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Signification de l’azotémie dans le mal de Bright.

M. Widal a montré l'importance du dosage de l'urée du sérum sanguin pour le pronostic du mal de Bright.

Nous croyons utile, avant d'aborder l'étude de l'azotémie chez les cardiaques, de rapporter les conclusions, désormais classiques de cet auteur.

Pour M. Widaliet ses élèves (1) « lorsque la proportion d'urée par litre de sérum sanguin po Oo gr: 00; 14F 4 rétention azotée. »

« Lorsque le taux de la rétention oscille entre 0 gr. 50 et 1 gramme, le pronostic n’est pas immédiatement fatal. Ces petites azotémies, azotémies commençantes, s'observent parfois chez des brightiques dont la santé est fort peu compromise. Parfois il s’agit là de simples poussées de rétention azoltée, susceptibles de disparaître au bout de quelque temps, surtout chez les malades soumis à la diète azotée relative. »

D'autres fois, l’azotémie se maintient à ces faibles taux pendant plusieurs mois. Le plus souvent d'ailleurs, il ne s’agit là que de rémissions-plus ou moins prolongées; avec les progrès de la maladie, on, voit peu à peu l'azolémie s'accentuer progressivement, de 60 centigrammes atteindre 70, 80, et bientôt dépasser franchement 1 gramme.

À ce taux et jusqu'à deux grammes environ le pronostic devient plus sombre; il est rare que les sujets chez lesquels on constate une rétention uréique de 1 à 2 grammes vivent : beaucoup plus d'une année. ;

L'évolulion est plus rapide encore chez ceux dont l'azotémie oscille entre 2 ou 3 grammes; c’est alors une question de mois ou de semaines en général. :

(1) F. Widal. « Le pronostic dans le mal de Bright par le dosage de l’urée du

sang. Les rémissions temporaires et trompeuses de l'azotémie. Bull. el Mém. de la Soc. mea des Hôp., 1911, p. 627.

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Enfin les chiffres supérieurs à 3 grammes ne s’observent qu'aux périodes ultimes de la maladie et leur constatation doit faire craindre la mort dans un délai très court.

Telles sont les règles très précises auxquelles s’arrêtait M. Widal en 1911. Telles sont également les conclusions de son élève André Weill dans sa thèse de 1913 (1).

Dans des publications récentes en collaboration avec À. Weill et Pasteur Vallery-Radot (1917) (2), M. Widal a sensiblement modifié sa conception primitive en ce qui concerne: les azolémies comprises entre 0 gr. 50 et 1 gramme.

Voici les conclusions que formule son élève Pasteur Vallery-Radot dans une thèse récente (1918) (3):

« Il faut se garder de porter un pronostic de durée du mal de Bright d'après la constatation d'une azotémie inférieure à un gramme >.

«L'azotémie comprise entre 0 g. 50 et 1 gramme n'est qu'une azotémic d'alarme. Elle doit seulement inciter à multuplier les dosages pour suivre ce qu'elle deviendra. Le premier point de repère pour établir un pronostic de durée du mal de Bright, c'est le chiffre de 1 gramme : si l’azotémie se maintient au-dessus de ce chiffre un pronostic redoutable peut être porté ». ê

« Si l’urée atteint ou dépasse le chiffre de 1 gramme, il faut craindre une évolution fatale, mais on ne doit pas encore prononcer un arrêt en dernier ressort; les dosages doivent être répétés plusieurs fois pour éliminer l'erreur qu entraiperait un chiffre établi au moment d'une poussée aiguë ou d’une régression temporaire, toujours possibles au cours du

{1) André Weill. « L'azotémie au cours des néphriles chroniques ». Thèse de Paris, 1912-13. Steinheil édit. RER ,

(2) Widal, André Weill et Vallery-Radot. « L'azotémie initiale, son pronostic ». La Presse médicale, 3 Déc. 1917, No 67, p. 681. FA ns ; Les étapes de l’azotémie dans le mal de Bright. » La Presse médicale, 23 Mai 1918, N° 29, p. 261. ’ ;

(3\ Vallery-Radot (Pasteur). « Etudes sur le fonctionnement rénal dans les néphrites chroniques ». Thèse de Paris, 1918, Masson édit.

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mal de Bright. C'est seulement quand chaque dosage révèle. une azotémie atteignant ou dépassant 1 gramme qu’on peut affirmer que le, brightique est entré dans la phase de haute gravité ». |

Teiles sont les règles moins étroites auxquelles s'arrête M. Widal, en 1918, et qui confirment pleinement les conclu sions auxquelles M. Josué avait abouti avec nous dans un premier travail sur la signification de l'azotémie chez les car-

diaques (1916) (4).

| Signification de l'azotémie chez les cardiaques.

Les renseignements fournis par le dosage de lurée du sérum sanguin sur l’état de la fonction rénale et sur le degré de son altération dans le mal de Bright peuvent-ils s’appliquer à l'étude de la fonction rénale chez les cardiaques et dans quelle mesure? Voilà la question à laquelle il nous faut d’abord répondre.

En un mot est- il possible, par la recherche de l'azotémie chez un cardiaque, de juger de l’état des reins et d’étabhr la part respective du cœur et du-rein dans le syndrome clinique de l'asystolie?

Les observations des auteurs qui nous ont précédé dans cette étude montrent déjà avec quelles réserves il faut faire état des chiffres fournis par le dosage de l’urée du sang chez les cardiaques.

Lœper (2) dit que la teneur en urée du sérum, qu'il s'agisse d'asystolies simples ou. œdémateuses, est en général supérieure à la normale. Dans 6 cas examinés, il a trouvé de 0 gr. 44 à O0 gr. 95 par litre, ce‘qui est assez considérable et. donne une moyenne de 0 gr. 59.

(1) O. Josué et Maurice Parturier. « Signification de l’azotémie chez les cardiaques ». La Presse médicale, 3 Mai 1917, p. 249.

(2) Lœper. « Mécanisme régulateur de la composilion du sang ». Thèse # Paris, 1902-03, Steinheil, édit,,-p. 101. / Auf. Le

Il a vu le taux de l'urée s abaisser de 0'er95 240 er: 19, dans un cas; de 0' gr. 74 à 0 gr. 26 dans un autre cas après la polyurie digitalique.

De même Achard et Paisseau (1) ont obtenu sur le sérum de 7 asystoliques 6 fois des chiffres dépassant 1 gramme. Dans deux cas, l'urée atteignait le taux de 2? grammes. Dans un cas le taux de l'urée passa sous l'influence du traitément digitalique de ? gr. 085 à 1 gr. 28, puis 0 gr. 91.

Danielopolu, Dumitrescu et Popescu (2) ont également observé chez des cardiaques ‘asystoliques, une azotémie qu'ils ne peuvent expliquer par des lésions rénales. Cette azotémie disparait sous l’action de la digitale qui provoque une diurèse abondante avec décharge MpbrIQnte d’urée dans les urines.

Des faits du même ordre ont élé rapportés par Gautruche (3), par Prosper Merklen et Croissant (4).

Josué et Belloir (5) signalent aussi l'élévation notable du taux de l’urée du sang du fait de l'asystolie, avec retour à la. normale ou seulement régression partielle après le traitement. Mais ils mettent de plus en lumière l'abaissement du taux de l'urée chez les cardio-hépatiques et ils attribuent un rôle

important à la diminution de la fonction uréo-poiétique du

foie.

(1) Paisseau. « Sur l'élimination el la rétention de l'urée dans l'organisme

malade » Thèse de Paris, 1906, Steinheil, édit., p. 71.

(2) Danielopolu, Dumitreseu et Popescu. « La conslante"uréo-sécrétoire chez les cardiaques asystoliques. Action de la digitale. » C. R. de la Soc. de Biol... 29 Mai 1913, p. 1421.

(3) Gautrüche. « Contribution à l'étude de la constanle uréo-sécr éloire chez l'adulte et chez l'enfant. Thèse de Paris, 1913, Vigot, p. 47.

(4) Prosper Merklen et Croissant. « La constante d’Ambard dans quelques états cardiaques et vasculaires ». Bull. et Mém. de lu Soc. Méd. des h6p.; 25 Juillet 1913,

À (5) O. Josué et F. Belloir. « Contribution à l'étude de l’urée du sang et de la

constante d'Ambard chez les cardiaques ». Bull. et Mém. de la Soc. méd. des

h6p., 24 Octobre 1913, p. 401.

SU

Au cours des nombreux examens que nous pratiquons en série depuis 1914 chez les cardiaques, sous la direction de M. Josué, nous avons observé la relation très nette qui existe entre les variations du taux de l’azotémie et celles du volume

des urines.

Le taux de l’urée du sang s'élève pendant les périodes:

d'oligurie; il s'abaisse dans les péricdes de polyurie. Ge parallélisme entre la diurèse et l’azotémie s'observent chez tous les cardiaques quel que soit-l'élat de la fonction rénale. Mais chez les malades dont les reins se montrent touchés

le Laux de l’urée du sang est particulièrement sensible à des …

variations peu importantes du volume des urines.

Nous inscrivons dans le tableau suivant le laux de l’urée |

du sang chez un certain nombre des malades que nous avons

suivis, d'une part pendant la période d’oligurie, d'autre part

après la polyurie digitalique. Il est facile de se rendre compte de l'influence très nette de la diurèse sur le taux de l’urée

sanguine. É Pendant l’oligurie Après la polyurie Urée du sang * digitalique en grammes. - . Urée du sang

— en grammes.

Pendant l'oligurie Après la polyurie Urée du sang digitalique en grammes. Urée du sang en grammes.

Il existe done chez les cardiaques oliguriques une rétention azotée plus ou moins marquée qui s'atténue ou disparaît avec la polyurie. Les oscillations de l’azotémie suivent plus où moiris sensiblement les oscillations parallèles de la diurèse. Alors que dans certains cas la rétention azotée ne se manifeste que si la diurèse diminue d’une façon notable, pour s’abaisser au-dessous d’un demi-litre, dans d'autres cas au contraire une diminution peu importante du volume des urines soft à élever le taux de l’urée dans le sérum sanguin. Chez une dernière catégorie d'asystoliques enfin, il ne se produit sous l'influence de l'oligurie qu’une élévation insignifiante du taux de l'urée qui n'aileint pas ou dépasse à peine 0 gr. 50 par litre de sérum; sous l'influence de la polyurie, fa” diminution du taux de l’urée n’est dans ce cas que de quelques centigrammes. /

L'azotémie des asystoliques peut donc se présenter suivant trois types différents, qu'il est nécessaire d'isoler pour en. comprendre la signification, bien qu'il soit fréquent de les trouver unis chez un même sujet.

1° Dans un premier type, l’azotémie survient en dehors de . toute atteinte rénale, sous l'influence de l'oligurie d’origine cardiaque. C’est l’azotémie par olig'urie.

PARTURIER 2