A. BRANCHES AFFÉPRENTES DU PLEXUS SOLAIRE

— Ces branches contribuent pour la plupart à la

formation anatomique du plexus, et y aboutissent, soit directement, soit par lPintermédiaire de filets anastomotiques.

À côté de ces nerfs, nous étudierons également les six derniers nerfs intercostaux qui n’ont aucune relation anatomique directe avec le plexus, mais entrent physiologiquement en connexion avec lui grâce aux rami-communicantes qui les unissent à la chaîne du sympathique thoracique. L’irritation des six derniers intercostaux est en effet à l’origine de bien des phénomènes abdominaux sensitifs ou moteurs.

19 LE GRAND SPLANCHNIQUE

Origines. — Il naît en général par trois branches des VIIe, VITIe et IX® ganglions thoraciques du sympathique.

Rapports intra-thoraciques. — Le grand splanchnique ou ses branches d’origine sont en rapport étroit avec la plèvre pariétale qui les recouvre. Pour certains auteurs (LaATARIET, TEsruT) ils ne lui -adhérent pas ; pour d’autres au contraire (WALTHER), il existerait des adhérences entre le nerf et la plèvre.

20 LE PHRÉNIQUE

Origines. — C’est un nerf mixte sensitivo-moteur qui naît des branches antérieures des nerfs cervicaux, et principalement de la IVE racine cervicale (Tesrur et LATARJET).

PÉPATE L

Rapports intra-thoraciques. — Les phréniques droit et gauche descendent dans le médiastin antérieur. La plèvre et le péricarde y sont leur rapport essentiel. [ls sont en effet satellites intimes de ces deux séreuses contre lesquelles ils se trouvent plaqués, venant avec elles « comme l’uretère vient avec le péritoine ».

a) Rapports pulmonaires. Par l'intermédiaire de la plèvre, ils entrent en rapport avec la face interne des poumons, et croisent en avant le pédicule pulmonaire.

b) Rapports cardio-vasculaires.

À droite : le phrénique entre en rapport avec la veine cave supérieure, et se glisse le long de la face latérale droite du péricarde qui le sépare de l'oreillette droite.

À gauche : 1l descend le long de la crosse aortique, s’accolle à la face latérale gauche du péricarde et décrit une longue courbe qui l'amène en arrière de la pointe du cœur, derrière laquelle il passe avant d'atteindre le diaphragme.

Branches collatérales. — Luscaka et SouLié ont décrit des rameaux sensitifs issus des deux phréniques et destinés aux plèvres costale et médiastine, ainsi que des filets péricardiques, nés seulement du phrénique droit. Ces divers rameaux nerveux, niés par CRUVEILHIER et SapPey, seraient grêles et 1inconstants.

Enfin le phrénique innerve la partie centrale de

Roger Fouilloy 2

a AGUE

la coupole diaphragmatique et la portion sus-jacente de la plèvre.

39 LE PNEUMOGASTRIQUE

Origines. — Ce nerf sensitivo-moteur émerge par six à huit filets du sillon collatéral postérieur du bulbe rachidien.

Rapports intra-thoraciques. — À droite : 1l longe la face droite de la trachée, passe en dedans de la crosse de l’azygos et derrière la bronche droite, au niveau de laquelle 1l forme le plexus pulmonaire droit par anastomose avec le sympathique. Au-dessous du pédicule pulmonaire 1l descend, divisé en plusieurs branches, sur le côté droit, puis sur la face postérieure de lœsophage. Ces branches s’anastomosent et ferment le plexus œsophagien (RouviÈèRE).

À gauche : il passe sur la face antéro-externe de la portion horizontale de la erosse aortique, forme un plexus pulmonaire gauche en arrière du pédicule pulmonaire, et cheminant ensuite sur la face antérieure de l’œsophage, 1l y forme un plexus œsophagien analogue à celui du pneumogastrique droit.

49 LES sIX DERNIERS INTERCOSTAUX

Origines. — Les nerfs intercostaux naissent, d’une manière générale, de la branche postérieure du nerf thoracique, à la sortie du trou de conjugaison. Ce sont tous des nerfs sensitivo-moteurs.

D RNE ETES

Trajet. — Chaque nerf suit l’espace intercostal correspondant dans toute sa longueur. Au début de ce trajet 1l envoie deux rameaux les «rami-communicantes », qui s’anastomosent avéc deux rameaux homologues de la chaîne sympathique.

Branches collatérales. — Le nerf intercostal émet en cours de route diverses branches dont nous retendrons seulement celles destinées aux muscles intercostaux ; la branche perforante latérale qui se distribue aux téguments du thorax ; les filets pleuraux pour les plèvres costale et diaphragmatique. Enfin il existe parfois des anastomoses unissant” entre eux les intercostaux de deux espaces voisins (CRUVEILHIER).

Branches terminales. — Le mode de terminaison est différent pour les six dermiers intercostaux qui seuls nous intéressent 1c1.

Ils donnent des branches musculaires motrices pour le grand droit de l'abdomen. De plus, les VITE, IXe, XE et XI€ abandonnent des rameaux moteurs à la partie périphérique de chaque hémidiaphragme (LuscakA, CaAvaLrÉ), au grand oblique et au transverse de l'abdomen, ainsi que des filets sensitifs destinés aux téguments de la région basse de l’abdomen.

Le XII nerf intercostal mérite une mention particulhière : outre ses filets diaphragmatiques, il présente une branche perforante antérieure sensitive qui vient s’épanouir au niveau des téguments de la zone de Mac Burney.

B. LE PLEXUS SOLAIRE ET SES BRANCHES EFFÉ- RENTES. — Véritable relai de linnervation abdomunale, le plexus solaire se compose schématiquement de rameaux issus des nerfs que nous venons d'étudier, anastomosés entre eux par les ganglions semu-lunaires droit et gauche. [1 comprend en outre quatre autres ganglions anastomosés avec les semilunaires : deux ganglions aortico-rénaux et deux ganglions mésentériques supérieurs.

Le plexus solaire est situé dans la cavité abdominale, à peu près sur la ligne médiane, et sa projecton cutanée correspond au creux épigastrique.

Les détails anatomiques concernant les différents modes de terminaison dans le plexus des nerfs que nous avons vus dans le précédent paragraphe ne présentent pas d'intérêt quant au mécanisme des troubles dont nous allons étudier la pathogémie.

Rappelons, pour terminer, que le plexus solaire émet des branches efférentes qui, en suivant le trajet des artères, vont innerver les viscères de l’étage supérieur de la cavité abdominale, le grêle et le côlon ascendant.

$ 2. — Essai pathogénique.

À. SYNDROMES DOULOUREUX (PSEUDO-PERFORATIF ET APPENDICULAIRE).

19 Mécanisme du syndrome pseudo-perforatif.

& Toute inflammation des six derniers nerfs in-

Rp tee

tercostaux peut avoir sa traduction sensitive au niveau de la paroi abdominale, entraînant une contracture réflexe » (Moxpor).

Or, nous avons vu que l’innervation de la partie périphérique de la coupole diaphragmatique était assurée par les six derniers intercostaux, qui donnent en outre des rameaux sensitifs à la plèvre avoisinante.

Ces plèvres, costale et diaphragmatique, sont donc sensibles au contraire de la plèvre pulmonaire qui ne l’est pas (L. R. Mürzer).

Toute irritation de la plèvre formant le cul-de-sac costo-diaphragmatique pourra donc entraîner celle des ners interscostaux.

De là, la sensation douloureuse peut se transmettre, par l’intermédiaire du grand splanchnique, au plexus solaire, donnant alors lieu à une véritable névralgie solaire. Cette névralgie correspond, par son siège au creux épigastrique, à la douleur de l’ulcus perforé.

La preuve peut en être faite expérimentalement : en excitant à l’aide d’une aiguille la partie périphérique de la plèvre diaphragmatique, on a pu obtenir une douleur au creux épigastrique (Capps).

Ce mécanisme peut être invoqué dans les syndromes pseudo-perforatifs observés au début des pleurésies diaphragmatiques (Observations 5 et 6). Dans les pleurésies de la grande cavité ainsi que dans les épanchements gazeux, il peut exister, outre ce mécanisme, une participation directe du grand

splanchnique en raison des rapports intimes que ce dernier contracte avec la plèvre pariétale (Obs. 4 Ce

Lorsque la lésion irritative siège à Fintérieur du poumon, ce qui est le cas des processus de condensation du parenchyme (pneumonie, infarctus, gangrène), l'excitation des fibres nerveuses pleurales peut encore être mise en cause si la lésion est au contact de la plèvre costale ou diaphragmatique (Obs. 1, 2, 83). Dans Pobservation n° 3 une partieipation du phrénique peut au surplus être envisagée par suite du siège de la lésion au voisinage immédiat

de ce nerf (fig. 1).

20 Mécanisme du point appendieulaire

La pathogénie du point de côté appendiculaire a été étudiée par Miraxpe qui en 1900, a donné de ce dernier une explication rationnelle.

Cet auteur part du principe suivant : les théories pleurales anciennes, soutenues par certains auteurs (Prorry, BouizLaup, Beau, GERMAIN SÉE) sont insuffisantes pour expliquer le point de côté thoracique dans la pneumonie banale. Ce dernier existe en effet dans les pneumonmies centrales, c’est-à-dire en l’absence de toute atteinte pleurale. Au surplus, dans la pleurésie le point de côté peut faire parfois défaut (LAENNEC).

MiraxDe admet que lirritation partirait du poumon lui-même, doué par le sympathique d’une sen-

TS

sibilité normalement très faible, mais qui serait avivée par le processus inflammatoire pulmonaire. De là, l’irritation sympathique gagnerait la moelle grâce aux connexions assurées par les « rami-communicantes ». Or, d’après He4p, la moelle peut être divisée en segments métamériques dont chacun correspond à une région du corps et qui reçoit les irradiations sensibles issues des viscères de cette région, transmises jusqu'à lui par l’intermédiaire des fibres sympathiques centripètes des rami.

De ces divers segments sont tributaires les nerfs périphériques dans lesquels s’irradient ainsi les excitations venues du viscère correspondant, et qui transmettent la sensation douloureuse aux téguments qu'ils innervent.

C’est ainsi que les nerfs périphériques qui répondent aux espaces intercostaux proviennent des segments métamériques correspondant au poumon. D'où le point de côté thoracique de la pneumonie banale.

Mais 1l existe dans la moelle des neurones d’association qui unissent entre eux les divers étages métamériques. L’excitation douloureuse peut donc suivre ces neurones et gagner les nerfs périphériques plus bas situés, tels que les derniers intercostaux qui ont une distribution abdominale. Notons que cette 1rradiation peut aussi emprunter les anastomoses qui unissent entre eux les intercostaux.

Si elle gagne, par exemple, le XII nerf intercostal qui, ainsi que nous l’avons vu, innerve les

Ty Ets

téguments de la zone de Mac Burney, la traduction douloureuse de l’excitation à point de départ pulmonaire aura lieu, non plus au niveau du thorax, mais au point appendiculaire lui-même (1) (Observations LOL

On peut conclure de là qu’un point douloureux ne correspond nullement au siège de la lésion qui lui a donné naissance, et c’est là une notion bien classique (VALLEIx).

Mais nous aurons l’occasion de voir que d’autres auteurs ont mis en doute la constance de ce mécanisme réflexe (Daussy, ARNAUD).

Enfin, le vomissement observé quelquefois au début de la pneumonie, et qui, venant s'ajouter à la douleur appendiculaire, augmente la ressemblance avec l’appendicite, est un phénomène réflexe du à Pirritation du pneumogastrique (Macxus Hüss).

En ce qui concerne les pleurésies à point de côté appendiculaire, lexplication est sensiblement la même : le splanchnique est irrité et ses rameaux centripètes apportent à la moelle une excitation

(1) Dans l’appendicite il existerait un double point douloureux (MinanDpe, SERGENT). L'un profond, correspondant à l’appendice luimême et à son péritoine, l’autre swper fictel. Ce dernier serait comparable au point de côté de la pneumonie, l'excitation partant alors de l’appendice lésé pour suivre les filets sympathiques venus du plexus mésentérique supérieur qui innerve ce viscère, et de là, revenir aux téguments de la zone de Mac BurxEY par un processus identique à celui du point de côté pneumonique. La pneumonie peut ainsi reproduire cette irradiation, mais 1! manque alors le point douloureux profond, puisque l’appendice est indemne.