Sur les symptômes rénaux

Les symptômes cardiaques.

Lorsque les phénomènes asystoliques sont évidents, le diagnostic s'impose. Il ne reste plus qu'à reconnaître si un élément rénal ne vient pas s'ajouter au tableau clinique.

Mais nos observations nous ont montré que le syndrome hydropigène d’origine cardiaque pouvait survenir chez des sujels dont le fléchissement cardiaque ne se révèle que par des symptômes très discrets qu'il faut rechercher avec soin.

L'erreur la plus communément commise consiste à considérer les troubles cardiaques que l'on observe, comme la conséquence d’une soi-disant lésion rénale que tout, sans le syn- drome clinique, contribue à laisser paraitre évidente.

Il faut savoir au contraire que le moindre symptôme cardiaque doit retenir l'attention. Avant tout, la diminution du volume des urines est un symptôme capital de la défaillance du myocarde. De même la dy-spnée est souvent le seul symptôme qui permette de soupçonner le trouble de la fonction. “circulatoire. | =

La congeslion hépatique doit èlre recherchée avec soin et considérée à sa valeur; les râles de congestion pulmonaire souvent très discrets ont une importance diagnostique très Justement mise en relief depuis SHARE par Boy-Teissier (1). / -

Les signes d'auscultation cardiaques peuvent faire absolu-

ment défaut chez des malades dont l'insuffisance myocardique est cependant réelle.

(1) Boy-Tessier. Poumon cardiaque (Thèse de Lyon, 1885) Se , 09 }. : È

L'existence de formes d’asystolies latentes se présentant sous l'aspect clinique de congestion pulmonaire, de bronchite même, chez les vieillards, et surtout d'accidents rénaux, est le plus souvent oubliée. Dans son Trailé de l’artério-sclérose (1). M. Josué a insisté sur cette insuffisance cardiaque latente à forme broncho-pulmonaire ou rénale. Il écrivait déjà à ce sujet « Parfois, ce sont des accidents rénaux qui peuvent détourner l'attention du médecin de la véritable cause des troubles morbides. Un malade présente diverses manifestalions qui semblent relever de l'insuffisance

rénale: œdèmes généralisés, dyspnée, urines rares et très

albumineuses. Le pouls est régulier; au cœur, on trouve un bruit de galop gauche. Malgré les apparences, c’est l’insuffisance cardiaque qu'il faut incriminer. En effet, les troubles morbides relrocèdent rapidement sous l'influence du traite-

ment de l'insuffisance cardiaque »..

L'insuffisance cardiaque peut être légère, insoupçonnée même, et n'en occasionner pas moins des troubles cireulatores capables de provoquer l'œdème. Nous avons élé souvent surpris nous-même de voir avec quelle rapidité le traitement digitalique amenait la fonte des œdèmes chez des sujets auxquels nous l’avions appliqué de parti pris, alors que l'examen ne permettait guère d'affirmer l'existence de troubles circulaloires.

Il nous paraît certain que dans-un très grand nombre de cas, des œdèmes, considérés commie rénaux, sont soué la dépendance d’une défaillance cardiaque latente qui a passé inaperçue. Nous n’en voulons pour preuve que la facilité avec laquelle il est possible de réduire nombre d'œdèmes brightiques à l’aide du traitement digitalique.

(1) O.-Josué. Traité de l'artério-sclérose. Paris, Baillière, 1909, p. 269.

Les symptômes rénaux.

Nous avons déjà dit ce qu'il fallait penser de l’albuminurie ; nous avons montré pourquoi il n'était pas possible de conclure d’une pression artérielle élevée, coincidant avec des œdèmes, à l'existence d’une lésion rénale.

L’argument le plus sérieux dont on fasse usage pour dislinguer l'œdème cardiaque de l'œdème brightique, réside dans la différence des caractères cliniques des œdèmes. Nous n'avons jamais observé cetle différence, essentielle entre les œdèmes cardiaques et rénaux. L’œdème tendre et blanc, se rencontre dans l’asystolie avec une fréquence égale à celle de l’œdème dur et rosé: Il nous paraît seulement que la plus ou moins grande rapidité dans la formation des hydropisies, le degré de distension de la peau par la sérosité d'æœdème, la nature même de la peau des différents malades la résistance de ses fibres élastiques par exemple, le nombre des poussées œdémateuses même, exercent seuls une influence sur le caractère clinique des œdèmes.

Il en est de même de la soi-disant différence dans la localisation et dans l'action de la pesanteur. Comme l'&dème cardiaque, l'ædème dit rénal est soumis aux lois de la pesanteur; dans nombre de cas où le diagnostic de néphrite hydropigène élait évident et a été confirmé, nous avons vu le liquide d'œdème se déplacer suivant le décubitus du malade. Par contre, chez des cardiaques avérés, nous avons vu souvent l’hydropisie débuter par de la bouffissure de la face et des paupières, ou de l'œdème des membres supérieurs.

Ni la coloration des œdèmes, ni leur consistance, ni leur degré de mobilité ne constituent, à notre avis, un caractère propre à différencier la nature cardiaque ou rénale des hydropisies. ÿ

On distingue encore les œdèmes suivant leur réaclion aux diurétiques dits déchlorurants dont la théobromine est le type et aux médicaments cardiotoniques, la digitale en particulier.

Pour M. Widal (1), la théobromine est le diurétique rénal par excellence « qui, en rétablissant dans le rein le courant des chlorures, exonère l'organisme du sel qui l'encombre et produit la polyurie libératrice »; et encore « les différences

__ dans l’action de la digitale et de la théobromine chez le

cardiaque et chez le brighlique peuvent se mesurer par le taux

“ des échanges chlorurés ». C'est-à-dire que la digitale-sans

action sur les œdèmes rénaux libère les ædèmes cardiaques ;

que la théobromine sans action sur les œdèmes cardiaques libère les œdèmes rénaux. ;

Nous avons au contraire observé les heureux effets de la digitaline sur des œdèmes brightiques et l'utilité de la théo bromine comme adjuvant au cours des œdèmes cardiaques. Il n’est pas douteux que la théobromine seule puisse venir à bout de certains œdèmes brightiques; jointe au repos, au régime lacté, elle donnera les mêmes résultats chez certains œdèmes cardiaques: L'insuffisance cardiaque cède souvent au repos horizontal et à la diète lactée sans le secours des cardio-toniques. Mais il est certain aussi que la digitaline agit là où la théobromine a échoué alors même que les œdèmes se présentent avec.ious les caractères des œædèmes brightiques et que les troubles cireulatoires ne se manifestent pas par les symptômes cardio-vasculaires habituels. C'est ce que M. Widal (1) a senti lorsqu'il écrit : « Dans les cas où

: Ja déchloruration est difficile, la digitale ajoutée à pelites doses à la théobromine en corse parfois l'action, mais elle est incapable de produire à elle seule, chez le brightique

épithélial, la polyurie libératrice avec polychlorurie ».

(1) Widal. La cure de déchloruration, loc. cil., p. 84.