fréquent de rencontrer l’emphysème avec des lésions tuberculeuses éteintes el selon M. Hirtz, l’'emphysème est une réaction de défense vis-à-vis du tubercule.

L’emphysème limilé est la cause au début de la tuberculose d’un grand nombre d'erreurs. Il masque les lésions.

Le plus souvent comme dit M. Claisse : « Il s’agit d’un sujet qui, sans aucune tare pulmonaire dans son passé, devient sensible des bronches en hiver, a quelques crises d'asthme et est emphysémateux avant l'âge ».

Ce serait encore un sujet, qui à la suite d’une période de quinte de toux, due à une cause quelconque (coqueluche, grippe), au lieu de se débarrasser des lésions emphysémateuses, temporaires ainsi acquises, les conserve définitivement. On pourrait donner à l'infini de ces exemples de sujets atteints d'emphysème pulmonaire et chez qui on ne peut affirmer la tuberculose; cependant, cette tuberculose latente peut être révélée tout à coup par un examen des crachals qui montre le bacille de Koch.

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M. Claisse soutient cette thèse que l'emphysémateux en général a été ou est tuberculeux : si la-tuberculose n’est pas évidente, il faut la rechercher par un examen attentif du malade. |

La percussion chez ces sujets donne une sonorité exagérée, l’auscultation ne révèle pas grand chose : si ce n’est une inspiration un peu voilée et une expiration prolongée, les vibrations vocales sont diminuées et l’on peut se trouver très éloigné de penser à la tuberculose.

L'examen de la mensuration de la poitrine pourrait servir au diagnostic : au repos le périmètre thoracique est normal, supérieur même à la moyenne dans bien des cas. Si la différence entre les deux périmètres d’inspiration complète et d'expiration forcée est de 4 à 5 centimètres le sujet ne serait pas tuberculeux. Si la différence est au-dessous de 3 centimètres, il faut se méfier, l'emphysème cache quelques lésions tuberculeuses discrèles.