MUR

Later QUE

Je/soussigné sus"

……………Cértfie avoir examiné

(date) et n'avoir constaté aucun symptôme actuel de syphilis, par l'examen clinique de tous ses appareils, la séro-réaction a été négative. Donné à titre de renseignement médical à la demande de

M... se disant tel, dont la signature est ci-contre et remis à lui-même.

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