TRE

matique du malade permit de soupçonner cette dernière.

(MicHELAZz1)

Un homme de 29 ans avait été pris d’une douleur épigastrique à début brutal qui irradiait vers la base de l’hémithorax droit, et était exagérée par les mouvements respiratoies.

Il avait des frissons et sa température était élevée (l’auteur n’en indique pas le degré exact).

Les jours suivants la douleur s’étendit à la partie inférieure droite de l’abdomen et des vomissements alimentaires puis bilieux apparurent ainsi qu’un hoquet pénible. Enfin existait un certain degré de météorisme abdominal.

À l’examen on avait trouvé un point de Mac Burnay très net, et le diagnostic d’appendicite fut posé (traitement d'attente : opium intus et glace sur le ventre).

L'auteur, appelé en consultation, fut dès l’abord frappé par l’inertie respiratoire très visible de l’hémithorax droit et cette constatation orienta son examen vers l’appareil pulmonaire.

Ce dernier permit d'entendre quelques frottements pleuraux discrets en avant et à droite, à la hauteur des sixième et septième espaces intercostaux. La palpation réveilla une douleur au niveau du point diaphragmatique antérieur droit, ainsi qu'entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien du même côté.

Ces signes firent poser le diagnostic d’attente de pleurésie diaphragmatique probable et remettre l’intervention.

L'évolution ultérieure amena la sédation progressive des accidents abdominaux, tandis qu’au contraire les signes pleurétiques devaient plus nets et plus intenses.

Roger Fouilloy 7

Peu après apparut une pleurésie séro-fibrineuse de la plèvre diaphragmatique qui s’étendit ensuite à la grande cavité.

Une ponction exploratrice pratiquée dans le 7€ espace ramena un liquide séro-fibrineux citrin.

La guérison survint au bout d’un mois.

Nous rapporterons enfin un cas personnel dans lequel le diagnostic fut grandement facilité du fait que le malade était connu et surtout qu'il avait présenté dans les jours précédents des signes de nature à faire soupçonner une atteinte diaphragma-

tique.

OBSERVATION No 15

(Personnelle)

Monsieur Th... âgé de 40 ans, réformé militaire 100 % était porteur depuis de nombreuses années d’une insuflisance aortique type Corrigan, qui avait entraîné à diverses reprises de petites crises d’hyposvstolie.

À l’époque où nous avons commencé notre remplacement le malade était en état d’asystolie, avee de volumineux ædèmes des membres inférieurs, mais jusque-là 1l n'avait pas présenté d’oedèmes profonds.

L'examen du cœur montrait alors, outre la lésion aortique, un galop intermittent.

Au surplus : la tension artérielle était à 12/4 au Vaquez ;

Le B. W. négatif ;

Le taux de l’urée sanguine était de 0 gr. 35 pour 1000 ; enfin le malade présentait de l’oligurie (1/2 litre par 24 heures) avec albuminurie légère (1 gr.) sans eylindrurie.

Par ailleurs, foie assez gros et sensible : quelques râles

congestifs aux bases.

Vers la fin du mois d’août 1936, il fut pris brutalement d’une névralgie phrénique droite extrêmement vive pour laquelle il nous fit appeler une nuit.

Il présentait alors deux points douloureux exquis à la partie interne des 42 et 52 espaces intercostaux droits, accompagnés d’une dyspnée assez intense.

À ce moment il ne fut possible que de soupçonner la cause de cette névralgie que nous rattachâmes à une 1rritation diaphragmatique, avis qui fut partagé par le Dr Trouvé.

Le surlendemain cette douleur avait presque disparu, mais par contre le malade se plaignait d’un endolorissement de la fosse iliaque droite, et la pression au niveau du point de Mac Burney provoquait une recrudescence de la douleur, accompagnée d’une vive réaction de défense pariétale.

Signalons, pour être complet, l'apparition d’une diarrhée due vraisemblablement à l’oedème intestinal.

Le souvenir de la névralgie phrénique des Jours précédents, dont 1l persistait encore des traces sous forme d’un engourdissement douloureux de la partie interne des espaces intercostaux droits, retint notre attention sur le thorax. L'examen de ce dernier permit alors de déceler d’une part une immobilité respiratoire presque complète du côté droit, et d’autre part, à la base droite, une zone de submatité très peu étendue au niveau de laquelle le murmure vésiculaire paraissait affaibli et lointain. Le signe du sou était peu net. |

L'existence d’un gros foie empêchait de conclure à un épanchement d’après ces seuls signes, mais une ponction exploratrice pratiquée dans le 72 ou le 8° espace, très en dehors, montra la présence dans le cul de sac diaphragmatique d’une très mince lame de liquide séro-fibrineux citrin.

Cet épanchement se resorba rapidement et les signes intestinaux disparurent en 48 heures environ. Ces accidents

EN

ne se reproduisirent pas au cours de la quinzaine que dura encore notre remplacement.

Dans l’observation de FEexwrck, lorsque le malade entra à lhôpital, il présentait à première vue plusieurs signes en faveur d’une crise appendiculaire la douleur de la fosse iliaque droite à début brutal, les vomissements, la contracture abdominale, la douleur au Mac Burney avec hyperesthésie cutanée.

Seul le toucher rectal était demeuré négatif.

Mais aucun signe pulmonaire n'existait alors.

Dans l'observation de Micnezazzt la phase de début plaidait peut-être moins en faveur d’une appendicite, la douleur n’ayant gagné la fosse ihaque que secondairement. Chez ce malade, cependant, des vomissements bilieux, l’existence d’un point de Mac Burney justifiaient dans une certaine mesure le diagnostic d’appendicite qui fut porté. Mais dès cette phase initiale quelques signes pouvaient à la rigueur faire soupçonner une atteinte diaphragmatique : l’exagération de la douleur par les mouvements respiratoires et le hoquet. Nous avons vu plus haut, que ce dernier symptôme, pour imconstant qu'il soit, constitue un signe de valeur au début de la pleurésie diaphragmatique, Mais c’est la constatation de limmobilité respiratoire de lhémithorax qui semble avoir été le signe le plus caractéristique qui suseita une auseultation attentive.

Quant aux vomissements, nous croyons que leur

valeur est toute relative, et qu'il ne faut pas plus

leur attribuer d'importance que dans la pneumonie à début appendiculaire. Nous avons d’ailleurs vu, en étudiant la pleurésie diaphragmatique, qu'ils existaient fréquemment au cours de cette dernière, et qu'au surplus leur aspect pouvait même devenir porracé (CHARRIER, HisHmanx).

Enfin, malgré son étiologie évidemment toute différente, l'observation de notre malade s’apparente à celles de FEnwick et de Micnerazzi. Ici, les symptômes semblent avoir évolué en deux phases successives : tout d’abord, névralgie phrénique due à lirritation de la plèvre diaphragmatique qui entraîna par la suite une irradiation réflexe vraisemblablement propagée le long du XIIe nerf intercostal.

En conclusion, le diagnostic, est, sinon diflicile, au moins rendu assez délicat du fait que, si les signes permettant de soupçonner la pleurésie diaphragmatique sont assez souvent précoces, 1l n’existe parfois absolument rien qui puisse fournir au praticien des raisons suflisantes pour écarter l’intervention.

L'observation suivante, rapportée par VaNvERTs, en est une preuve : 1l s’agissait d’une pleurésie purulente localisée à l’espace pleuro-diaphragmatique droit, dans laquelle les signes pulmonaires firent défaut pendant une quinzaine de jours au cours desquels la douleur abdominale est des signes généraux alarmants constituèrent les seuls éléments du ta-

bleau clinique.

Il s'agissait d’un malade de 26 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, à part une crise abdominale douloureuse de nature indéfinie survenue quatre ans auparavant.

I fut pris brutalement d’une douleur abdominale à maximum nettement localisée du côté droit et accompagnée de constipation.

Cet état persista une dizaine de jours au bout desquels la douleur s’accrût. En même temps apparurent une élévation thermique aux environs de 3895, 390, ainsi qu'un état nauséeux, sans vomissements. On donna de l’opium au malade et on lui mit de la glace sur le ventre.

Un examen ne put montrer que l’état saburral des voies digestives avec fétidité de l’hateine. Localement la fosse ihaque droite présentait une légère submatité, et la palpation à ce niveau réveillait une douleur d’ailleurs peu intense.

Du côté thoracique négativité absolue de l'examen, et d’ailleurs l'absence de tout signe fonctionnel respiratoire n'incitait nullement à poursuivre les recherches dans ce sens.

Le diagnostic fut alors laissé en suspens, mais les hypothèses étaient néanmoins en faveur d'une appendieite.

Quatorze jours après le début de la maladie survint une accélération du pouls à 106. Devant ce signe on résolut d'intervenir : le péritoine était sain ainsi que l’appendice qui fut toutefois enlevé.

Six jours après l’opération apparut une dyspnée légère. On découvrit alors à la base droite une matité peu étendue avec abolition du murmure vésiculaire : on posa le diagnostic de pleurésie.

Une quinzaine de Jours plus tard, devant l'allure oscillante

de la courbe de température (entre 379 et 390), l’accroissement de la matité qui atteignait alors l’angle de l’omoplate, on fit une ponction qui permit de ramener un demi litre de liquide séreux louche, amicrobien.

Mais comme l’état demeurait stationnaire, on décida une pleurotomie qui mit à jour une collection formée d’un pus épais et Jaunâtre emplissant une cavité située en profondeur dans l’espace pleuro-diaphragmatique. L'évolution ultérieure se fit vers la guérison en quelques semaines.

l’auteur de cette observation avoue lui-même qu'il aurait peut-être évité cette erreur s'il avait recherché les points douloureux qui sont les témoins précoces de l'atteinte diaphragmatique.

Mais il faut bien admettre qu’en l’absence totale de signes respiratoires si légers soient-1ils, un examen thoracique approfondi ne s’imposait aucunement. Et on ne saurait, nous semble-t-1l, en vouloir au clinicien qui dans une telle circonstance ne pense pas à l’éventualité d’une pleurésie diaphragmatique, affection relativement rare par rapport à l’appendicite.

Le fait qui, à la rigueur, peut susciter une critique est qu’à aucun moment l’auteur ne dit avoir découvert même une ébauche de contracture abdominale, et de plus le point de Mac Burney qui semble avoir été net au début avait au contraire tendance à s’estomper par la suite. Mais 1l pouvait toutefois être diflicile de juger ces signes car 1l existait une sause d’erreur : le traitement par les opiacés.

S'il s'était agi d’une véritable appendicite, la

douleur au Mac Burney et surtout la contracture auraient pu se trouver très atténués par cette thérapeutique.

L'indication opératoire à été posée en présence d’une accélération assez nette du pouls (106 pour une température à 380) et, dans le doute, cette déecision semble avoir été parfaitement logique. Remarquons, une fois de plus, le danger que l’on court en donnant une importance décisive aux symptômes observés lorsque manque ce signe majeur qu'est la contracture.

C. LE PNEUMOTHORAX SPONTANÉ. -— Îl est infiniment plus rare d'observer le syndrome appendiculaire que le tableau pseudo-perforatif au début d’un pneumothorax. Les observations sont peu nombreuses à ce sujet, et surtout beaucoup moins caractéristiques. HurxTHAL a rapporté en 1928 un cas d’'hémopneumothorax spontané non traumatique qui s'était accompagné de symptômes péritonéaux. En 1931, un cas semblable a été publié par un autre auteur américain, Micnorar. C'est de ce dernier que

nous résumons l'observation.

OBSERVATION Ne 17 Un jeune homme de 20 ans avait été envoyé à l'hôpital par son médecin avec le diagnostic d’appendicite aiguë. Le malade, 24 heures auparavant, avait ressenti une douleur intense et soudaine à l’épaule gauche.

La douleur gagna ensuite la région précordiale, gênant la respiration.

Il se mit alors au lit. Le sommeil était impossible en raison de la dyspnée et de la douleur qui persistait en s'étendant graduellement à l’hémitohrax gauche.

Douze heures plus tard, survint une douleur épigastrique qui gagna le quadrant supérieur droit de l'abdomen où elle avait son maximum.

Ni vomissements, ni toux, ni hémoptysie.

Aucun antécédent particulier sinon onze mois auparavant une pleurésie sèche du côté gauche.

L’examen de l’abdomen montra une contracture diffuse ainsi qu'une légère sensibilité au point de Mac Burney et sous le rebord costal gauche. Au toucher rectal, sensibilité un peu partout, plus marquée à droite et en arrière.

A l’examen du thorax on trouva un syndrome de pneumothorax avec épanchement.

L'examen du sang montra une hyperleucocvtose avec polynucléose. On aurait, d’après l’auteur, envisagé à prime abord une affection chirurgicale de labdomen, mais un examen plus minutieux révéla que la défense et la sensibilité abdominales étaient liées à laffection thoracique.

Notons pour terminer qu'une ponction exploratrice ramena du sang pur stérile et que la radiologie permit de voir un niveau liquide horizontal.

Dans cette observation il est incontestable que le tableau clinique manque de netteté, et 1l semble que le diagnostie d’appendicite posé au début ne l’ait été qu’à la suite d’un examen superficiel, et parce qu’il existait une vague douleur au point de Mac Burney.

Qu’y avait-il, en effet, comme signes en faveur de l’appendicite ? Une sensibilité légère au point ap-

pendiculaire, une défense pariétale imprécise qui, assurément, ne devait pas persister longtemps devant une palpation douce et profonde, et enfin un toucher rectal révèlant une sensibilité diffuse. Nous ne crovons pas que devant un tableau semblable on ait pu, à un moment quelconque, être en droit d'envisager une intervention.

Les signes de pneumothorax furent d’ailleurs rapidement mis en évidence, et l'intérêt de cette observation réside, à notre sens, dans ce seul fait qu'il ne faut Jamais allirmer une appendicite, ou même prononcer ce diagnostic, lorsqu'il n'existe qu'un minimum aussi fruste de signes d’ailleurs incomplets.

Pour conclure à la fois ce paragraphe et le chapitre des fausses appendicites, nous rapporterons l'observation d’un malade que nous avons eu loccasion de suivre dans le service de notre maître.

Il s'agissait d’un sujet porteur d’un abcès pulmonaire par gangrène, et qui se compliqua d'un pvopneumothorax dont la formation entraîna un svndrome abdominal douloureux, en tout point comparable au syndrome pseudo-appendiculaire.

Cette observation ne présente aucun intérêt au point de vue diagnostic opératoire : jamais en effet, malgré la netteté des signes abdominaux, 1l ne fut question d'intervenir chez ce malade que l’on savait porteur d’une affection thoracique reconnue depuis plusieurs Jours déjà, et vérifiée d’ailleurs radiologi-

quemen t:

Mais nous avons pu suivre entièrcment l’évolution de la maladie et même pratiquer l’autopsie. Cette observation n’a donc d’autre but que celui de démontrer l'existence possible d’un syndrome pseudoappendiculaire réflexe au cours d’affection pleuropulmonaires et en l’absence complète de toute lésion

intestinale ou péritonéale.

(Personnelle)

Monsieur Nin... Joseph, 47 ans, étameur, avait été hospitalisé le 14 septembre 1936 dans le service de notre maître pour un épisode pulmonaire d’allure subaiguë.

L’affection avait débuté une vingtaine de jours auparavant à la manière d’un épisode pulmonaire aigü banal. En présence de signes généraux intenses et de la fétidité de l’haleine et des crachats, on avait pensé à une gangrène pulmonaire. Cette hypothèse fut pleinement vérifiée par une radiographie faite fin septembre qui montra en plein lobe droit une image cavitaire bien cireonserite, avec une ligne de niveau très nette (fig. 3).

L’examen des crachats n’avant pas montré de B. K. dans l’expectoration, on-avait institué le traitement habituel aux gangrènes pulmonaires.

L'évolution de la maladie fut tout à fait normale, comme celle d’une gangrène pulmonaire banale, et demeura sans histoire jusqu’au 5 octobre.

Ce jour-là, c’est-à-dire six semaines environ après le début de la maladie, vers 5 heures du matin, le malade fut pris d’une dyspnée subite avec toux et accompagnée d’une vive douleur sous-costale ainsi que d’un état de shock d’une intensité alarmante.

La douleur irradiait rettement vers le bas et se localisa bientôt au niveau de lhypocordre, du flarc et de la fosse

lombaire droites. La palpation permettait de sentir une

défense musculaire de toute la région de la fosse 1liaque

Fig. 3.

droite, mais sans contracture vraie, et réveilla une vive douleur du point de Mac Burney:

» Q re .

L'examen pulmonaire montra une légère extension des

signes préexistants. Ces signes consistaient en râles de tous types, nombreux et diffus, accompagnés d’un retentissement de la voix et de la toux avec tympanisme. A la base droite on percevait en outre un foyer de râles sous-crépitants fins.

Le peu de modification survenu dans l’état pulmonaire ne permettait pas d° one suflisamment ce syndrome abdominal et ce n’est qu’en l’absence d’une contracture vraie que l’on put éliminer toute hypothèse d’appendicite ou de propagation abdominale de l’abcès, éventualités auxquelles d’ailleurs on ne songea qu’un instant, et par simple acquit de conscience.

Mais pendant trois jours l’état général demeura alarmant (persistance de l’état de shock, demi-collapsus, température à 400) sans que l’examen clinique ait pu permettre de préciser si l’on était en présence d’une extension pulmonaire de l’abcès ou d’un pneumothorax, cette dernière hypothèse paraissant toutefois la plus vraisemblable.

Le 9 octobre, l’état général, quoique toujours très grave, semblait s'améliorer lécèrement. La température redescendit à 3705 ; la dyspnée et la toux s'étaient beaucoup atténuées ainsi que la douleur abdominale qui avait presque complètement disparu.

L'examen thoracique montra alors des signes de pneumothorax que vint confirmer l’examen radiologique (fig. 4).

L’abdomen enfin était moins douloureux, seul lhypocondre droit présentait encore une certaine défense musculaire, mais la fosse ilhaque droite était redevenue souple et indolore. Mais l’état extrêmement précaire du malade fit rejeter toute tentative de drainage pleural.

Le 10 octobre, l’état local était le même. Mais vers 12 h. 30, le malade fut pris de délire et sembla ne plus comprendre ce qu’on lui disait. Et, brusquement survint une syncope qui entraîna la mort en quelques minutes vers

13 heures.

Autopsie (12 octobre). Incision classique thoracoabdominale.

On est frappé par l’atroce fétidité qui se dégage dès

Fie. 4.

ouverture de la cage thoracique. On met à jour un pneumothorax putride localisé de la plèvre droite dont le feuillet pariétal est fortement adhérent au gril costal. Le poumon

droit apparaît refoulé en haut et en dedans.

Le poumon droit est alors prélevé après décollement de la plèvre pariétale.

Le poumon gauche et le cœur sont également prélevés l’un après l’autre.

ExAMEN DES ORGANES INTRA-THORACIQUES.

Poumon droit. — Sur la face externe du lobe moyen, à deux travers de doigts en avant de la ligne axillaire et à peu près au niveau du cinquième espace intercostal, apparaît un orifice de la dimension d’une pièce de 50 centimes, à bords déchiquetés d’où s’échappent des débris sphacélés.

Au-dessus de cet orifice des adhérences pleurales ont limité en haut le pneumothorax.

Un stylet introduit par l’orifice aboutit dans une cavité intra-pulmonaire que l’on incise. Cette dernière est du volume d’une grosse noix et contient des tissus gangréneux d’odeur infecte.

Toute la partie avoisinante du parenchyme est hépatisée et coule au fond de l’eau.

Les plèvres pulmonaire et pariétale sont épaissies et d'aspect tomenteux. La plèvre diaphragmatique présente sur une surface large comme la paume de la main une zone recouverte d’un exsudat fibrineux.

Poumon gauche. — Il est volumineux et est le siège d’un ædème généralisé. La plèvre est normale et peu adhérente.

Coeur. — Pâle et flasque.