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9 Dans un second type il existe une azotémie par trouble vrai de la sécrétion uréique, chez des cardiaques dont Îles reins sont touchés. A cette azotémie par lésion rénale se surajoute une azotémie par oligurie d’origine cardiaque.

3° Dans un {roisième type, malgré l’oligurie, le taux de l’urée se maintient au-dessous de 0 gr. 50 par litre de sang. Ce sont des cas d’oligurie sans azotémie. ,

J. L’azotémie par oligurie.

Chez des asystoliques qui émettent 200 à 500 centimètres cubes d'urine par jour, il n’est pas rare de trouver 0 gr. 70 à 1 gramme et plus d’urée par litre de sérum. Mais quand, sous l'influence du traitement cardio-tonique, on établit pendant deux ou trois Jours une diurèse de 3 à 5 litres par jour on ramène le taux de l’urée du sang aux environs de 0 gr. 40.

C'est ainsi que dans l'Observation III, l'urée sanguine tombe de 1 gr. 06 à 0 gr. 27 en passant par les chiffres intermédiaires de 0 gr. 60 et de 0 gr. 39.

Dans l’Observation X, une diurèse de’cinq jours qui atteignit 4.500 centimètres cubes, ramena l’urée sanguine de 1 gr. 03 à 0 gr. 45. |

Dans l’Observation VI, une augmentation des urines de 900 centimètres cubes à 6.250 centimètres cubes fait passer l’urée du sang de 0 gr. 73 à 0 gr. 44. |

Dans l’Observation I, le taux de l’urée s’abaisse en cinq jours de 1 gr. 10 à 0 gr. 44 sous l'influence de la diurèse.

On trouvera des faits du même ordre dans les Observations DIV, VV VE ECEXPESXIVe s

Tous ces malades ont été soumis dès leur entrée à l’hôpital au régime lacté et furent sévèrement surveillés. On pourrait donc nous objecter que l'établissement d’un régime peu azoté succédant à un régime riche en azote contribue

dans une certaine mesure à expliquer la régression de l'azotémie.

Ce facteur qui n’est certes pas négligeable, ne joue qu’un rôle accessoire dans la chute rapide de l'azotémie.

Nous avons en effet observé (Obs. XII, XIII) des cas où l'oligurie est survenue brutalement chez des malades déjà soumis depuis plusieurs jours à un régime lacté exclusif. Il s'est produit, sous nos yeux, une azotémie qui a cédé quand s'est élablie la polyurie digitalique.

L'oligurie d’origine cardiaque peut donc constituer au cours de l’asystolie une azotémie, voisine de 1 gramme. Le chiffre le plus fort que nous ayons observé dans les cas lerminés par la guérison est de 1 gr. 25.

Dans les cas où nous n'avons pu obtenir de crise polyurique et où l’oligurie allait en s’accentuant, le taux de l’urée sanguine a continué à s'élever.

Chez la malade de l'Observation XLI qui urina à peine 250 centimètres cubes par vingt quatre-heures pendant dix jours, le taux de l’azotémie fut successivement de 0 gr. 66, 0 gr. 72, 0 gr. 93 et 1 gr. 54.

Dans un autre cas, le taux de l’azotémie passa de 0 gr. 56 à 0 gr. 82 pour atteindre ! gr. 85 huit heures avant la mort.

Les malades de cette catégorie n’ont pas de lésions rénales. I s’agit ici d'une azotémie par restriction de la sécrétion

aqueuse, apparaissant avec l’oligurie et disparaissant avec

elle.

Il nous reste à montrer comment peut se constituer du fait de l’oligurie, une azotémie voisine de 1 gramme par un phénomène purement mécanique dans lequel n'intervient en aucune façon l’atleinte anatomique des reins.

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Le mécanisme de l'azotémie par oligurie.

La concentration maxima.

Lorsque, chez un sujet donné, le volume des urines diminue, la concentration de l’urée augmente dans les urines. Mais la fonction de concentration des reins n'est pas illimitée. Elle ne peut dépasser un certain taux qui représente la concentration maxima.

Nous dévons à L. Ambard et E. Papin (1) cette notion nouvelle de la concentration maxima dont l'importance est aujourd'hui capitale en physiologie rénale.

Par acte de concentrer, dit Ambard, on entend que le rein qui puise dans le sang une substance à un- certain taux rejette celte substance dans l'urine à un taux plus élevé.

La concentration maxima d'une substance est la plus forte concentration à laquelle un rein donné peut amener cette substance dans l'urine. Selon Ambard et Papin, la concentration maxima de l’urée atteint chez l'homme normal 55 p. 1.000 ; selon André Weill 45 à 53 p. 1000. Fm:

Ainsi le taux de l'élimination uréique tend à se maintenir , quand la quantité d’eau secrétée par les reins diminue, si bien que la concentration de l'urée est d'autant plus élevée dans les urines que le volume de celles-ci est plus faible; mais ce pouvoir de concentration ne saurait dépasser la limite de 90 p. 1.000 environ qui représente la concentration maxima. quand les reins sont normaux. Encore faut-il faire remarquer que ce taux de 50 p. 1.000 ne s'obtient que difficilement en plaçant le sujet dans des conditions expérimentales particulières; une concentration aussi élevée ne se rencontre guère en clinique.

(1) Ambard et Papin. « Etudes sur les concentrations urinaires ». Arch. à ; de physiol. VIIT, 1909, p. 437. AO AR

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Supposons, chez un sujet donné, que la quantité d'urée : éliminer du sang dans les vingt-quatre heures soit de 25 grammes; il faudra au minimum 500 centimètres cubes d’eau pour entraîner ces 25 grammes d'urée, à supposer que les reins puissent atteindre la concentration de 50 p. 1.000. Si le volume des urines excrètées est inférieur à 500 centimètres cubes, une partie de l’urée ne pourra plus être éliminée. Supposons que la quantité des urines soit de 300 centimètres cubes, un rein normal ne pourra dans ces conditions éliminer que lo grammes d’urée à la concentration de 50 p. 1.000, Si la quantité d'urée à éliminer est de % grammes, l'organisme en retiendra quotidiennement 10 grammes. Tel est le mécanisme par lequel se produit l'azotémie chez les asysloliques olguriques dont les reins sont cependant normaux.

- L'azotémie par oligurie n’est pas un phénomène particulier aux cardiaques; Legueu, Ambard et Chabanier avaient déjà expliqué par le même mécanisme les azotémies post-opératoires chez les opérés oliguriques. Il convient d’ailleurs de “remarquer que l’azotémie par oligurie peut apparaître dans nombre d'états morbides. Maintes azotémies passagères survénant au cours de maladies infectieuses, et en général d’affections s'accompagnant d’oligurie prononcée ne reconnaissent pas d'autres causes, écrit avec nous M. Josué.

L'azotémie que l’on observe au cours de l’anurie calculeuse, dans les cas de compression des uretères soit pas un cancer dé l'utérus (Debove et Dreyfous), soit par utérus gravide [Weill el Wilhem) se produit de la même façon.

P, Vallery-Radot invoque récemment ce mécanisme pour expliquer l’azotémie du choléra, de la coïique de plomb, de certaines néphrites par le sublimé.

P. Ameuille (1) explique ainsi l’azotémie dans certains ictères infectieux.

{4) P. Ameuille. « Azolémie et azoturie dans les ictères infectieux ». La Presse médicale, 10 Avril 1919, N° 21, p. 189.