DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

Le diagnostic différentiel de la tuberculose pulmonaire demande à être fait d'une façon très soigneuse. Il importe de mechercher la véritable cause des troubles que présente le malade et de ne pas suivre d’instinct ce mot d'ordre trop répété : « Quand vous ne savez pas ce qu'a votre malade, pensez toujours à la tuberculose ». A force d’ausculter un sommet, comme le dit M. Sergent, on finit bien par s'imaginer entendre quelque chose.

Diagnostic avec les affections parasitaires : (pseudo-tuberculoses).

Le nombre des pseudo-tuberculoses, comme Fa dit M. Renon, est très élevé.

Aspergillose. — Les symptômes de laspergillose pulmonaire simulent ceux de la tuberculose au début, car l’aspergillus crée dans le parenchyme pulmonaire

des foyers de nécrose qui s’évacuent au dehors par la

voie bronchique en provoquant des hémoptysies.

Le diagnostic ne peut être fait par la clinique; les signes fonctionnels et les signes physiques des deux affections étant semblables malgré quelques faibles nuances. On songera à l’aspergillose chez un malade ayant un état général parfait et étant exposé par sa profession à manier souvent des graines ou des farines.

La recherche du mycélium dans fl’expectoration

(colorer à la thionine), la culture ou l’inoeulation au cas où celle recherche n'aurait rien donné sont les moyens certains de diagnostic.

L'actynom)ycose du sommel du poumon peut également simuler la tuberculose. Si l'actynomycose pulmonaire est primitive, c'est heureusement très rare, le diagnoslic peut devenir impossible par les ressources seules de la clinique.

Il ne peut être fait qu'au cas d'ouverture du foyer dans les bronches, ce qui est absolument exceptionnel au premier stade de l'affection ; l'expectoralion est alors couleur chocolat, puriforme, contenant à la fois du pus et du sang. A l'examen microscopique, on trouve des globules rouges, des leucocyles et des grains jaunes caractéristiques de l’actynomycose.

On ne pourra se baser pour faire le diagnostic sur les réactions à la tuberculine, car les actynomycosiques présentent les réactions les mieux marquées, et c’est chez eux que le séro-diagnoslic est le plus nettement posilif.

La troisième pseudé-tuberculose, d'importance et de fréquence moindres d’ailleurs que les deux précédentes est la mucçorm)cose provoquée par le rhizomucor parasiticus (Lucet et Costantin) et que l'examen microscopique peut mettre en évidence.

M. le Professeur Roger a signalé en 1909 que certaines localisations pulmonaires d’oospora simulent la tuberculose pulmonaire à son début.

L'examen de l’expecloration, ainsi que nous l'avons vu à propos des bacilles acido-résistants peut encore augmenter la confusion.

Au cas de doute, la tuberculine ne pourraif trancher la question, car les sujets atteints d’oosporose, réagissent aussi aux injections de tuberculine. Il est indispensable

de pousser fort loin les investigalions et de recourir à la culture de l’expectoration.

Diagnostic avec cancer du poumon.

Le cancer du poumon est très rarement primitif; ce n'est qu'à son début qu'il peut égarer le praticien, au moment où il ne se traduit que par une toux sèche et quinteuse, de la dyspnée, un amaigrissement progressif.

Cependant, malgré la similitude des symptômes, le diagnostic est en général facile à faire : la présence d’une tumeur cancéreuse dans une région quelconque du corps, l’âge le plus souvent pour ne pas dire toujours, avancé du malade, l'absence de fièvre, les signes d’une induration pulmonaire souvent très étendue et qui persiste en s’accroissant sans jamais aboutir au ramollissement, l’adénopathie indolente et ligneuse du creux sus-claviculaire feront le diagnostic de cancer.

Diagnostic avec syphilis du poumon.

Ce diagnostic très difficile a élé bien étudié par Bériel.

Parmi les divers aspects des syphiloses pulmonaires qui peuvent simuler la tuberculose nous ne retiendrons que les formes bronchitiques chroniques qui ressemblent aux lésions fibreuses de la tuberculose. À noter, pour accroître les difficultés du diagnostic, que la tuberculose chez les syphilitiques donne plus particulièrement lieu à des formes fibreuses.

Pour faire le diagnostic il faudra penser à une syphilis antérieure, ce qui vient rarement à l'idée du praticien en présence d’un sommet douteux; savoir que la syphilis pulmonaire se porte plutôt à la partie moyenne du poumon; rechercher les lésions syphilitiques contem-

poraines ; enfin essayer le traitement et faire un Wassermann.

Diagnostic entre tuberculose et bronchite chronique.

Il existe des bronchites locales signalées par M. Hutinel qui simulent la tuberculose et peuvent n'avoir aucune corrélation avec elle. Tout exceptionnels qu'ils soient, ces faits sont importants car ils montrent avec quel soin il faut examiner les malades pour arriver à un diagnostic exact.

Ces bronchites s'observent dans la fièvre typhoïde où elles se localisent aux sommets; dans le rétrécissement mitral et chez les albuminuriques.

Enfin il faut signaler que le tuberculeux guéri ne conserve au sommet qu’une respiration affaiblie et une expiration prolongée. Si un jour il vient à s’enrhumer, on constate une bronchite locale qui peut-en imposer pour une rechute alors que celle-ci est essentiellement bénigne et guérira facilement.

Même au début de la tuberculose pulmonaire, il peut arriver que le malade s’enrhume : il se produit alors un peu de congestion autour des lésions bacillaires : c’est la bronchite juxta-tuberculeuse qui dure plus ou moins, mais qui en ajoutant aux signes de la tuberculose ses signes propres peut faire croire à une lésion plus étendue où plus avancée. L'erreur est d'autant plus facile que chez le tuberculeux la bronchite ne s’accompagne pas de coryza : « le rhume va directement à la poitrine » comme l’a montré M. Sabourin.

Cependant, la séparation classique de la bronchite chronique et de la tuberculose pulmonaire ne serait pas si absolue. M. Marfan a décrit sous le nom de tubercu-

lose pseudo-grippale curable des bronchites chroniques de nature tuberculeuse.

Quant à la bronchite chronique avec emphysème, elle serait très souvent pour MM. Max François el Flurin, Progrès médical, 15 juillet 1911) sous la dépendance du bacille de Koch : l'examen systématique des crachats amène bien des surprises. Pour distinguer une bronchite chronique banale d’une bronchite liée à la tuberculose on pourra pratiquer l'examen histo-chimique des crachats selon la méthode de Bezançon et de [. de Jong qui oppose la polynucléose en pycnose avec tendance à la fragmentation des bacillaires, aux polynucléaires bien conservés avec granulations neutrophiles de la bronchite chronique simple. L'’albumino-réaction de Roger-Valensi sépare de même la bronchite chronique de la tuberculose pulmonaire à forme de bronchite chronique.

Diagnostic différentiel avec les diverses congestions du poumon.

M. Barié a attiré l'attention sur la présence au cours des cardiopathies chroniques de congestions aiguës qui apparaissent quelquefois aux bases du poumon (comme les congestions par stase) mais qui peuvent aussi se présenter d'une façon presque exclusive au niveau des sommets.

Ces congestions actives se manifestent par une diminution notable du murmure vésiculaire dans la région sous-claviculaire et par quelques petits râles fins. Pour les distinguer de la tuberculose, on se rappellera qu’elles sont en général fugaces et disparaissent avec la même rapidité qui a marqué leur début.

M. Mantoux dans le Bulletin de la Société de l'internat du 27 juin 1907 a rapporté plusieurs cas de congestion

froide survenant chez des tuberculeux pulmonaires.

Autour d'une lésion très légère la réaction congestive était considérable, variable d’un jour à l’autre, se traduisant seulement par des symtômes physiques à l'exclusion de tout signe fonctionnel et de tout retentissement sur l’état général.

MM. Hirtz et Brunon ont décrit des œdèmes et des congestions pulmonaires, d’origine brightique, localisés aux sommets, et qui rappelaient par les phénomènes d'auscultation (rudesse respiratoire, râles fixes localisés) la tuberculose. Le diagnostic se fera par la disproportion entre les signes physiques et la dyspnée concomitante, par la mobilité excessive des . de bronchite albuminurique, et enfin, Rae la présence d’albumine dans les urines.

Il existe des congestions pulmonaires d’origine palustre. Malheureusement, comme l’a fait observer M. le Professeur de Brun (de Beyrouth), c’est très souvent chez des sujets n'ayant jamais eu d’autres manifestations palustres, que se montrent ces congeslions pulmonaires qui, quand elles siègent aux sommets chez un sujet anémié, peuvent donner lieu à quelques hésitations de diagnostic.

Diagnostic avec le rétrécissement mitral.

Le rétrécissement mitral simule assez souvent la tuberculose : il fait tousser, et détermine facilement des hémoptlysies; les congestions pulmonaires qu'il provoque s’accompagnent volontiers de fièvre. M. Verdes Monténégro a observé dans le rétrécissement mitral un syndrome qui peut donner lieu à de graves erreurs de diagnostic, et qui se caractérise par une inspiration rude et saccadée du sommet et un son tympanique à la

percussion. Si l'on commençait l'examen du malade par le poumon, en négligeant le cœur, on voit à quelles erreurs de diagnostic on s'exposerait.

D'ailleurs tout contribue à égarer le diagnostic, le rétrécissement mitral est fréquent, comme la tuberculose, de quinze à vingt ans; les miträux présentent tou- Jours un certain degré d'infantilisme, ils ont de la dyspnée, pâlissent et perdent l'appétit.

Beaucoup d'auteurs admettent une communauté d’origine entre ces deux affections. M. Rist n’est pas de cet avis, il a vu de nombreux malades atteints de rétrécissement mitral n'avoir aucun signe de tuberculose pulmonaire évidente, d'autre part, l'autopsie ne lui a jamais montré de lésions du poumon ni fibreuses, ni cicatricielles.

Diagnostic avec les affections chroniques : des fosses nasales.

M. Sergent d'un côté et M. Rist de l’autre ont montré qu'il existe un grand nombre de tousseurs chroniques que l’on prend pour tuberculeux et qui nele sont pas, mais qui toussent parce qu'ils ont le rhino-pharynx malade.

Il est absolument extraordinaire, comme le fait remarquer M. Rüst, que la pathologie du nez et du larynx dont la connaissance a fait tant de progrès soit demeurée presque ignorée de la plupart des médecins qui s’occupent des maladies des organes respiratoires.

Lorsque l’on a affaire à un tousseur, on explore toujours ses voies aériennes intra-thoraciques, mais jamais ou peu s’en faut ses voies aériennes supérieures. Les lésions qui peuvent simuler la tuberculose, que l'on rencontre le plus fréquemment sont : la déviation de la cloison, la rhinite hyperthrophique ou atrophique. La toux qu'elles pro-

duisent est tantôt quinteuse, sèche, spasmodique, tantôt au contraire plus où moins grasse et suivie d’expectorations plus où moins abondantes contenant parfois quelques filets de sang; illarrive même, assez rarement il est vrai, que l’on constate de véritables hémoptysies.

Parfois la toux ne s'accompagne d’aucun phénomène pulmonaire, d'aucune modification stéthacoustique. Mais il existe souvent aussi des signes de bronchite avec sibilances et ronchus superficiels qui ne s'entendent guère que lorsque le sujet est resté plusieurs heures sans” tousser; quelquefois même, mais beaucoup plus rarement des bronchites localisées qui pourraient être prises pour des lésions bacillaires en voie de ramollissement. Ces bronchites s’accompagnent souvent d'un peu de fièvre ou au moins d'instabilité thermique. Sergent les explique de la façon suivante : « Anciens adénoïdiens, aux grosses amygdales, aux angines à répélition, porteurs depuis la naissance d'une déviation de la cloison, lymphatiques affligés de rhinite chronique, ces sujets se sont habitués à respirer la bouche ouverte pour compenser l'insuffisance de leur respiration nasale ; ils introduisent directement dans leur larynx, leur trachée et. leurs bronches, de l'air sec et froid, que la traversée des fosses nasales n'a pu échauffer ni humidifier ; ils entreliennent ainsi, à l’état chronique, l’inflammation congestive el l'infection banale de leur muqueuse bronchique et voient chaque occasion nouvelle de refroidissement ou de grippe exacerber cet élat et provoquer une poussée aiguë ».

Ce qui caractérise ces trachéo-bronchites banales c'est leur évolution essentiellement chronique et récidivante pour la raison même que la rhinopathie qui est en cause est éminemment chronique.

D'ailleurs, comme l'ont montré M. Rist et M. Sieur,

il est surprenant de voir avec quelle rapidité l’ablation d’un cornet hypertrophié ou d’un éperon de cloison, le tarissement d’une sinusite chronique mettent fin à ces bronchites interminables.

Diagnostic avec troubles gastro-intestinaux.

M. Sergent dit avoir vu souvent confondre avec la tuberculose pulmonaire commençante cette singulière et ennuyeuse infirmité qu’il appelle la « dislocation verticale » de l'estomac.

« Ceux qui en sont affligés maigrissent, länguissent, et un certain nombre d’eñtre eux toussent, surtout après les repas. » Par les méthodes ordinaires d'exploration, il est assez difficile de faire le diagnostic.

L'examen radioscopique après repas bismuthé montrera, dans ces cas, d’une part des poumons transpa-

rents, et d'autre part un estomac allongé dont le bas-

fond descend dans le bassin et dont la contraclilité est extrêmement paresseuse.

L'ulcère de l'estomac, comme l’a montré M. Sergent, peut prendre le masque de la tuberculose pulmonaire débutante, en général le diagnostic est facile par l’exagéralion même des symptômes gastriques, mais il est une catégorie de dyspeptiques qui peuvent donner.le change : ce sont ceux chez lesquels les troubles dyspeptiques traduisent l’évolution sournoise d’une appendicite chronique.

Tuberculose pulmonaire et appendicite chronique.

C'est M. Comby qui signala (1908) l'un des premiers que l’on prenait souvent pour des tuberculeux des malades qui étaient atteints d’appendicite chronique.

M. Faisans fit le premier travail d'ensemble sur cette

question, et diverses observations dues à MM. Walther, Siredey, Claisse et Thiroloix vinrent confirmer cette manière de voir.

Mais c'est à M. Sergent que revient le mérite d'avoir bien insisté sur ce sujet. « Vous avez tous vu, dit-il, des sujets, le plus souvent de dix-huit à trente ans qui maigrissent, ont de pelites élévations de température le soir ou après un léger surmenage, et à cet ensemble de signes généraux s'associent des signes fonctionnels tels qu'une toux quinteuse, sèche, qui rappelle la petite toux des tuberculoses commençantes et qui doil être mise sur le compte d'une appendicite chronique ».

Chez ces mêmes sujets, M. Faisans a rencontré deux symplômes dont l'association est particulièrement importante : ce sont d'une part des signes de congestion de la base droite et d'autre partla diminution du murmure vésiculaire du sommet droit : celte double constatation entraine le diagnostic de tuberculose pulmonaire, el le malade est soigné non pas pour l’appendicite chronique, cause réelle des troubles de sa santé, mais pour une tuberculose qui dans bien des cas n'existe pas.

« On attend des semaines, des mois, le traitement semble donner quelque amélioration puis l'attention est atlüirée soit par la marche étrange des évènements, soit plutôt par une poussée aiguë, alors la lumière se fait : on pense à l'appendice. On opère, on guérit la toux et la fièvre disparait ». -

Cliniquement, le diagnostic est très délicat, d'autant plus délicat, comme nous le verrons plus loin, que les deux affections peuvent coexister ou se compliquer l'une l'autre. M. Liégault conseille de rechercher la douleur appendiculaire qui en cas d'appendicite ferait rarement défaut : le souvenir de crises douloureuses est d’un grand SeCOUrS, /

Mais, autrement importante, est la constatation d’un

point douloureux, sensible, provoqué dans la région appendiculaire .

M. Sergent conseille de recourir aux rayons X et à

-l’injection de tuberculine.

S1 cette dernière est positive, et si en même temps, on consfate des modifications du murmure vésiculaire il y a bien des chances pour que l'on ait affaire à un tubercu-

… leux pulmonnaire.

Si l’auscultation laisse un doute, si les signes physi-

ques sont insuffisants, si la radioscopie ne révèle pas

une opacité de l’un des sommets, le malade peut être considéré comme non luberculeux; MM. Sergent et

Siredey ont montré qu'il n'y a pas seulement un dia-

gnostic différentiel à faire entre les deux maladies, mais leur association étant fréquente il faut faire la part de chacune d'elles dans les troubles de la santé du malade.

Les autopsies de M. le Professeur Letulle ont montré que l'appendicite est très fréquente chez les tuberculeux puisqu'on la rencontre dans la proportion de 30 p. 100.

Cela se comprend très bien si l’on songe que le régime de suralimentation auquel on soumettait (et l’on soumet aussi parfois encore) le tuberculeux entretenait chez lui une entérite chronique très favorable au développement de l’appendicite. La tuberculose conduirait à l’appendicite chronique; mais le fait inverse est beaucoup plus fréquent.

M. Sergent pense même qu'un individu qui a une appendicite chronique non douteuse peut être dans une certaine mesure considéré comme suspect de tuberculose, car les sujets chez lesquels on rencontre l’appendicite chron ique ont eu ou ont une poussée d'adénoïdite ou des réactions inflammatoires des ganglions lymphatiques ; or ces malades sont très souvent de souche tuberculeuse; de

Trade

plus ils font des pertes importantes de chaux el l'on connaît la valeur de la décalcification dans la pathogénie de la tuberculose, valeur que MM. Ferrier et Sergent ont bien établie. D'un autre côté, le régime d'hypoalimentalion (pâtes, purées, etc...) entraîne à la longue des troubles de la nutrition générale : ces malades dépensent leurs réserves et offrent un terrain particulièrement favorable à l'éclosion de la tuberculose,

Diagnostic avec la maladie de Basedow.

M. Rist a eu mainte fois l’occasion de trouver la maladie de Basedow chez des sujets qui lui étaient adressés comme suspects de luberculose pulmonaire : en effet beaucoup de symplômes du goître exophtalmique peuvent être considérés comme constituant une présomption en faveur de la phtisie : l'amaigrissement souvent très rapide, les sueurs, l'instabilité thermique, la tachycardie, la dyspnée, les troubles menstruels, la diarrhée. « Il n’est pas jusqu’à l'éclat particulier du regard et l'élargissement de la fente palpébrale, qui avec la rougeur des pommeltes n’appartiennent au faciès phlisique ».

Enfin M. Pierre Marie a signalé l'existence chez les Basedowiens d'une petite toux sèche très tenace. Si le goître n'est pas apparent, si l’exophtalmie n’est pas très marquée, on se trompe facilement. Il suffira de rechercher les signes appartenant en propre à la maladie de Basedow pour éviter l'erreur.

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