INTRODUCTION

« La médecine, c'est avant lout l’art de déchiffrer le langage de la maladie. »

(P. ABRAMI.)

Le diagnostic des compressions radiculo-médullaires à bénéficié largement, au cours de ces dernières années, du laboratoire et de la radiographie, La séméiologie clinique, souvent si éloquente s’est enrichie des données de la radiographie vertébrale, de celles du liquide céphalo-rachidien modifié dans ses caractères physico-chimiques et en dernier lieu de la précision mathématique apportée par l'épreuve du lipiodol de Sicard.

Rapporter à sa cause une paraplégie flasque où spasmodique avec troubles sphinctériens; préciser la nature et la topographie de la lésion n'est en général pas très difficile. Mais, ce qui importe, c'est de faire le diagnostic de com-

pre

pression radiculo-médullaire avant la phase paraplégique qui l’impose à l'évidence, Les dégâts anatomiques du début sont restreints, facilement restaurés dès que cesse la cause

de compression. Une immobilisation précoce s'il s ‘agit d' un. Se mal de Pott: une exérèse s’il s'agit d’une tumeur de la a moelle ou de ses enveloppes arrêtent le plus souvent d'une facon définitive l’évolution lente, mais progressive, de la

maladie. ; PR

Parmi les manifestations précoces. des compressions né: 2e dullaires on rencontre souvent toute une gamme de paresthésies, de sensations bizarres à tonalité algique plus ou moins nette, de douleurs multiples et diverses, qui peuvent être un « signal d'alarme ». Dans ce domaine du subjectif où rien n’est directement appréciable, où tous les phénomènes sont 2 doublement interprétés : par le malade d’abord, avec sa réactivité individuelle; par le médecin ensuite, trop volontiers persuasif, suggestif, on conçoit combien l'erreur est facile. La paresse d'esprit se satisfait trop souvent d'un diagnostic de névralgie intercostale, de lumbago, de sciatique ÉÈ ou de troubles névropathiques. Et lorsque la douleur prend SE le masque d’une viscéralgie, quand elle en a les caractères, la DE topographie, les irradiations, le rythme même, l'erreur, st elle est plus excusable, n’en est pas moins grave.

Nous avons réuni plusieurs observations de compression médullaire dont les premiers signes cliniques, ou même les seuls signes étaient ceux d’une affection douloureuse viscérale. Certains malades ont dû subir à diverses reprises des interventions chirurgicales inutiles; d’autres ont été soumis. pendant de longues années à un traitement seulement symptomatique. Tous ont perdu un temps précieux. Quelques petits signes moteurs, sensitifs ou sympathiques, qu'il eut. fallu chercher; un lipiodol, une radiographie précoces, auraient certainement permis de rapporter ces douleurs à leur cause première.

«Mais il fallait y penser » : phrase banale que l’on répète souvent dans tous les domaines de la pathologie lorsqu'un

> LR d'abord un drone pe aux none organiques En qui habituellement l'engendrent. Cependant un organe ne

vit pas seul, il est en harmonie avec tous les autres. Leurs interréactions physiologiques demeurent dans le domaine de Re la pathologie et la maladie se manifeste parfois au niveau de celui qui n’est pas « malade», alors que son point de

départ est silencieux. Mais chaque organe est aussi solidaire,

283 #4 une façon plus immédiate, de son système nerveux; il ne peut se concevoir sans lui. Les lésions tissulaires se réper- . cutent sur les fibres nerveuses, sont le point de départ de “ réflexes anormaux, entretiennent une irritabilité toute par- ticulière des centres correspondants du névraxe, et même peuvent être à l’origine de véritables désordres anatomiques telles les entéro-névrites, les gastronévrites. Les affections du : système nerveux, quel que soit leur siège, central ou péri- 1 phérique, se prolongent jusque dans les cellules correspon- dantes, y déterminent des troubles d'abord fonctionnels, mais qui par leur répétition ou leur intensité peuvent devenir lentement ou brutalement organiques. Les exemples cliniques, expérimentaux sont nombreux. Il suffit d'un spasme prolongé pour déterminer la nécrose; les désordres vaso- & moteurs brusques sont facilement hémorragiques. Il existe encore d’autres mécanismes dont le processus nous échappe et des modifications physico-chimiques des tissus, commandés par les nerfs malades, peuvent à leur tour ébranler le __ système nerveux, véritable cercle vicieux, ou désorganiser définitivement l'équilibre cellulaire.

bles fonctionnels ou troubles organiques ont souvent la même expression; lésions nerveuses ou lésions viscérales correspondantes se manifestent parfois par les mêmes syndromes ou mieux par le même symptôme : la même douleur; nos observations en témoignent.

Val 4 Hiva À X c8 pe rs Le 10 Re + + :

Au point de vue clinique le problème est complexe. Trou- :

Dans un premier chapitre, nous rappelons brièvement le mode de début, les signes d'alarme des comipressions radiculo-médullaires en insistant sur les formes douloureuses; nous précisons les formes viscéralgiques; suivent les observations, dont deux inédites transmises par le professeur agrégé Delmas-Marsalet. Elles concernent des malades atteints de tumeurs de la moelle ou de ses enveloppes, de lésions rachidiennes cancéreuses ou inflammatoires. Quelques-unes se rapportent à des lésions vertébrales de nature rhumatismale qui jamais n'auraient évolué vers le stade de compression médullaire. Cependant, à cause de l'identité clinique, à cause de l’identé du processus pathogénique, nous avons cru utile de les réunir ici.

Les syndromes douloureux observés sont soit thoraciques — nous ne retenons que le syndrome angineux —, soit abdominaux du type appendicite aiguë ou chronique, ulcère gastro-duodénal, cholécystite, colite, rectite: soit lombaires dy type lithiase rénale. Nous en faisons ensuite l'analyse clinique en essayant de dégager les caractères qui pourraient aiguiller vers leur véritable origine. Enfin les caractères anatomiques, la topographie des lésions vertébro-médullaires nous conduisent vers une interprétation pathogénique.

FIVE ee a ee SET

RE EN TONER NS RE RCE RE FPENES Fo IMAC 5 CS € de Ar 2 EN lo-médullaires. Rappel clinique. Les

iscéralgies.

+ + + 2 HS CSA LES 2 É æ ynüromMe, angINEUx; Une syndromes douloureux abdominaux.

Fa EU in 2 210

LES COMPRESSIONS RADICULO-MEDULLAIRES RAPPEL CLINIQUE — LES SIGNES D'ALARME

Le terme «compression radiculo-médullaire » englobe

tous les processus lents ou subaigus qui, nés dans le canal rachidien, à son niveau ou à l'extérieur, agissent mécaniquement sur les éléments nerveux, médullaires et radiculaires (racine, nerf biradiculaire, nerf ganglio-radiculaire). Les lésions traumatiques n'entrent pas dans ce cadre. . Les causes les plus fréquentes en sont le mal de Pott, le cancer rachidien, presque toujours métastatique, et les tumeurs des méninges ou de la moelle. Beaucoup plus rares sont les affections extrarachidiennes, les pachyméningites et les arachnoïdites, les spondylites infectieuses, exception. nels, les rhumatismes vertébraux, les déformations de la colonne. |

En dehors de la pression locale directe interviennent, dans la genèse des symptômes, beaucoup d'autres facteurs peutêtre plus importants : modifications circulatoires sanguine et lymphatique; modifications du liquide céphalo-rachidien,

réactions des méninges. Les éléments nerveux — fibres ou cellules — réagissent par irritation ou inhibition selon

qu'ils sont excités ou détruits; ces réactions, les symptômes qu les traduisent dans le domaine cérébro-spinal sensible ou moteur, dans le domaine sympathique, sont éminemment variables selon la nature, le niveau de la compression, selon les modifications vasculaires, cellulaires, physico-chimiques qui s'y produisent.

= Il est classique de décrire dans l'évolution clinique pro- gressive des compressions radiculo-médullaires deux pé- MATRS-URRS une période radiculaire caractérisée par des douleurs __ tenaces dans les territoires radiculaires correspondant à la lésion; __ — une période médullaire caractérisée d'abord par l'apnC. parition de signes d’altération fonctionnelle, motrice ou sen- sitive, et souvent l'hémicompression de la moelle; — c’est Le syndrome de Brown-Séquard — puis par une paraplégie; enfin apparaissent les troubles vésicaux, les escarres et leur | cortège infectieux.

En réalité, cette évolution peut ne pas être progressive, mais irrégulière, discontinue; les premiers symptômes, moteurs ou sensitis, s’atténuent, disparaissent pour se réins-

drome de Brown-Séquard manque souvent, et parfois les

signes moteurs, sphinctériens ou trophiques, sont les premiers en date. Le syndrome biologique des compressions radiculo-médullaires existe bien avant les signes graves de lésions nerveuses; c'est lui qu'il importe de mettre en évidence en présence des signes d'alarme.

Les signes d’alarme.

Des troubles sphinctériens peuvent figurer parmi les premiers symptômes. C'est une éventualité rare.

Les troubles moteurs d'ordre trophique (amyotrophie) ou d'ordre fonctionnel (fatigabilité, faiblesse, maladresse d’un

membre, le pied qui accroche, la main qui lâche les objets)

sont parfois les seuls qui attirent l'attention du malade.

Ce sont les troubles sensitifs Subjectifs qui dans la grande majorité des cas marquent le début de la maladie: paresthésie, sensations désagréables sans caractère douloureux net, douleurs sous toutes leurs formes.

AT QUE Sur 48 cas, Hagueneau relève comme premiers symptômes : 35 lois, des douleurs; ‘3 fois, des phénomènes paresthésiques; 9 fois, des phénomènes moteurs.

Elsberg sur 91 cas de tumeurs médullaires signale dans leur début les troubles suivants :

— Douleurs radiculaires dans 24 cas;

— Douleurs dans le dos et le cou, 16 cas;

—— Douleurs dans le dos irradiées dans les membres. 10 cas:

— Douleurs dans les membres au-dessous de la tumeur, douleurs cordonales, 7 cas; $

— Douleurs thoraciques ou abdominales, 5 cas;

— Douleurs rectales, 2 cas;

— Paresthésies diverses, 21 cas;

— Absence de symptôme sensitif, 6 cas.

Les paresthésies sont très variées, présentent une tonalité douloureuse plus ou moins accusée. Ce sont des fourmillemesnts, des picottements, des engourdissements; des sensaions de brûlure, de ruissellement, de froid parfois intense réveillant le malade; des sensations de lourdeur, de pression, de constriction : constriction thoracique, abdominale en ceinture, constriction des membres; enfin sensation de secousse électrique, sensations ouatées et autres, indéfinissables. Elles peuvent siéger du côté de la compression ou du côté opposé, en indiquent généralement le niveau, mais peuvent se manifester au-dessus où au-dessous. Elles sont souvent déterminées ou exagérées par des efforts de toux, par de profondes inspirations.

Les douleurs sont également variées dans leurs caractères et leur durée. Barré en distingue trois types :

l° les douleurs radiculaires dont le siège correspond à celui de la lésion;

2° les douleurs cordonales sous-lésionnelles:

3° les douleurs sus-lésionnelles : sympathalgies.

Les algies d'alarme.

Les racines et la moelle sont le point de jonction de toutes les fibres sensitives qui se distribuent à toutes les parties du corps : revêtement cutané, tissu sous-cutané, muscles, os, tendons, séreuses, viscères. Les lésions irritatives radiculomédullaires peuvent porter avec élection sur un certain eroupe de fibres et produire des phénomènes douloureux qui, on le conçoit aisément, seront variables à l'infini : variables dans leur point de départ; variables dans leur intensité ou leur gravité.

En dernier ressort, c'est toujours la corlicalité cérébrale

qui perçoit, localise et transforme l'impression reçue en

sensation. C'est donc elle qui, en définitive, élabore la douleur, La sensation obtenue présente en effet une acuité plus ou moins forte, non seulement en raison de l'irritation produite, de la nature de l'excitant, mais encore en raison de la constitution individuelle psycho-émotive et organique. Chaque sujet réagit et souffre à-sa manière, suivant son hérédité, sa race, son âge, son état humoral, son équilibre neuro-végétatif, son éducation psycho-sensorielle.

D'autre part, les impressions douloureuses qui arrivent aux centres supérieurs sont diversement colorées par d’autres impressions. La douleur pure, dépouillée de toute sensation surajoutée, est sans conteste la sensation fondamentale répartie dans tous les domaines, aussi bien dans ceux de la vie de relation, que dans ceux de la vie végétative. Mais dans le domaine somatique, elle est en quelque sorte dissimulée, ou, mieux, compliquée par l’adjonction d’autres sensations plus spécifiques, Toutes les autres sensibilités plus individualisées, nécessaires à l'organisme dans ses rapports avec le monde extérieur, peuvent entrer en jeu.

Et, ce seront surajoutées à un fond de douleur pure, des sensations de tact, de chaud, de froid, de pression, de forme, de dimension, de résistance... Dans le domaine viscéral, qui, par sa situation, se trouve à l'abri des excitations exté-