A TOUS CEUX QUI ME SONT CHERS

-A TOUS MES MAITRES À MES MAITRES DANS LES HOPITAUX DE PARIS À LA MÉMOIRE DE MonNsIEUR LE ProrEssEur LANDOUZY À LA MÉMOIRE DE Monsieur LE Docteur MOSNY

MoNSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ THIROLOIX Médecin de l'Hôpital de la Pitié.

à qui nous devons l'idée de ce travail.

MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ RICARD Chirurgien de l'Hôpital Saint-Antoine.

Moxsteur LE DocrTeur LABEY

Chirurgien des Hôpitaux.

MoNSiEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ POTOCKI Médecin accoucheur de l'Hôpital Saint-Antoine.

MoxSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ LEREBOULLET Médecin des Hôpitaux.

MoxsiEur LE Docreur BARTH Médecin de l'Hôpital Necker.

Moxsieur LE Docreur GASTOU Chef du laboratoire central à l'Hôpital Saint-Louis.

Moxsieur LE Docreur SERGENT Médecin de l'Hôpital de la Charité.

Moxsieur LE Docreur KUSS Médecin du Sanatorium d’Angicourt.

MoxsiEur LE Docreur MAINGOT

Chef du laboratoire de radiologie à l'Hôpital Laennec.

QUE FAUT-IL ENTENDRE PAR DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE DU DEBUT

Au commencement de notre siècle, cette question se posait d'une manière assez simple : une contamination accidentelle, quelle qu'elle soit, créait un foyer initial de tuberculose chez un individu jusque-là indemne, mais prédisposé par son hérédité, par une intoxication telle que l'alcoolisme, ou surtout par une moindre résistance de l'organisme tout entier. Cette contamination pouvait se produire à tout âge, mais était surtout fréquente dans la période qui va de la puberté à la maturité, c’est-à-dire de 15 à 40 ans. La tuberculose de l’enfant n'était pas méconnue, mais elle affectait des localisations un peu spéciales : Les os, les articulations.

Quoi qu'il en soit, chez un adulte, une fois le bacille introduit dans le poumon (par l'appareil respiratoire supérieur ou par le tube digestif); la maladie commençait et suivait une marche réglée : à la phase de germination succédait celle de conglomération, puis venait l'infiltration et enfin l’ulcération. A ces états anatomiques correspondaient autant de signes précis et pathognomoniques; l'important au point de vue pratique était de déceler le plus tôt possible les symptômes de la phase de germination, car plus la maladie est près de son début, plus il est aisé d'en enrayer l’évolution progressive. Aussi les auteurs qui avaient introduit ces idées, s'efforçaient-ils

de déterminer minutieusement les modifications que peut imposer au son de percussion et au murmure vésiculaire la germination des premiers tubercules. Bayle avait démontré le premier que la phtisie était précédée d’une phase occulte, non diagnostiquable, mais révélée par des constatations nécropsiques.

Fournet et Andral, plus tard, avaient soupçonné que cette phase occulte pouvait se révéler à l’auscultation par la constatation de respirations anormales, mais leurs observations n’eurent pas de portée pratique el c'est Grancher, qui établit le premier les signes de cette phase occulle qu'il appela période de germination.

Cependant, ce serait méconnaître la valeur des travaux de Grancher, que de ne point insister sur ce fait que Grancher lui-même a été l’un des premiers à montrer que la tuberculose de l'adulte n’est le plus sou-: vent que la deuxième étape d’une tuberculose d'origine infantile. Il n'était donc nullement porté à croire — au moins aux derniers temps de sa carrière — que l'on observe souvent chez l'adulte les étapes iniliales de la tuberculose. Le terme de germination qu’il adopta prétait malheureusement à confusion et était mal adapté à un état qui pouvait durer plusieurs années, le mot de début avait besoin d’être précisé d’où le flottement qui est resté dans les esprits et a rendu pendant longtemps obscure la question des signes dits de début.

La notion de germination est fort exacte, mais où l'erreur de Grancher commença c’est lorsqu'il confondit la tuberculose latente avec la période de germination. Il est absolument exceptionnel chez l'adulte de surprendre en flagrant délit la véritable phase de germinalion qui est le plus souvent très courte. Elle appartient à l'enfance et les signes que lui assigna Grancher ont toute leur valeur entre trois et huit ans.

Depuis que les idées sur l’évolution de l'infection . tuberculeuse chez l’homme se sont modifiées, la question du début se pose pour nous d'une façon plus complexe. L’on admet actuellement, et comme nous le verrons plus loin cette manière de voir est pleinement justifiée, bien qu'elle ne repose pas sur des preuves irréfutables, que la phtisie chronique chez l'adulte n'est qu'un épisode au cours de la tuberculose, maladie infecüeuse chronique, contractée, dans la grande majorité .des cas, pendant l'enfance, et ayant pu laisser sa signature sur l'individu soit sous forme de variations de son habitus extérieur, soit sous forme de lésions pulmonaires plus ou moins latentes siègeant au sommet le plus souvent, parfois au niveau du hile, ou même à la base du poumon.

Ce sont ces modifications tant générales que locales qui, constatées chez un individu antérieurement à tout début évolutif vrai de la maladie, ont fait dire de lui aux classiques qu'il était un prétuberculeux, un prédisposé alors qu'il était en réalité déjà un tuberculeux.

La tuberculose, maladie de l’enfance, n’est point une notion récente. Behring l'avait présentée comme une hypothèse séduisante mais c’est à M. Küss que revient le mérite (1898) de l'avoir établie en montrant qu'il ne faut pas regarder seulement comme tuberculeux les sujets qui meurent de tuberculose ou présentent dans leur vie des signes manifestes de tuberculose en évolution, mais qu'il faut tenir comple de l'existence des tuberculoses latentes dont le nombre est beaucoup plus considérable qu'on ne l’a cru. Cette notion de la fréquence de la tuberculose latente trouve sa preuve dans les résultats des autopsies et des épreuves à la tuberculine. M. Küss a montré en outre que la morbidité tuberculeuse était exceptionnelle chez.les nourrissons, mais qu'elle

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atteignait déjà une proportion remarquable chez les grands enfants. Il a trouvé un foyer tuberculeux dans 1,16 p. 100 des autopsies de 0 à 3 mois, dans 13 p. 100 de 5 mois à 1 an, dans 50 p. 100 de 2 à 4 ans.

« C’est donc à partir d’un an et surtout de deux ans, alors qu'il commence à se trainer par terre, à marcher, à toucher à tout que l'enfant devient tuberculeux, qu’en un mot il se contamine » (Sergent).

La statistique de Naegeli, basée autant sur les résultats des autopsies que sur les résultats des tuberculinoréactions, montre que la tuberculose augmente rapidement d’un à dix-huit ans, atteignant 96 p. 100 après la puberté, ce qui revient à dire que tout adulte est tuberculisé. Les travaux de MM. Auclair, Metchnikoff, Widal, Flügge, Letulle, Landouzy, Calmette, Hutinel, etc., nous ont amené à penser que comme l’avançait il y a longtemps le professeur Brouardel, les habitants des villes sont depuis leur enfance en état de tuberculose latente.

La lésion imitiale de la tuberculose infantile siège en général à la base d’un des poumons; une adénopathie

. péri-bronchique ou médiastine l'accompagne et souvent lui survit. Si elle ne prend pas d'emblée un caractère bruyant, elle évolue à bas bruit, sans réaction manifeste puis elle se cicatrise et en même temps l'enfant se trouve vacciné, mais il peut présenter aussi un certain degré d’hypersensibilité à une nouvelle infection comparable à l’anaphylaxie : c'est à cet état particulier de l'organisme où cœxistent en parties inégales l'immunité et l’hypersensibilité que Pirket a donné le nom d’allergie.

On conçoit dans ces conditions que l’enfant tuberculisé une première fois pourra présenter toute une série de réveils de sa tuberculose primitive selon que l'hyper-