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Nous voudrions seulement insister sur quelques points particuliers. Nous voulons parler de la conduite générale que doit tenir le médecin, en présence d’un cas de syphilis que, pour une raison quelconqueil veut traiter par les injections hypodermiques. Quelle estla préparation qu'ildoit choisir parmi les nombreux sels que nous avons à dessein assez longuement étudiés ? Quelle dose doit-il employer ? Doit-il associer d’autres médicaments réputés antisyphilitiques à ceux qu'il emploie en injections. C'estlà à notre avis un gros point de la question, qui a d'autant plus d’importance que, jusqu'ici la plupart des auteurs se sont bornés à expérimenter exclusivement une préparation mercurielle donnée sans lui associer de médication iodurée, etc. afin de se renseigner sur sa valeur. C’est là une nécessité de l'expérimentation, mais ce n’est pas ainsi que doit procéder le praticien qui a pour but de guérir avec toutes les ressources que lui fournit la thérapeutique.

C’est du reste ce résultat que recherchent actuellement quelques syphiligraphes, maintenant que la valeur intrinsèque de chaque préparation est Mieux connue. |

Et d’abord quelle préparation employer : A ce sujet, les avis sont bien partagés si l’on consulte les mémoires; chacun préconise plus particulière-

DT ment le sel dont il a le plus l'habitude, ou qui lui a donné les meilleurs résultats dans les cas qu'il a observés. :

En réalité, 1] faut être éclectique, nous avons vu tout à l'heure lagrande énergie du calomel, sa rapidité d'action, mais aussi ses méfaits locaux, nous l'emploierons donc quand il faudra agir vite, vigoureusement, chez un malade peu pusillanime, chez un homme adulte par exemple. La même nécessité d'aller vite se présente chez une femme nerveuse, que nous pouvons faire revenir tous les Jours au traitement, c’est aux injections de biiodure ou de benzoate que nous donnerons la préférence. Puis, l'action du calomel ou des injections solubles s'est fait sentir, les lésions entrent en régression, le malade ne peut rester au repos ou venir tous les jours à la consultation, nous aurons recours à l’huile grise, au salicylate, au thymolacétate, moins douloureux que le calomel, à action peut-être plus prolongée. C'est là du reste ce que conseillent MM. Barthélemy, Thibierge, Jullien, c’est la conclusion que Théraulttirait de son étude sur les injections d'huile grise. Il est universellement reconnu que le calomel est plus actit que l'huile grise, mais « en retour les accidents locaux ou généraux qu'il provoque sont bien plus sérieux et bien plus fréquents. Quant à l'oxyde

SR jaune sa puissance curative est à peu près la même, mais les accidents sont plus nombreux. On réservera donc le calomel pour les cas graves où l’action doit étre intense et rapide, l'huile grise sera employée dans les cas normaux... »

C’est encore la récente conclusion de M. Fournier, à la Société de Dermatologie, « on ne peut pas dire qu'il existe une méthode d'injection, tel malade, tel accident n’est pas justiciable d’une telle variété d'injection.

Cette nécessité de varier le médicament s’impose toutautant pour les injections hypodermiques que pour les autres procédés de mercurialisation. Quel est le clinicien qui s'obstineraità donner du proto-iodure à un malade qui ne paraîtrait en tirer aucun bénéfice ? Du reste, Lœwenthal a publié, à ce sujet, quelquesobservations significatives : un certain nombre de malades offraient des manifestations tardives de la syphilis qui avaient résisté aux injections de sublimé et aux frictions d'onguent gris, et que 5 ou 6 injections de calomel ont parfaitement guéri. Lœwenthal en r'apporte 5 cas.

Passons maintenant à la seconde proposition : Quelle dose faut-il employer pour traiter un accident syphilitique quelconque (nous parlons de la dose injectée chaque fois et non du traitement to-

tal que nous étudierons plus loin). Là encore, il n y aaucune règle absolue, M. Barthélemy insiste avec raison sur la nécessité qu'il y à à tâter la tolérance individuelle au point de vue local et général ; cela n’est pas vrai seulement pour les accidents d'intoxication, de stomatite, de néphrite, qui peuvent se produire, cela est vrai encore pour les accidents que l’ôn veut guérir. On peut pêcheren effet, par défaut ou par excès. On peut pêcher par défaut, en n injectant pas en une seule fois la dose nécessaire pour guérir, pour sidérer, en quelque sorte, l’accident en évolution. On sait, et nous le répèterons plus loin, que l’action principale des ‘injections paraît être d'exercer une action inhibitoire sur les accidents en cours, tandis qu'elles paraissent agir peu sur la maladie totale; elles ne mettent pas à l'abri des récidives, on voit même souvent des accidents nouveaux apparaïitre au cours du traitement, alors que les accidents contre lesquels le traitement était dirigé, guérissent. (V. observation de M. Besnier, Société médicale des Hôpitaux, 1887, malade atteint de syphilis méningée au cours d’un traitement hypodermique qui avait guéri les accidents cutanés contre lequel 1l était dirigé). C’est donc cette acton d'inhibition qu'il faut s’efforcer d'obtenir ; aussi quand on voit un accident syphilitique conti-

nuer à évoluer malgré des doses normales, quand celles-ci sont bien tolérées, il ne faut pas hésiter à frapper un grand coup : augmentez rapidement la dose, et vous verrez souvent des accidents rebelles s'arrêter brusquement. C’est la conduite que nous aurions probablement tenu dans l’observation de Cochery que nous rapportons ci-après : la lésion persistante que portait encore la malade à sa sortie de l'hopital, aurait peut-être cédé à une variation dans la dose ou la nature du médicament injecté.

On peutencore, disions-nous, pêcher par excès. En effet le mercure s’élimine lentement et lorsqu'on le donne à doses continues, 1l s’accumule dans l'organisme, l'élimination n'étant pas égale à l'absorption. En dehors des intoxications aiguës causées par des doses massives trop considérables, il peut donc, par des doses normales, trop longtemps prolongées, amener des phénomènes d'intoxication chronique, exercer sur l’organisme entier une action débilitante sur laquelle insistent tous les auteurs qui ont étudié les modifications de la nutrition au cours du traitement mercuriel, Au contraire, donné à doses modérées et iIntermittentes, le mercure n’a pas ces inconvémients, l'accumulation étant évitée, et c’est alors que son action antisyphilique s'exerce avec toute

son énergie. C’est là une des meilleures raisons des cures successives etintermittentes si brillammentrecommandées par le professeur Fournier et adoptées par la plupart des syphiligraphes. Si donc on injecte à intervalles trop rapprochés, des doses massives de sels insolubles qui continureront pendant longtemps à être absorbées par le sang, l’action débilitante du mercure ne tardera pas à entrer en Jeu, et c’est là peut être pour certains auteurs, une cause de récidives et d'aggravation dans le cours d’une syphilis.

Thiry en effet a déjà signalé ce fait que l’usage prolongé des injections hypodermiques aboutit parfois à des phénomènes généraux de débihitaton, d'appauvrissement organique que l’on n'observerait guère avec les autres méthodes. C’est sur ce point également qu'insiste longuement le professeur Stonkowenkoff dans son essai d’éclaircissement des principes du traitement de la syphilis par le mercure (Annales de Dermatologie 1894, p.933). C’esten partant de ce principe qu'il arrive à rejeter presque complètement les injections insolubles.

L'idéal pour lui serait un composé mercuriel qui, introduit dans l'organisme, seraitrapidement absorbé par le sang et éliminé de même sans former ou presque sans former de dépôts immo-

Age biles et à plus forte raison de dépôts mobiles dans les tissus de l’organisme ; en un mot, un composé dont la quantité absorbée par le sang serait égale ou à peine plus faible que la dosé administrée. Comme type des sels de cet ordre ; il indique le benzoate de Hg. Nous avons vu plus haut quels reproches on pouvait faire aux injections de sels solubles; les sels insolubles etlecalomelen particulier paraissent leur être préférés en France tout au moins ; néanmoins, nous pensons qu'il faut être prudent dans leur emploi, 1l ne faut pas continuer trop longtemps les injections, même si elles paraissent bien supportées ; en principe général on ne dépasse pas la dose de 40 ou 0 g. 50 cent. de calomel ou d'oxyde jaune ou de sublimé pour une cure, chez un adulte vigoureux. Stoukowenkoff conseille en outre de surveiller attentivement les urines (1), Zeleneff de son côté prétend qu'il faut faire la numération des globules du sang pour reconnaître le moment exact où cette suspension s'impose : ce sont là malheureusement des procédés peu à la portée des praticiens. Il nous reste à dire quelques mots sur la nécessité

(1) La quantité maxima de Hg. que l’on doit trouver dans les urines en 24 heures par la méthode scalométrique employée par Stoukowenkoff, est de 4 à 6 milligr. — Au-delà l’action nuisible commence.

fréquente d'associer l’iodure aux injections hypodermiques. C'est ce qui ressort de la communication de M. Chibret au huitième congrès International d’ophtalmologie à Edimbourg, août 1894, que nous résumons 1€1.

Le traitement mercuriel expose à deux inconvémients qu'il faut éviter; la saturation et l’empoisonnement. Ces accidents surviennent en raison directe de l’âge. en raison inverse de l’activité des échanges organiques. La saturation se reconnaît à ce fait que le mercure antérieurement actif cesse de l'être ou est moins bien toléré. Saturation et empoisonnement sont des indications formelles de l’iodure de potassium.

L'iodure n’a pas d’action locale comme le mercure, il agit sur l'organisme entier par élimination du mercure et sur le rhumatisme et le lymphatisme qui constituent souvent une indication à côté de la syphilis. Médiatement l'iodure en éliminant le mercure peut tenir lieu d'un traitement mercuriel, remédier à la saturation ou à l’'empoisonnement mercuriel, fachter au début l'administration du mercure chez des malades qui le tolèrent mal. Dans la syphilis nerveuse il y a quelquefois intolérance pour le traitement mercuriel et nécessité de lui adjoindre l’iodure qui le fait tolérer. Chez la malade de l’observation VI

LA de Parisotti, l'amélioration ne commence que du jour où on donne de l’iodure. Dans l’observation déjà citée de M. Besnier, les troubles méningés cédèrent par l’administration de l’iodure, or 1l n’y avait que trois semaines que les injections de calomel étaient cessées, n'est-il pas admissible que l’action simultanée des deux médicaments ait été 101 plus efficace.

Avec les injections de cyanure, l'iodure ne trouve que de rares indications d’après Chibret, mais c’est surtout avec les sels insolubles que le mercure s’accumule dans l'organisme et qu'on doit recourir à l’iodure de potassium. Dans tous ces cas 1 à ? grammes sont des doses suffisantes.

M. Barthélemy a aussi insisté à la séance de janvier 96 de la Société de Dermatologie, sur ce fait que la transformation progressive du mercure injecté est singulièrement hâtée par l’administration simultanée d’iodure (1). Cela ne veut pas dire qu'il faille toujours associer ces médicaments, car il est des syphilis oculaires par exemple sur lesquelles l’iodure produirait de facheux effets,

(1) Nous devons cependant dire que cette opinion déjà ancienne,(Natalis Guillot et Melsens, Jubla.) fut vivement combattue par Paschler et Vajda, et vient de l’être encore récemment par Welander Michalowski et Souchart qui n’ont pas observé d'augmentation dans l'élimination du Hg par les urines quand on lui associe l’iodure.

— Lu

en augmentant la congestion oculaire. En résumé, pour profiter convenablement de tous les avantages des injections mercurielles, il faut les employer à doses suffisantes; les varier suivant les besoins et leur associer tous les moyens thérapeutiques que l'intégrité du tube digestif permet d'employer : iodure dans les cas cités plus haut, toniques, reconstituants, huile de foie de morue,etc., dans les cas que nous allons étudier maintenant,

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