LE SYNDROME OCCLUSION INTESTINALE

L’iléus dynamique dans les affections endothoraciques et pariétales

$ 1. — Généralités.

Les affections des organes intra-thoraciques que nous avons étudiées jusqu'à présent ne donnaient heu qu’à des syndromes où dominait l'élément douleur. Nous allons maintenant voir qu’elles peuvent, à ütre plus exceptionnel il est vrai, entraîner des troubles moteurs que se traduisent chniquement par un tableau d'occluston.

Dans les chapitres précédents 1l s'agissait de faux syndromes qui réalisaient le tableau de la perforation ou de lappendicite en imitant les signes de ces affections.

Ici, au contraire, nous nous trouverons en présence d’un syndrome vrai, créé soit par la paralysie, bien connue depuis la thèse d'Henror en 1865, soit, plus rarement, par l’état spasmodique, véritable tétanisation de la museulature d’un ségment intestinal (ou hyperpéristaltisme de Taver). Cette occlu-

Roger Fouilloy 8

sion, dite dynamique, signalée déjà en 1860 par Ducnaussoy, a été observée depuis au cours d’affections abdominales par maints auteurs (HExRoT, Denucé, THIBIERGE, À. ScHWARTZ).

Les affections thoraciques sont, elles aussi, susceptubles de provoquer par un mécanisme réflexe, ou quelquefois inflammatoire, un 1léus dynamique au même titre que les affections abdominales. Ce syndrome peut même constituer à lui seul le signe initial de certaines affections pulmonaires (KLEIXS- SCHMITT).

Ainsi le climicien se trouve-t-1l placé devant un double problème : le premuer est de sursoir à l’intervention chirurgicale en sachant d’abord reconnaître l’occlusion intestinale dynamique, justiciable dans une certaine mesure du traitement médical, et qu'il faut tenter de ne pas confondre avec liléus mécanique qui suppose un obstacle local et implique la seule thérapeutique opératoire.

Le second problème consiste à savoir découvrir la lésion de l’étage thoracique cause de cette paralysie, en éliminent avant tout les affections abdominales bien connues pour s'accompagner parfois d’iléus et au premier rang desquelles se rencontrent les coliques néphrétiques ou hépatiques, ainsi que lappendieite aiguë dans sa forme ocelusive.

Nous allons done dans un premier paragraphe tenter d’élucider le premier de ces problèmes en indiquant les caractères distinctifs de l’occlusion

mécanique et de Piléus dynamique.

Dans un second paragraphe nous rechercherons quelles affections thoraciques peuvent s'accompagner

d’iléus et comment on peut les différencier des affec- Lions abdominales.

$ 2. — Diagnostic clinique de l’iléus dynamique.

D'une manière schématique on peut dire que, puisqu'il n’existe pas d’obstacle sur le trajet intesünal, le caractère essentiel de l’iléus dynamique sera l’absence de tous les phénomènes traduisant la lutte de l’intestin contre cet obstacle et qui constituent les signes fondamentaux de locclusion mécanique ou occlusion vraie de certains auteurs (A. ScHwaRTz).

C’est ainsi que la douleur, souvent localisée, à caractère paroxystique, manque généralement. Il existe cependant une exception à cette règle en ce qui concerne l’occlusion dite par spasme où l’on peut observer des douleurs. Elles sont, 1l est vrai, sans locahisation nette et plus: vagues que celles qui contribuent à donner au tableau de l’occlusion mécanique, par obturation ou striction, son aspect si dramatique.

En second lieu, l'absence complète de péristaltisme est évidemment de règle.

Enfin le ballonnement est progressif, généralisé, et ne donne donc jamais leu au signe de Von Wahl.

Accessoirement, le début insidieux, contrastant

avec lPapparition brutale, dramatique, accompagnée

d’un état de shock, de locclusion mécanique, plaide en faveur de Piléus dynamique.

Tels sont, envisagés d’une manière évidemment très schématique, les signes qui peuvent permettre d'éliminer locclusion vraie par obstacle mécanique.

Maus les difficultés peuvent être grandes car lPaffeetion abdominale, cause de liléus, peut donner heu à des douleurs parfois très vives (colique hépatique ou néphrétique, appendicite à forme occlusive), et de plus nous avons vu dans les chapitres précédents que les maladies à siège thoracique pouvaient s’accompagner d'irradiations abdominales douloureuses.

$ 3. — Affections de l’étage thoracique susceptibles de provoquer l’iléus dynamique. :

À. AFFECTIONS ENDOTHORACIQUES. — [|’occlusion intestinale secondaire à une ä&ffection pleuropulmonaire a été observée dans la pleurésie diaphragmatique (BüurkarT, TAvEL) et dans la pleurésie de la grande cavité (Lop). Notons que dans ces cas il s’agit souvent d’une pleurésie purulente,

Nous résumerons à ce propos l'observation de Lop qui rapporte un cas de syndrome ocelusif au cours

d’une pleurésie séro-purulente de la grande cavité.

OBSERVATION No 19

Au mois de mars 1932, l’auteur est appelé à bord d’un navire anglais pour examiner un matelot de la chaufferie.

Il se trouve devant un malade présentant un syndrome d’occlusion intestinale : en effet il n'avait eu ni selles ni gaz depuis trois ou quatre jours. Le tableau est des plus graves, le malade est dans un état de demi-collapsus avec hypothermie, sueurs froides, dyspnée. Le ventre est ballonné.

Mais absence complète de vomissements.

Au cours de examen complet du malade, l'auteur constate une matité absolue de l’hémithorax droit avec silence respiratoire et un abaissement notable du foie qui est encore palpable maloré la distension de Pabdomen par les gaz. Le cœur est repoussé vers la ligne axillaire gauche.

Une ponction pleurale donne issue à un liquide séropurulent dont l’évacuation est pratiquée très lentement (trois heures pour 2.250 grammes). L'auteur signale qu’au fur et à mesure les signes locaux et généraux allaient en s’atténuant (affaissement progressif du météorisme, abondante émission de gaz, amélioration du faciès et du pouls).

Malheureusement, le malade qui semblait être hors de danger— au moins sous le rapport des accidents occlusifs — meurt subitement de syncope cardiaque quelques heures après dans des circonstances assez curieuses, mais qui n'intéressent pas le sujet que nous traitons 11.

Dans cette observation il s'agissait bien d’une occlusion confirmée (arrêt des matières et des gaz, atteinte profonde de l’état général), d’origine paralytique selon toute vraisemblance, en raison de l'absence de douleurs et à cause du ballonnement généralisé, et liée peut-être à une péritonite sousdiaphragmatique consécutive à la pleurésie ainsi que BurkarT et TaAvez Pont signalé dans les pleu-

résies diaphragmatiques. Il devait également sy

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associer le mécanisme réflexe invoqué par MurPxy puisque l'évacuation de la plèvre amena une sédaton nette des symptômes occlusifs.

Le diagnostic étiologique de lPocclusion devait être aisé du fait du volumineux épanchement pleural que seule labsence d’un examen thoracique aurait pu laisser méconnu.

De cette observation nous rapprocherons le cas d’une malade dont l’histoire nous fut communiquée oralement par le D' frrzemaxo.

OBSERVATION No 20 (Inédite)

Il s'agissait d’une malade présentant un tableau d’occlusion aiguë. Les accidents semblant dus à un obstacle bas situé, le chirurgien avait appelé en consultation le Dr HicremanD afin de pratiquer une rectosigmoïdoscopie qui s’avéra négative.

Devant l’état général peu atteint on décida de surseoir à l'intervention.

Le lendemain de la consultation différents symptômes fonctionnels (dyspnée, palpitations, gêne précordiale) attirèrent l’attention vers le cœur, au niveau duquel les bruits parraissaient assourdis et feutrés.

Un examen radiologique fut pratiqué qui montra l’existence d’une péricardite avec épanchement, cause de tous les phénomènes.

Il nous a été impossible d'obtenir de plus amples renseignements sur cette malade de clientèle privée, qui était d’ailleurs sortie de la clinique lorsque son histoire nous fut rapportée.

Dans ce dernier cas, il semble que l’on ait eu affaire à un certain degré de contracture spasmodique de l'intestin qui, sans réaliser le tableau d’ailleurs rarement observé de l’iléus par hyperpéristaltisme (TaveL), avait néanmoins pu éveiller un soupçon d’occlusion mécanique basse.

Ainsi done des affections endothoraciques sont capables de créer un syndrome ocelusif aussi bien que de faux tableaux perforatifs ou appendiculaires.

Mais, et c’est là le point curieux de ce chapitre, ce syndrome occlusif peut être réalisé par une maladie dont la lésion initiale siège sur les ganglions rachidiens et la traduction clinique apparaît sur les parois du thorax : c’est le zona intercostal, affection de diagnostic facile, du moins dans la forme normale, et qui ne peut échapper qu’à un examen incomplet ou trop hâtif.

B. IÎILÉUS DYNAMIQUE ET ZONA INTERCOSTAL.

Nous n’aurons en vue que le € zona maladie », maladie infectieuse à virus neurotrope, éliminant ainsi le « zona symptôme » qui peut s’observer au cours d’affections diverses que nous n'avons pas à étudier 1c1.

Le zona intercostal est d’un diagnostic très facile dans sa forme typique courante car aucune autre affection ne peut imiter lallure bien particulière de l’éruption zostérienne.

Après une période d’incubation de huit à quinze jours, caractérisée par quelques signes infectieux