MÉTHODES DE LABORATOIRE TUBERCULINO-RÉACTIONS

Nous n’entrerons pas dans le détail des diverses réactions à la tuberculine. Elles sont trop connues de tous, el il n’y a rien à ajouter à leur étude. Nous savons à l'heure actuelle quel parti on peut en tirer. Nous savons que la grande majorité des adultes réagissent et que l'emploi de ces méthodes ne peut avoir pour le diagnostic de réelle valeur que chez les jeunes enfants. Nous nous bornerons done à indiquer les résultats fournis par ces procédés sans entrer dans le détail de leur technique, en nous réservant de nous élendre plus longuement sur certains procédés nouveaux et en général peu connus. Non pas que leur étude ait une grande partie pratique, mais elle soulève une quantité de problèmes d'ordre théorique dont la solution jetlera de nouvelles lumières sur l'immunisation en général et spécialement sur l'immunisalion tuberculeuse.

ne Plus on pénètre dans la physiologie pathologique, plus on constale que la présence d'un microbe au sein d’un organisme provoque de la part de celui-ci une série en phénomènes réactionnels, de modifications humorales ou cellulaires qui toutes tendent à renforcer

sa puissance de défense et sont par conséquent comme nous le verrons plus loin beaucoup plns un indice d'immunisation que d'infection. Ces phénomènes spécifiques peuvent servir néanmoins au diagnostic ét possèdent même une certaine valeur.

Mais celle-ci est malheureusement inégale et se trouve diminuée de plusieurs façons, car ces phénomènes existent à un très faible degré chez l’homme sain et il devient difficile dans beaucoup de cas de dire où finit l’état normal et où commence l’état pathologique. |

Parmi ces recherches biologiques, on peut avec M. Castaigne distinguer deux catégories : les unes liennent des propriétés humorales : agglutination, précipi- lation, index opsonique, et sont assez semblables à ce que l'on observe dans beaucoup de maladies ; les autres sont plutôt d'ordre organique ou tissulaire et liées à la sensibilité spéciale que présente pour la tuberculine l'organisme tuberculeux : il s’agitlà de propriété qui n'ont pas leur pendant dans d’autres maladies. Tandis que les premières se montrent d’un emploi limité et peu spécifique, les secondes possèdent une assez grande spécifilé.

Cependant, malgré leur spécilité, ces dernières sont passibles de certaines critiques. Tout d'abord, on peut admettre que la sensibilité peut être excessive vis-à-vis de l'organisme malgré l'emploi de faibles doses.

En second lieu les procédés de réaction à la tuberculine ne peuvent prélendre qu'à démontrer la tuberculisation du sujet et non point la nature tuberculeuse de telle ou telle affection. À cet égard ils nous ont permis de nous rendre compte de l'extrême fréquence de la tuberculose latente et de l'exception de la tuberculose héréditaire puisque les résultats posilifs des inoculations sont exceptionnels chez l'enfant avant deux ans et

qu'ils atteignent une moyenne de 98 p. 100 chez les adultes.

Chez l'adulte et chez l'enfant âgé de plus de six ans, la valeur diagnostique des tuberculino-réactions peut être considérée comme à peu près nulle.

Si nous jetons un coup d’œil d'ensemble sur tous ces procédés, nous voyons que la grande confiance que leurs auteurs leur attribuaient était exagérée. Ces méthodes ne sont pas absolues, et elles conduisent facilement à l'erreur.

M. Jousset s’est attaché à montrer dans des recherches récentes que les tuberculino-réactions ne révèlent pas la tuberculose, mais l’immunité créée par cette maladie.

« C'est bien plus à l'immunité et non à l’anaphylaxie comme on l'a prétendu qu'il faut rattacher les phénomènes de tuberculination »

Cette manière de voir est vérifiée chaque jour parl’expérience clinique.

L’injection de tuberculine donne de faibles réactions pour des cas très graves alors que de fines granulations se révèlent parfois par des effets disproportionnés.

« La présence du bacille dans l'organisme n’est nullement nécessaire au déclanchement des réactions tuberculiniques, et comme la clinique démontre qu’à lui seul le bacille ne suffit pas toujours à les provoquer ; on en arrive à formuler ce paradoxe étrange, que le bacille comme le tubercule sont des éléments accessoires, accidentels en quelque sorte de la réaction ».

Le facteur essentiel c’est l’immunité anti- bacillaire ; la cuti-réaction est bien un phénomène d'’allure défensive, d’ailleurs elle disparaît aux derniers stades de la maladie, comme la plupart des autres réactions lorsque l’organisme n'est plus en état de résister.

I résulte de ces recherches que les tuberculino-réac-

LR

tions sont de simples réactions toxiniennes et qu’elles peuvent ne pas toujours être spécifiques. M. Sergent qui les a étuaiées chez les syphitiliques est arrivé à conclure que l'injection de tuberculine ne peut servir à différencier la syphilis de la tuberculose.

PROCÉDÉS DE LABORATOIRE Ï. — Recherche des toxines bacillaires.

S'il est facile de comprendre que le bacille reste introuvable dans les excréta lorsque la tuberculose est fermée, on est en droit de supposer par contre que les toxines secrétées par lui doivent diffuser dans l’organisme aussi qu'en témoignent les signes fonctionnels d'intoxication : d’où d'idée de rechercher et d'identifier ces Loxines pour préciser le diagnostic.

Méthode de déviation du complément (Méthode de Marmoreck). — Cette méthode proposée en 1909 par M. Marmoreck est l'application de la méthode de Bordet-Gengou au diagnostic de la tuberculose. Elle aurait l'avantage de décéler la présence de processus tuberculeux actuellement en activité, alors que la plupart des méthodes employées ne permettent pas la distinction entre les foyers éteints et les foyers aclifs.

Il y a deux façons d'appliquer cette méthode : ou bien l’on recherche l’anticorps, l'antigène étant connu ou bien on fait l'inverse.

Lorsqu'on recherche l’anticorps, l’antigène peut être fourni par une émulsion de, bacilles vivants ou morts (Recherches de Widal et Le Sourd) ou bien par des extraits réunis sous le nom de tuberculines (Citron, Armand Delille, Wolf), cette dernière manière de procéder étant la meilleure.

Calmelle s'est adressé non à du sérum de tubercu-

leux, mais à du sérum de cheval. Cette tuberculine employée comme antigène permet de décéler très exactement l'existence d'anticorps tuberculeux dans les sérums, .

On peut aussi en partant d'anticorps connus chercher si l'humeur à étudier contient un antigène tuberculeux. Marmoreck ayant à sa disposition un sérum anti-tuberculeux riche en anticorps spécifiques, a préconisé une méthode dont le principe est analogue.

Selon cet auteur, les bacilles en activité émettent une toxine différente de la tuberculine et c'est cette toxine qu'il s'agit de mettre en évidence. Selon toute supposition elle: doit se trouver dans la circulation et c'est dans le sang et dans l'urine que l’on devra la rechercher. )

Les recherches de Marmoreck ont porté sur six cents cas, les résultats de la réaction n’ont été en désaccord avec la clinique que dans 5 p. 100 des cas environ.

M. Bergeron, puis MM. Castaigne et Gouraud ont plus tard vérifié la valeur de ce procédé. M. Jacobson élève de Marmoreck en a modifié la technique de façon à pouvoir décéler de très faibles quantités de toxines en circulation.

Les tuberculeux au début ne donnent malheureusement pas toujours de réaction positive : ils ne livrent pas assez de toxines pour qu'elles soient dans Îles limites de la réaction et celle-ci n’apparaït souvent qu'à une époque où le diagnostie n’esl pas trop certain.

Les résultats cliniques positifs ont une valeur presque absolue; ils indiquent généralement une tuberculose en évolution mais ilsine permettent pas de localiser l'infection.

L'absence de réaction ne peut suffire à faire rejeter le diagnostic en tuberculose.

Recherches anaphylactiques. — Partant de ce fait qu’un animal tuberculeux accuse une réaction thermique à la suite d'une injection de tuberculine, M. Mérieux à présumé qu’en renversant:l'ordre de l'expérience c’està-dire en inoculant non plus de la tuberculine à un organisme suspect, mais des liquides d'organisme humain suspect à des animaux sûrement tuberculeux, la réaction thermique se produisait également si lorganisme humain était tuberculisé.

Les liquides de cet organisme élant sensés contenir ce qu'il appelle « les produits réactionnels tuberculeux. » Ces produits donnent sur le cobaye tuberculisé artificiellement de trois à six semaines après l’expérience une réaction qui peut être considérée comme spécifique, et qui se traduit généralement par deux poussées thermiques (hyperthermie ou hypothermie) variant de I à 2 degrés suivant les doses injectées.

Yamamouchi a proposé un procédé qui met mieux en évidence que celui de M. Mérieux les phénomènes d'anaphylaxie : il injecte dans le péritoine d'un lapin de 500 à 600 grammes, 5 centimètres cubes de sang ou de sérosité de vésicatoire; deux jours après il lui fait une injection intra-veineuse de 5 centimètres cubes de tuberculine diluée à 1/200. Deux injections sont souvent nécessaires à vingt-quatre heures d'intervalle.

Le lapin meurt rapidement (si le sang ou la sérosité injectée viennent d’un organisme tuberculeux) au milieu des symptômes classiques de l’anaphylaxie.

Il. — Réactions biologiques permettant le diagnostic de la tuberculose.

Séro-diagnostic. — Peu après que Widal eut publié ses importantes recherches sur l'agglutination du

bacille d'Eberth par le sérum des typhiques, S. Arloing et Courmont étudièrent cette réaction agglutinante chez les tuberculeux (1898 et 1902).

Le séro-diagnostic par l'emploi de cultures homogènes de bacilles de Koch rencontre des difficultés : dans les cultures artificielles, le bacille est toujours immobile en amas et peu émulsionnable. Pour remécier à cette difficulté, les auteurs réussirent à obtenir une race capable de fournir des cultures homogènes.

Arloing et Courmont sont arrivés aux résultats suivants: dans les cas de tuberculose confirmée la séroréaction était positive dans 88 p. 100 des cas, elle décelait encore 34 p. 100 de tuberculose latente chez des malades non tuberculeux en apparence et 26 p. 100 chez des sujets sains en apparence.

Il est un fait certain : tous les tuberculeux n'agglutinent pas et d’une façon générale le séro-diagnostic (il a cela de commun avec presque toutes les méthodes de réaction spécifique), a une réelle valeur lorsqu'il est positif. Du résultat négatif on ne peut guère tirer de conclusions.

On a pu constater l’agglutination chez des malades exempts "de tuberculose et atteints de pneumonie, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, ou ayant subi un traitement mercuriel ou même ayant simplement ingéré du Gaiacol, de l’arsenic. :

En outre, la séro-réaction s'observe dans les cas de tuberculose latente ou guérie : la propriété agglutinantepersistant dans le sérum luberculeux comme elle persiste après la fièvre typhoïde.

Réaction de précipitation. — Appliquée pour la première fois par Bonome au diagnostic de la luberculose, cette réaction a été étudiée en France par Calmette, Jousset, Bezançon el de Serbonnes; ces deux

derniers auteurs, critiquant les expériences de Bonome sont arrivés aux conclusions suivantes : en pratique cette réaction est dénuée de toute valeur. Presque tous les malades qu'ils ont examinés ont donné des précipalions, qu’ils soient tuberculeux ou non, à l'exception toutefois, des malades atteints de néphrite chronique et d'asystolie.

Cette réaction était d'autant plus marquée chez les tuberculeux qu'il s'agissait d’une infection plus aiguë, plus brutale.

Enfin un point de cette réaction paraît très spécial à la poussée tuberculeuse et semble en faire une maladie à part : si l'on peut parfois saisir vers la fin des poussées, une légère augmentalion des précipitations, dans beaucoup de cas, cette augmentalion demeure insensible et la courbe des anticorps reste oscillante même au moment des trêves. |

Reaction du venin de cobra. — Ce procédé est fondé sur les recherches de Calmette, Mossal, Breton. On sait que le venin de cobra est incapable de produire l'hémolyse des globules rouges de certains animaux {chèvre, bœuf) mais ce venin devient actif-quand il est additionné de sérum non chauffé, ou de lécithine, ou d'un mélange de sérum chauffé et de lécithine. |

Le sérum d'homme sain ne renferme pas de lécithine : par conséquent chauffé, il n'activera pas le venin de cobra, alors que le sérum sanguin chauffé d’un organisme tuberculeux, active ce venin c’est-à-dire le rend hémolysant.

On peut donc supposer que le sérum tubereuleux renferme de la lécithine provenant du bacille.

En additionnant un mélange : hématies de chèvre, venin de cobra, sérum douteux, l’hémolyse positive signifiera tuberculose.

MM. Calmette et Breton ont proposé d'utiliser cette propriété en se basant sur l’affinité du bacille et de la tuberculine pour la lécithine, pour appliquer la méthode de déviation du complément; cependant comme l'ont montré Weil, Bezançon, la tuberculine exerce une action empêchante sur l'hémolyse. La première réaction malgré la grande difficulté de se procurer du venin de cobra paraît être la meilleure.

Leuco-diagnostie d'Achard. — Le principe de cette réaction proposée en 1909 par M. Achard repose sur ce fait qu'il existe dans l'organisme certaines ‘toxines qui confèrent aux leucocytes la propriélé de réagir spécifiquement hors de l'organisme aux causes qui ont élaboré ces toxines.

Ainsi la tuberculine à petites doses parait exagérer l’activité leucocytaire, mais elle lexagérerait surtout chez les tuberculeux. Il suffirait donc de comparer cette suractiviléleucocytaire chez un sujet suspect et chez un sujet sain pour être en mesure de dépister la tuber- - culose.

On met en présence des leucocyles et des levures stérilisées de muguet, on compte ensuite au bout d'un certain temps le nombre de levures absorbées après addition du sérum normal. Pour réaliser l'activation à l’aide de la tuberculine, il suffit d'ajouter 1 pour 500 de cette toxine. Si le rapport entre l’activité en milieu tuberculinisé et l’activité en milieu pur, prise pour unilé, est supérieur à 1,5 la réaction est positive.

Méthode de Wright (index-opsonique ). — Cette . méthode repose, de mêmeque celle de M. Achard, sur la phagocylose. Elle consiste à observer én vitro l'influence exercée par le sérum sanguin suspect sur l'absorption des microbes par les leucocytes et à mesurer la force d'englobement de ceux-ci.

Cette méthode appliquée en 1907 par M. Jousset à la tuberculose n'a pas grand intérêt au point de vue du diagnostic, elle a surtout un intérêt pronostic et thérapeutique en permettant un dosage exact de la tubercu- linothérapie.

Un faible pouvoir opsonique (0,3 à 0,8) signifie tuberculose; sa constalalion plusieurs fois répétée indique presque à coup sûr une tuberculose locale. Par contre un index-opsonique élevé, pris isolement, ne possède en lui même aucune signification diagnostique. Sa constatation oblige à construire une courbe qui, si elle est régulièrement élevée, indique une infection tuberculeuse antérieure bien guérie ayant, dans une certaine mesure, vacciné l'organisme el qui, si elle est alternativement haute et basse, indique une tuberculose en pleine marche et dont l’activité se mesure en quelque sorte à l'amplitude des oscillations.

Cette méthode n’a pu jusqu'ici entrer dans le domaine de la pratique, elle exige en effet une technique longue, compliquée et très délicate. Elle est passible, de plus, de nombreuses critiques théoriques sur lesquelles nous. ne pouvons nous étendre

TUBERCULINO-RÉACTIONS

Des divers procédés de réaction à la tuberculine, il n’en reste actuellement plus que deux : la cuti-réaction et l’intra-dermo-réaction, dont l'emploi est réservé à la médecine infantile, étant donné leur peu de valeur chez l'adulte.

La sous-cuti-réaction et l’opthalmo-réaclion ont été abondonnées en raison des dangers que leur emploi présentait.

Injection sous-cutanée. — C'est le dernier des moyens à employer ; outre qu'une réaction positive normale s'accompagne d’une réaction locale assez douloureuse et d’une réaction générale à manifestations pénibles ; son emploi n’est pas sans de graves dangers.

Au début de la méthode, on employait des doses beaucoup trop fortes et c’est certainement cette exagération qui à contribué à discréditer à jamais ce procédé.

On ne devra jamais employer une dose supérieure à 5/10 de milligramme et le plus souvent on devra se contenter de 2/10 de milligramme. Si une première injection n’est pas suivie d'effet, on la renouvellera à la même dose trois ou quatre jours plus tard, car on sait depuis les travaux de Ostrowsky et de Claisse qu’une première injection sensibilise un tuberculeux pour une injection ultérieure.

Une élévation thermique de 1 degré doit être seule considérée comme démonstrative, l'élévation de 6/10

SE Le

indiquée par M. Claisse paraît insuffisante, surtout chez les tuberculeux qui présentent une certaine instabilité thermique.

Cette réaction n’est pas absolument spécifique, on l'a trouvée positive dans la syphilis (Strauss et Teissier) dans l’actinomycose (Billroth}; dans le cancer (Schmidt); dans la lèpre (Goldschmidt) et même selon Koch chez des gens parfaitement sains. k

La principale contre-indication est de s'abstenir chaque fois que le’ processus dont on veut préciser la nature est nettement en évolution.

Cati-réaction. — Le principe de la euti-réaction repose sur les recherches de von Pirket traitant de la. revaccination par le virus jennérien. Cette cuti-réaction date de 1907, elle consiste essentiellement à faire péné- {rer la tuberculine à travers la peau moyennant une légère scarificaltion assez analogue à la scarification vaccinale. Alors que von Pirket employait des solutions assez concentrées : 1/50, 1/25, on emploie actuellement la solution à 1/100.

La réaction se produit parfois d’une façon précoce, le plus souventelle apparaît autour de la 18 heure.

En faisant la scarification dans le courant de l’aprèsmidi, on est presque certain d'avoir un résultal suffisant le lendemain dans la matinée.

La durée moyenne de la réaction est de 10 à 15 jours.

L'état général n’est pour ainsi dire jamais touché; la majeure partie des accidents qu'on a pu reprocher à la cuti-réaction paraissent dus à l'emploi de doses trop fortes (Iymphagites, ulcérations, etc).

* On a fourni en faveur de la cuti-réaction des stalistiques qui tendent à prouver qu'il s’agit là d’un procédé très sensible et d'une spécificité assez étroite.

Pourtant il est un certain nombre de maladies intercu-

rentes quisupprimentmomentanément la culi-réaction : prneumonie, rhumatisme, surtout rougeole. Le fait est important pour cette dernière maladie dont les rapports avec la tuberculose sont assez étroits.

La réaction manque chez des tuberculeux trop avancés mais le fait n’a pas d'importance, le diagnostic est déjà fait. RC

Ce qui diminue la valeur de cette méthode, c'est au contraire sa trop grande sensibilité. Dans les premières statistiques qui ont élé publiées concernant les adultes, on est arrivé à des pourcentages de près de 100 pour 100 chez des individus bien portants. C'est que la réaction trop sensible se rencontre chez des malades guéris où même chez des sujets bien portants n'ayant subi qu'une légère infection larvée, Aussi se montre-t-on d'accord pour réserver Ia cuti-réaction {comme lintra-dermo-réaction) à l'enfance ; à cet âge la tuberculose larvée est exceptionnelle et la constatation d'une euti-réaction positive prend une grande valeur.

Intra-dermo-réaction. — La modification ingénieuse proposée par M. Mantoux et qui consiste à injecter la tuberculine dans le derme est le plus recommandable de tous ces procédés. Sa valeur séméiologique est à peu près la même que celle de la cuti-réaction quoique un peu moins sensible ce qui d'ailleurs est une supériorité et en rend l’emploi possible chez l'adulte qui réagit trop à la cuti-réaction.

Une intra-dermo-réaction positive chez l'adulte n’a pas grande valeur, mais une réaction négative permet d'affirmer que le sujet n’est pas ou n’a pas été tuberculeux. « Elle aide donc surtout au diagnostic de la non tuberculose » (Mérieux).

Chez les enfants au dessous de un an, M. Mérieux

trouve une réaction + contre 40 négatives, de un à trois ans, la proportion est de plus du quart, de trois à sept ans la moitié des enfants réagissent : la proportion est encore plus élevée de sept à quinze ans. -

Chez les adultes on la rencontre dans 95 p. 100 des cas.

Elle peut être négative chez les cachectiques avérés, les méningitiques, les rougeoleux, et même au cours de la grossesse (Stern).

L'injection se fait à l’aide d’une fine aiguille dans l'épaisseur du derme et la réaction se montre au bout de huit à dix heures, mais c’est surtout au bout de quarante-huitheuresqu'il estpréférable d'examinerle malade.

Ophtalmo-réaction. — Complètement abandonnée à l'heure actuelle, cette méthode qui a joui d’une grande vogue présente de trop graves dangers pour l’œil et d'un autre côté elle est trop infidèle pour permettre d'établir un diagnostic.

L'étude comparée dela cuti, sous-euti et de l’ophtalmoréaction faite par MM. Ferrand et Lemaire a permis de montrer que chez l'adulte, les deux premières méthodes donnaientdesrésultats concordants, alors que l’ophtalmoréachon ne concordait que 29 fois sur 49 avec la culiréaction.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELS ENTRE LES TUBERCULOSES ÉVOLUTIVES ET LES TUBERCULOSES PULMONAIRES BÉNIGNES.

Les tuberculoses pulmonaires bénignes. — Nous ‘décrivons sous ce titre un certain nombre de formes cliniques ayant en commun le caractère faiblement évolutif ou stationnaire des lésions.

Ces formes s'opposent à celles où les lésions ont toutes une marche plus ou moins progressive.

Cette distinction est absolument capitale au point de vue pratique et de notion relativement récente; elle semble néanmoins être méconnue par beaucoup de cliniciens, de là proviennent les erreurs d'interprétation et le défaut d'entente de la plupart des médecins.

Tuberculose latente.

Les tuberculoses pulmonaires latentes ne sont pas une simple vue de l’espril, une conception hasardeuse étayée sur des faits discutables. Leur existence déjà très vraisemblable par analogie avec un grand nombre d’affections, est prouvée d’une façon péremploire par les recherches des anatomo-pathologistes du siècle dernier. La fréquence de ces tuberculoses latentes est extrême et s’il y a quelques variantes dans les chiffres des statisticiens c’est qu'il est difficile de dire sur la table d’autopsie si une tuberculose est latente ou encore

en activité, ou s'il s'agit d'une tuberculose à évolution torpide atténuée. +

Natalis Guillot trouve des lésions tuberculeuses aux autopsies de vieillards de Bicêtre dans 60 p: 100 des cas. Brouardel chez des adultes agés de plus de 31 ans, dans la moitié.

La statistique de Noëgeli est très intéressante par le nombre de ses observations et par les soins apportés par l’auteur à dépister la tuberculose latente, non seulement par l'examen superficiel, mais encore par l'examen microscopique de coupes.

… I conclut que 97 p. 100 des adultes des villes présentent des lésions luberculeuses, alors que 1/6 où 1/7 seulement des citadins meurent de tuberculose.

La tuberculose latente est caractérisée par des lésions assez minimes pour échapper à l’examen clinique le plus minutieux et qui n'entrainent pas de trouble bien apparent dans l’état général; cette forme donne à intervalles plus ou moins éloignés des manifestations d'allure bénignes, mais derrière lesquelles il faut savoir dépister l'infection chronique : en soignant ces tuberculoses latentes, on prévient le développement de phtisies ullérieures.

I ne peut s'agir à proprement parler de forme clinique : d'abord parce que, par définilion sa symptomatologie est presque muette; ensuite parce qu’elle répond à des lésions de valeur évolutive inégale, car ainsi que. l’a bien montré Maragliano, dans la tuberculose latente il faut distinguer entre les lésions actives et les lésions inactives.

La fréquence même de ces deux sortes de lésions est variable aux différents âges. La tuberculose nulle chez les nouveaux nés, très rare avant 1 an, reste rare de 1 à 5 ans; mais à cette période de la vie elle n’est presque

jamais latente : elle a une évolution clinique très redou- table. De 5 à 14 ans, on trouve des lésions tuberculeuses sur le tiers des cadavres ; mais dit Naegeli les 3/4 de ces tuberculoses sont des tuberculoses évolutives, susceptibles de donner la mort, un quart seulement sont latentes, mais latentes actives. De dix-huit à trente ans, le chiffre des tuberculoses latentes, presque toutes actives, s'élève jusqu'à deux tiers des sujets. De trente à quarante .ans, pendant que le nombre des cas de tuberculose latente active baisse rapidement, le nombre des cas de tuberculose latente inactive augmente pro- gressivement.

Dans la vieillesse, on ne rencontre surtout que des foyers guéris; leur proportion considérable, dépassant 90 p. 100 témoigne de l'extrême fréquence de l'infection tuberculose latente, bénigne.

Les luberculoses latentes inactives sont des lésions guéries, cicatricielles, ce ne sont plus que des reliquats de tuberculoses anciennes. Elles sont absolument muettesau point de vue symptomalique maisse révèlent à l'examen par des scléroses pulmonaires et des adénopathies trachéo-bronchiques. | M. Bezancon divise les tuberculoses Jalentes en activité en trois groupes.

I. — Les tuberculoses latentes durables sont celles dans lesquelles l'infection ne se laisse jamais dévoiler par des signes certains. Elles tendent peu à peu vers la guérison. Par définition, elles n'ont pas d'histoire élinique-et sont le plus souvent des trouvailles d’autopsie, à moins qu'une injection de tuberculine n'attire l’attention sur le poumon ou que la radioscopie ne les revèle.

Il. Les tuberculoses latentes temporaires. — La tuberculose après être restée longtemps latente devient à un moment donné manifeste. Ce sont les formes les plus

habituelles ; et d'après les idées actuelles, c'est presque toujours ainsi qu'évolue la tuberculose commune : une phase latente, puis une phase évolutive.

Leur histoire clinique est du plus grand imtérêt el leur connaissance nous permet de comprendre ce qu'on appelle de début de la tuberculose.

Maragliano a dit : « l'habitude s'était enracinée de confondre le début avec le moment où l’on fait attention à la maladie, alors qu'en réalité, le foyer qui vient d’'apparaîlre procède d’un autre plus ancien devenu tout-à coup actif et dangereux après un long repos ».

Ces réveils d'une tuberculose jusque-là latente peu-

vent s’annoncer brutalement par une hémoptysie ou par une pleurésie, le plus souvent ils passent inaperçus aucun symptôme bruyant ne les décèlant. La notion de ces réveils explique un grand nombre de faits cliniques: la tuberculose des jeunes soldats par fatigue et surmenage (Kelsch), la phtisie qui succède aux maladies infectieuses (coqueluche, grippe, fièvre typhoïde), celle qui succède au traumatisme (au cours notamment des accidents du travail) (Mosny).

II. Tuberculoses latentes intermitltentes. — Cette forme est latente à un certain moment, puis elle se réveille pour redevenir ensuite latente ne laissant aucune trace de la poussée ou pour guérir définitivement ou enfin pour évoluer vers la phtisie.

C'est une forme qui ne s'accompagne pas de fièvre ou seulement de fièvre légère, dans laquelle il n'y a pas de sueurs, pas d’'anoxerie, pas d'amaigrissement, autrement dit où les signes généraux de la tuberculose évolutive font défaut; mais cependant les individus qui en sont porteurs présentent un certain nombre de symptômes qui indiquent qu'ils sont en puissance d'infection en particulier des hémoptysies apyrétiques et abacillaires

compatibles avec un bon état général. Cette forme de tuberculose latente intermittente confine de très près à une modalité très fréquente d'évolution de la tuberculose dans laquelle le terme de latent n’est pas absolument de mise puisqu'il y a quelques symptômes locaux et généraux et que Bard a individualisée sous le nom de « forme aborlive » et que M. Bezançon préfère appeler « torpide »: Car dit-il, en général, une maladie

abortive esi une maladie qui après avoir eu un début normal tourne court; or, il n’en est rien pour la forme

dont nous nous occupons, qui affecte, pendant toute son évolution, une allure particulière qui est presque latente dès son début.

Diagnostic des tuberculoses latentes. — Nous ne reviendrons pas sur les différents caractères des tuberculoses latentes; qu'il nous suffise de dire que le plus souvent on les soupçonnera en tenant compte de tous les signes qui ont été donnés par les auteurs sous le nom de signe de prétuberculose.

On tiendra notamment compte, tout d’abord des signes généraux, de la maigreur habituelle du sujet, de l'aspect du thorax, de « l’habitus phtisique » de la pâleur, d’une anorexie habituelle, de l’état psychique particulier qui semble appartenir plus spécialement aux tuberculeux latents, tous symptômes sur lesquels nous avons insisté. .

Le syndrome : anémie, albuminurie imtermittente et hypertrophie thyroïdienne, notamment chez l'adolescent, a pour M. Piéry une grande valeur; de même les signes de micro-polyadénopathie de Legroux.

M. Hobbes insiste sur l'hypertrophie des amygdales, el l'engorgement des ganglions cervicaux.

Mais on pourra demander la confirmation de l’existence d’un foyer de tuberculose latente à l'examen radio-

logique qui montrera un sommet légèrement gris (rarement les deux) el des altérations ganglionnaires possibles ; el aussi aux réactions à la tuberculine qui seront positives.

La lésion tuberculose latente est-elle active ou estce une cicatrice de guérison ? Grancher et Barbier ont résumé parfaitement les signes qui traduisent une tubereulose latente active : «Quand chez un sujet prédisposé ou non, on voit sans cause survenir assez vite de l’amaigrissement, de l'affaiblissement, de la diminution de l'appétit, de l’anémie.…. et s'il s'y ajoute parfois de la fièvre vespérale, des sueurs, nous croyons qu’il faut se méfier ». Amaigrissement, fièvre, anorexie, anémie, sueurs, constituent bien ce que l’on peut appeler les stigmates de l'imprégnalion tuberculeuse active ou actuelle ; ce sont d'ailleurs les signes de toute poussée initiale ou secondaires, que l’on peut opposer aux stigmates d'une imprégnation antérieure et stationnaire, héréditaire où acquise. |

Tuberculose abortive.

Nous avons vu pour quelle raison M. Bezançon préfère appeler cette forme tuberculose atténuée. à

La tuberculose abortive, ainsi dénommée par M. Bard, ne semblait guère avoir atliré l'attention des anciens cliniciens « peut-être trop exclusivement préoccupés comme dit Peter, de la conception anatomique de la maladie et de l’évolution en trois phases dont la succession assez rapide était considérée comme nécessaire ». Peter esl'en effet le premier à en avoir fait une description nette sous le nom de « forme hyperhémique sans fièvre ». +

« Cette forme, dit Bard, est caractérisée par ce fait que la lésion, ordinairement {rès limitée, peu bruyante

et très souvent latente, se cicatrise franchement et ne se révèlera plus aux autopsies que sous la forme de

cicatrices plus où moins étendues, d'ordinaire siluées à l'extrême sommet; cicatrices dans lesquelles la lésion est d’ailleurs parfaitement éteinte et dont l'extension, la progression, ne sont plus à redouter. »

‘« L'expression de forme abortive est prise ici dans un sens un peu différent de celui que l'usage lui a donné en

pathologie; je ne veux pas entendre par là des cas à

début normal et à évolution avortée, mais simplement des cas dans lesquels la lésion, frappée en quelque sorte de débilité congénitale, a avorté au lieu de poursuivre son évolution normale ».

L'affection débute ordinairement à la suite d'un refroidissement, lorsque le corps était en sueur ou simplement en moileur.

Il se produit d’abord un peu de sécheresse des fosses nasales et de l’arrière-gorge, à laquelle ne tarde pas de succéder l'écoulement normal d’un coryza. Celui-ci se termine au bout d'une semaine, ou bien, souvent, il est suivi de troubles du côté de l'appareil respiratoire vers le cinquième ou sixième jour, quelquefois plus tôt. Les malades toussent et expectorent des crachals mucopurulents. La température est normale ou le plus sou-

- vent modifiée. Le malade ressent des malaises indéter-

minés, une sensibilité particulière au froid et au chaud, ou même de petits frissons, une courbalure, de la cépha lalgie; la langue est saburrale, l'appétit diminué. Ces malades ne gardent la chambre et le lil que si la Lempéralure arrive aux environs de 39%. L’auscultalion fait percevoir une légère consonnance musicale accompaguant le murmure respiratoire à l’un des sommets. D'autres fois, on entend une sibilance plus accusée ou un ronchus sonore, tout à fait exceplionnellement avec

quelques râles indéterminés ou muqueux, sans que le murmure vésiculaire soit modifié d'intensité ou de rythme, sans modification appréciable de la voix et avec la persistance de la sonorité sur tout le thorax. Les bronchites se répétant, des lésions de sclérose et d’emphysème s'installent, qui caractérisent la période d'état. A cette période, la tuberculose abortive ne donne lieu qu'à des phénomènes stéthoscopiques légers, peu précis ;

parfois même ils restent complètement latents. « La

plupart des signes, dit Bard, que Grancher donne comme appartenant aux lésions de début, en vue d’un diagnostic précoce, s'appliquent beaucoup plus exactement aux lésions abortives ». Ces signes sont, nous l'avons déjà vu, l'inspiration rude et l'expiration prolongée, l’affaiblissement de la respiration et la respiralion saccadée.

À côté de ces modifications du murmure vésiculaire, on note dans certains cas, au sommet de la submatité, en même temps que l’exagération de vibrations vocales,

une bronchophonie légère ou plus souvent encore de la

pecloriloquie aphone; en dehors des poussées bronchitiques ou hémoptoïques, les bruits de râles et, à plus forte raison, Îles craquements font défaut. L'examen radioscopique, qui devra toujours être pratiqué en ce cas, pourra fournir des données extrêmement importantes. Assez souvent, mais non toujours, on constatera une diminution de la transparence normale du poumon à son sommet; rappelons qu’au cas d’examen-radioscopique négalif, une radiographie montrerait de facon:sùre, précise et impersonnelle, ce que l'écran n'aurait pas révélé (Béclère); mais toujours on-constatera une adénopathie pulmonaire. Les symptômes généraux sont ici, et ce n'est pas la caractéristique clinique moindre de cette forme, très peu marqués, effacés. Comme le dit

Peter, ce sont des tuberculeux qui mangent et qui n'ont: Jamais la fièvre, ou, en tout cas, des poussées fébriles légères, sans sueurs. Toutefois ces sujets sont ordinairement maigres, et nous ajouterons même qu'ils l’ont toujours été et le resteront.

Même atténuation des troubles fonctionnels : la toux “est sèche, légère, ne s’accompagnant que de quelques crachats muqueux ou salivaires dans lesquels on rencontre très rarement le bacille de Koch.

Les hémoptysies sont fréquentes, et souvent elles sont le seul signe fonctionnel, l'unique témoin de la tuberculose pulmonaire. Nous ne reviendrons pas sur les caractères de ces hémoptysies que nous avons déjà décrites. é &

Les difficultés du diagnostic sont évidemment différentes, suivant qu'il y a eu ou non hémoptysie. Lorsque le malade a eu une hémoptysie, la difficulté, ainsi que le fait remarquer Bard, n’est pas de reconnaître une lésion tuberculeuse dont le diagnostic s'impose, mais surtout de discerner la forme clinique à laquelle on à affaire |

Les lésions abortives sans hémoptysie passent souvent inaperçues et c'est là qu'il faudra mettre en œuvre tous les moyens dont nous disposons pour le diagnostic des luberculoses latentes.

Tuberculoses à forme pleurale.

Nous ne Re pas ici dés épanchements pleurétiques; nous n’aurons en vue que les tuberculoses dont la localisation primitive parait se faire sur Ja plèvre sous la forme de pleurites sèches. Ce sont en ellet ces formes qu’il importe de distinguer, en raison de leur bénignité, de la tuberculose pulmonaire commune. Ce

diagnostic n’est pas toujours facile, bien des médecins expérimentés ont pu prendre des frottements de pleurite. du sommet pour des craquements et conelurent à un ramollissement qui n'existait pas.

D'un autre côté, il est certain qu'une pleurite coïncide toujours avec des lésions pulmonaires parenchymateuses, si discrètes soient-elles, Ce qu'il importe le plus, c'est de dire laquelle de ces deux lésions prédomine. Peu importe que la lésion pulmonaire ou pleurale soit la première en date ; ce qu'il faut savoir, c’est si la lésion a une tendance nettement fibreuse ou fibro-caséeuse.

La localisation de cette pleurite est variable. M. Sergent à particulièrement bien décrit (Presse Médicale, 24 avril 1916) la pleurite du sommet.

Tous les médecins qui ont la pratique des autopsies savent combien il est fréquent de trouver le sommet du poumon plus ou moins étroitement fixé à la cage Lhoracique; tous les degrés sont possibles, depuis la symphyse totale jusqu'au simple épaississement et aux brides plus ou moins lâches.

« EL je ne fais point allusion seulement aux réactions pleurales qui accompagnent les lésions parenchymateuses en évolution, j'envisage surtout la pleurite prédominante, celle qui semble résumer tout le processus pathologique, et dont la nature trouve sa confirmation dans les constatations de ces nodules éteints », dit. M. Sergent.

Chez les malades qui présentent de la pleurite du sommet, la recherche des signes physiques traduit une induration très nette; la percussion, si la lésion est peu avancée donne une légère matité. La palpatation révèle une abolition complète des vibrations.

L'auscultation est autrement plus importante, c’est dans son domaine qu'il faut chercher les causes d'erreur

qui ont fait confondre la pleurite avec la période de germination de la tuberculose pulmonaire : Combien de ces resptrations rudes doivent trouver leur justification dans la présence d’un simple dépoli pleural? « Qui sait si la respiration rugueuse, grenue, n’est pas en réalité le fait du glissement râpeux, bruyant, de deux feuillets pleuraux chroniquement enflammés? J'ai pour ma part tendance à me rallier de plus en plus à cette opinion dit M. Sergent; opinion que M. Piéry a été l'un des premiers à émettre.

L'auscultalion révèle encore la présence de frottements qu'il est bien difficile, comme nous l’avons vu, de différencier des craquements.

La radioscopie montre que le sommet est voilé, et qu'il s’illumine cependant par la toux; les malades atteints de pleurite apicale présentent en général une pleurodynie assez marquée. Cette « douleur entre les deux épaules » n'est pas constante, elle suppose une lésion non encore complètement cicatricielle.

La pleurite du sommet s'accompagne presque toujours de deux signes objectifs, d’une recherche très aisée, et que M. Sergent a réunis en un syndrome « de pleurite apicale ».

L'inégalité pupillaire existe toujours, du moins à une, période assez éloignée du début. Elle se traduit par une dilatation ou un rétrécissement de la pupille du côté atteint.

L'adénite sus-claviculaire n’est pas particulière à la pleurite apicale; elle peut se rencontrer au cours d’affections pulmonaires aiguës ou chroniques prédominant au sommet. En général elle est beaucoup plus liée à l’inflammation de la plèvre qu’à l’infiltration du parenchyme pulmonaire.

Cette adénite sus-claviculaire doit être recherchée

immédiatement derrière la clavicule contre le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien où il ne faudra pas la confondre avec le ventre postérieur de l’omo-hyoïdien. Elle se présente « sous la forme d’un ganglion allongé, à grand diamètre à peu près parallèle à la clavicule, dont le volume varie d'un petit haricot à une grosse fève, et dont la consistance est tantôt celle d’un petit noyau dur et fibreux, voire même d’un grain de plomb, tantôt celle d'une pâte plus ou moins molle; le volume et la consistance suivent une évolution paral- (lèle : les gros ganglions sont mous; les petits sont durs ». (Sergent).

Quant à la relation qui peut exister entre la consistance de cette adénite et l’état actuel de la pleurite, il semble bien, a priori, qu’elle soit assez étroite et qu’un ganglion mou et volumineux indique une lésion en activilé et un ganglion dur et petit une lésion ancienne et cicatrisée.

En dehors de ce syndrome, comment différencier une condensation parenchymateuse d’une pleurite apicale.

La prédominance d’une allération parenchymateuse est certaine quand on enregistre de la matité franche, des vibrations exagérées, des craquements, des hémoptysies ; quand les voiles des sommets sont fixes, non modifiés par la toux, quand ils sont accompagnés de stries ou de mouchetures. La prédominance d'une altération pleurale est manifeste quand on note de la submatlé, des vibrations vocales physiologiques ou diminuées, des frottements.

Pleurile à répétition. — 1] s'agit 1à d’une forme bénigne entre toutes, isolée en 1909 par M. Piéry et retrouvée depuis par de nombreux cliniciens. Cette forme de tuberculose est caractérisée eliniquement par des poussées de pleurite à répétition se compliquant

parfois d'extension au poumon sous-jacent des phénomènes inflammatoires de la plèvre. Cliniquement elle se présente avec les allures d’un point de côté fébrile.

Généralement plus ou moins latente ou larvée, la poussée de pleurite demande à être systématiquement recherchée au cas de point de côté et chez tous les sujets plus ou moins considérés comme « suspects de bacillose ».

L'évolution en est évidemment bénigne, la guérison survenant habituellement en trois ou quatre semaines. Toutefois il y a une contre-partie à cette bénignité dans la tendance marquée de la pleurite aux récidives.

A l’auscultation on perçoit, soit de l’obscurité respiratoire (le malade immobilisant son côté douloureux), soit de petits bruits secs, inconstants ; soit des frottements, râles, soit un bruit net de frottement; ces bruits siègent généralement un peu au-dessus et en arrière du point de côté.

Il est trois sièges d'élection pour ces poussées de pleurite : le sommet (surtout en arrière), les scissures interlobaires et la base du poumon. Ce sont ces poussées de pleurite basilaires actuelles, jointes à des signes de symphyse du sommet, qui nous paraissent répondre à cette combinaison spéciale de signes trouvés simultanément au sommet et à la base, par Fernet, au début de la tuberculose. |

Le diagnostic de la pleurite simple ou compliquée d'un processus pneunonique cortical n’est difficile que par la discrétion des symptômes. Trop souvent, en effet, cette forme clinique se présente avec une allure larvée qui fait croire soit à des troubles dyspeptiques, soit encore à une neurasthénie. Dans d’autres cas où l’attention est attirée davantage du côté des voies respiratoires, c’est alors soit le diagnostic de « bronchite avec

sommets suspects », soit encore celui de « simple point de côté » que l'on pose.

Nous croyons, par contre, que si l’on est averti de la fréquence de la pleurite tuberculeuse conditionnant la plupart des états précédents et que, dans tous ces cas, on pratique la recherche systématique des signes indiqués précédemment, le long du trajet connu de scissures interlobaires, le diagnostic sera aisé.

Bronchites chroniques tuberculeuses.

Ces formes très souvent associées aux formes pleurales de la tuberculose pulmonaire sont importantes à connaître en raison même de leur pronostic favorable.

Pour faire porter le diagnostic de bronchite tuberculeuse chronique, il ne suffit pas qu'il y ait quelques phénomènes bronchiques plus ou moins marqués et associés aux lésions parenchymateuses et subordonnés à ces dernières. Il faut que le caractère bronchique prédominant des lésions soit mis en évidence par l'intégrité du parenchyme, par l'absence de signes d’induration ou de collapsus des sommets.

Les signes dominant sont des ronchus disséminés, le plus souvent très étendus, une expectoration muqueuse peu abondante où l’on ne peut déceler la présence de bacilles de Koch, une toux fréquente.

On distingue d’ailleurs deux formes un peu différentes de cette bronchite chronique : la bronchite tuberculeuse superficielle, la bronchite tuberculeuse profonde.

La bronchite chronique tuberculeuse superficielle présente un début semblable à celui de la tuberculose abortive : des poussées fugaces de bronchite des sommets se traduisant par quelques râles secs très mobiles : ce n’est qu'au bout d'un certain temps que les râles se généralisent.

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