HO
a fait l'objet d’un rapport de M. Ayala à la XVF Réunion neurologique internationale de 1937.
Tous les auteurs admettent que le sympathique et le parasympathique, qui innervent les viscères, ont la propriété générale de conduire des stimuli centripètes capables de provoquer la réaction de la partie motrice du réflexe. Avec la douleur viscérale, sensibilité consciente, le problème est plus complexe.
La théorie de Lennander, qui expliquait les douleurs des atfections viscérales par l'excitation des terminaisons sensitives des séreuses pariétales, est abandonnée. Elle ne s’applique qu'à certaines conditions bien précises d'irritation pariétale.
A cette théorie s'oppose celle de Head et Mackenzie, de la douleur projetée : une incitation douloureuse née au niveau d'un viscère suit le sympathique, traverse les différents groupes ganglionnaires, s'accorde au système cérébro-spinal, soit au niveau des ganglions rachidiens, soit au niveau de la moelle, dans la corne postérieure. Elle gagne ensuite la corlicalité, devient consciente, mais est projetée, non pas au niveau du viscère, mais au niveau du territoire cutané correspondant.
La découverte du phénomène de Lemaire est venue ébranler le dogme de la douleur projetée : une infiltration de novocaïne intradermique supprime dans certains cas Ja douleur viscérale, Sicard l'explique par un phénomène d'inhibition des centres latéro-médullaires. Verger rapporte l’articulâtion sympathique cérébro-spinale à la peau par l'intermédiaire de réflexes viscéro-vaso-moteurs cutanés : l'excitation née de l'organe qui fait partie d’un splanchnomère déterminé se transmet au segment médullaire crorespondant à travers les rameaux coninunicants et les racines postérieures dans une partie de la substance grise, à un centre vaso-moteur qui la réfléchirait par les voies centrifuges sympathiques sur le dermatomère correspondant. Il se produit une modification du bouquet vasculaire (Faso-constriction), qui coiffe les extré-
ne Car
5 as tot D, à af YEE\ |
DRASS
mités sensitives cérébro-spinales; celles-ci, excitées, transportent le stimulus aux centres.
Lunedei et Giannoni localisent la connexion végétativocérébro-spinale au niveau de l'appareil de Timofeew.
Toutes ces théories n'expliquent ni la douleur profonde, ni la douleur à distance des affections viscérales,. |
Leriche n'admet pas la douleur projetée. Les douleurs viscérales sont bien perçues dans les viscères, et non dans la paroï, mais elles sont mal analysées, parce que la sensibilité viscérale est normalement inconsciente. Elle ne devient consciente que d'une façon exceptionnelle, « sans entraînement préalable, sans préparation... Quand elle devient consciente, parce que l'excitation, dépassant le ganglion, s’en va à la moelle, elle demeure tout d'abord obtuse, indéterminée, difficilement analysable, comme quelque chose que l’on ne connaît pas encore, et parce qu'aucune donnée sensorielle ne ui a été jusqu'ici applicable ». Elle demeure vague parce que le malade ne peut la localiser, comme il localise une douleur superficielle. Il n’a pas dans sa conscience la représentation spatiale de ses viscères...
Cependant Leriche ne précise pas les voies suivies par les excitations douloureuses qui naissent des viscères pour atteindre les centres de perception. Sa conception s’'éclaire si l’on admet, avec Lugaro, une voie centrale propre de la sensibilité douloureuse viscérale.
Lugaro admet que la voie spino-thalamique de la douleur n'est pas unique, comme dans le schéma de Mackenzie, mais qu'il existe des neurones pour la sensibilité somatique et des neurones pour la sensibilité viscérale et des voies correspondantes. Cette dernière sensibilité serait pauvre, parce que les viscères, par leur situation, échappent aux stimuli, qui agissent sur les voies sensitives somatiques; ils ne deviennent qu'exceptionnelHement douloureux. À l'occasion de stimuli peu intenses, la voie viscérale entre en jeu, et la douleur est perçue au niveau du viscère; mais si les excitations sont plus intenses, plus nombreuses, rapidement elles diffusent,
atteignent les fibres de la sensibilité somatique. La douleur alors n’est plus seulement perçue dans le viscère, mais d’une facon beaucoup plus précise elle est projetée dans le territoire somatique correspondant, et cette sensation illusoire efface, noie la sensation viscérale réelle. Par l’infiltration novocainique, on supprime les impressions qui partent normalement de la peau d'une façon incessante, et qui abaissent le seuil dé la sensibilité douloureuse; les excitations viscérales deviennent alors insuffisantes pour le franchir, Cette conception paraît expliquer toutes les modalités cliniques de la douleur viscérale.
Ainsi, au niveau des racines postérieures, de la corne postérieure, passe la voie de la sensibilité douloureuse des viscères. D'autre part, les fibres sympathiques préganghonnaires partent de la corne latérale pour se rendre, par les racines antérieures, aux ganglions sympathiques, et S'y articuler avec d’autres fibres qui vont aux viscères, Les lésions radiculo-médullaires dans les phénomènes de compression pourront intéresser la voie centripète médullo-corticale, ou
la voie centrifuge médullo-viscérale.
3 Le mécanisme de la douleur viscérale.
On peut concevoir d'une façon un peu schématique deux modalités de mise en jeu de la sensibilité douloureuse viscérale
a) Les voies sensitives viscérales irritées au niveau de leur trajet radiculo-médullaire transmettent à l'écorce des impressions que celle-ci transforme et projette dans les viscères correspondants;
b) La voie sympathique centrifuge, excitée au niveau de la corne latérale, où des racines antérieures, produit dans les organes des modifications fonctionnelles ou anatomiques, point de départ d'incitations douloureuses transmises secondairement aux centres supérieurs. Quel que soit le processus
de la douleur, il faut en expliquer les caractères cliniques
CE 1e LE
douleur intermittente, capricieuse, irrégulière dans certains cas; douleur périodique rythmée dans quelques syndromes épigastriques.
Certes, la lésion initiale est permanente, mais déjà variables sont les modifications d'ordre circulatoire qu'elle entraine. D'autre part, elle ne fait que sensibiliser les éléments nerveux à l’action d'autres facteurs irréguliers, imprévisibles; où obéissant à un rythme physiologique : d’où l'allure capricieuse ou périodique des phénomènes douloureux. Ce processus est fréquent en pathologie nerveuse, Gougerot distingue plusieurs espèces de douleurs fulgurantes chez les tabétiques : douleurs fulgurantes et crises viscérales dans le tabes en activité qui correspondent à des lésions svphilitiques en évolution et à des causes irritantes non spécifiques; douleurs des tabétiques dont les lésions sont guéries anatomiquement et qui dépendent exclusivement de causes irritantes non spécifiques (excès alimentaires, chansement de température, infections, intoxications légères, substances qui produisent un choc dans l’organisme). Des névralgies faciales intermittentes peuvent être liées à des tumeurs de la fosse postérieure. Les tumeurs, en croissant, tendent les fibres sensitives sans donner de symptômes douloureux; les fibres motrices, sans provoquer de troubles de la conduction. « Le nerf, dit Leriche, n’est pas un simple conducteur assimilable à un fil électrique: il vit, il est soumis, à des conditions physiologiques chimiques, électriques; il a des vaisseaux, il a une nutrition propre. Sa conductibilité normale est facteur d'un certain équilibre circulatoire, d'une certaine atmosphère chimique. Il a besoin d’un équilibre complexe dont les ruptures conditionnent les troubles qui l'atteignent. » Cet équilibre de toutes les fibres et les cellules nerveuses rendu précaire par des causes anatomiques permanentes, peut être rompu sous d'influence de facteurs étiologiques multiples, normalement sans action. Quelles que soient la cause, la nature; quel que soit le siège de la maladie, toutes les douleurs sont sujettes à un ravive-
