FAVUS DU CUIR CHEVELU

d'une croûte mince, parcheminée, grise en surface, jaune par sa face profonde, plus mince que l'ongle, très adhérente par son pourtour, et peu adhérente à la peau sous-jacente à elle. En cherchant à la mobiliser, on la fragmente ; et l'on découvre au-dessous d'elle une plaie épidermique, humide, très rouge, analogue à celle que laisse l'avulsion des godets du fa vus typique. Dans plusieurs cas, au-dessous de cette croûte, quand on l'enlève, on trouve enchâssés dans la plaie épidermique des godets rares, très petits. Ils peuvent manquer. C'est le favus papyroïde, dont la croûte parcheminée est un godet en nappe. C'est ce que Bazin eût appelé un favus squarreux d'emblée (').

Période d'état. — Presque toujours on n'observe un cas de favus au cuir chevelu que lorsqu'il y existe depuis longtemps. Il présente alors deux éléments de diagnostic qui sont capitaux : ce sont d'abord des sortes de croûtes jaunâtres, sèches, incrustées dans la peau et faisant corps avec elle ; elles sont sèches et friables et s'émiettent au grattage. Ce sont des godets faviques conglomérés. Ils font généralement au-dessus de la peau une saillie notable. Le second élément de diagnostic est le cheveu favique. Les cheveux sortent de toute la surface des godets : ces cheveux faviques sont gris et décolorés. Ils ne sont pas cassés, ni très cassants, ils sont moins adhérents à la peau que les cheveux voisins des régions saines. Et parmi les cheveux que l'onépile d'une pincée, beaucoup viennent avec une gaine grasse épidermique, intra-folliculaire que le cheveu a entraînée avec lui.

Lorsque les godets sont nombreux et confluents, et qu'ils forment une carapace de croûtes, leur odeur devient perceptible, elle correspond assez exactement, pour notre odorat, à l'odeur d'une nichée de souris. Cette comparaison est classique, mais ce symptôme du favus, quoique très fréquent, n'est pas d'une valeur diagnostique très

(') Les cas que j'ai observés de cette forme de début se ressemblaient tous. Cinq sont nés sous mes yeux en moins de six semaines, d'un premier cas introduit dans un établissement hospitalier. Cette forme parait donc plus contagieuse que le favus banal et il semble qu'on doive s'en défier autant que des trichophyties les plus malignes. Tous les cheveux existant sur la surface malade ne sont pas parasités. L'examen de la croûte montrait un agglomérat de mycéliums enchevêtrés, très analogue à l'agglomérat qui constitue le godet, mais mince et plat. Le favus qui naît sous cette forme ne garde pas cette physionomie spéciale, mais la croûte se développe à la manière des godets faviques confluents.

Cette forme n'est pour ainsi dire pas décrite par les auteurs, on en trouve cependant quelques observations plus ou moins précises. Je citerai entre autres celle de Derville : Un cas de favus épidermique (Journ. des Soc. médic. de Lille, 15 juillet 1892, p. 40). Il s'agit d'un enfant de quatre ans, présentant un favus à godets de la face et du cou, et, dans l'angle de l'œil, une plaque croûteuse, grisâtre en surface, jaune par sa face profonde. Sur le menton et au cou, deux cercles non vésiculeux mais érythémateux, de favus sans godets : favus nerpeticus. On pourrait peut-être rattacher au même type clinique le cas observé par Petrini (de Galatz). Arch. f. Dermatol. u. Syph., 1898, t. XLIV, p. 59. Ein Fall von uneewôhnlichen favus.

k9k FA VU S.

grande, car pour qu'il existe nettement, comme a dit Aubert, il faut une proportion de matière favique assez considérable, et, dans ce cas, la vue a déjà posé le diagnostic avant que l'odorat n'intervienne (').

Un troisième symptôme du l'avus du cuir chevelu est la forte rougeur marquant toute la surface des régions malades. Même lorsqu'on a fait tomber les croûtes et nettoyé la surface d'un cuir chevelu favique, on voit toujours persister « la rougeur à la fois intense, et nettement limitée des espaces malades » (r). Ce caractère est à retenir, car il différencie le favus de beaucoup d'affections croûteuses du cuir chevelu, et il est constant. Entre les parties saines et les parties malades, la démarcation est d'ailleurs nette et franche et la réaction des tissus aux lésions est marquée autour d'elles par un mince liséré rouge qui les borde. Entre de larges placards faviques peuvent persister des îlots de cheveux sains qui resteront toujours indemnes (3). Tel est l'aspect ordinaire d'un cuir chevelu favique, au stade d'état de la maladie, stade dont la durée est illimitée.

Avec les années, le favus qui s'accroît lentement peut envahir la presque totalité du cuir chevelu en ne respectant qu'un centimètre de sa bordure et ce liséré continu, non détruit, est très singulier et caractéristique.

Le godet est le premier élément caractéristique du favus, aussi doitil être décrit avejc soin. Il se présente à l'œil, lorsqu'il a sa forme parfaite, comme une croûte lenticulaire, déprimée en son centre, et cupuli forme, d'où son nom (4). En fait c'est un agglomérat d'éléments cryptogamiques constituant un anneau à l'orifice folliculaire, dans l'épaisseur de l'épiderme corné ; cet anneau qui est à peine visible à sa naissance peut couramment atteindre aux dimensions d'un pois et même quoique plus rarement à celle d'une pièce de deux francs ou même de cinq francs.

(') P. Aubekt. Diagnostic de la teigne laveuse. (Annales de Dermat., 1880, p. 35.1 (-) Ibid., p. 57.

(3) « Nous manquons rarement, clans nos cliniques, l'occasion de faire remarquer l'étonnante intégrité d'îlots du cuir chevelu cernés de toutes parts par le favus voisin, et en permanence couverts de poussière favique » (Besxier et Doyox. i\otes de Kaposi, t. II, p. 782).

(4) J'ai dit plus haut que la forme du godet l'avait fait comparer pendant des siècles à la graine du lupin, d'où le nom de tinea lupinosa. Alibert, par une confusion, détournant le mot favus (rayon de miel) de son ancien sens d'impétigo, l'appliqua à tort à notre favus actuel, en supposant à ce mot le sens d'alvéole d'abeille, le mot favus devint alors le nom de la maladie et celui du godet d'où le terme de favus sine favis pour désigner le favus sans godets.

La naissance du godet autour d'un orifice pilaire est constante, mais c'est seulement Cazenave(') qui l'a dit, et le fait n'a pas été admis sans résistance par beaucoup, et par Devergie entre autres (-). Non pas toujours, mais fréquemment, il naît autour de l'orifice pilaire, avec l'aspect exact d'une pustulette intra-épidermique, d'une porofolliculite, comme disait Besnier, comme l'élément qui fait l'impétigo folliculaire (impétigo de Bockhart). C'est ce début du godet sous l'apparence d'une pustule qui a fait longtemps considérer le godet favique comme formé de pus desséché et qui a fait ranger le favus parmi les maladies pustuleuses dans la classification willanique.

Lorsqu'on examine avec soin cette pustule qui est plate et intra-épidermique, on ne voit le pus qu'elle contient que par transparence de iëpiderme corné. Ce pus est blanc et non pas verdâtre comme celui de l'impétigo staphylococcique de Bockhart. Si l'on ouvre cette pustulette, il en sort une gouttelette de pus liquide qu'on enlève, et, au fond de la pustule, on trouve alors un minuscule disque jaunâtre qui est le godet favique à son début. L'anatomie pathologique nous montrera dans le godet, encore jeune mais bien formé, la trace et la preuve de ce premier stade pustuleux du godet favique. Néanmoins ce stade est si fugitif qu'il faut être bon observateur pour le voir, beaucoup d'auteurs ne l'ont pas vu et l'ont nié. Ainsi Devergie ( ). Cazenave ('') au contraire a décrit cette phase du godet en toute

(') Là où il n'y pas de poil il n'y a pas de favus (godet), écrit Cazenave (loc. cit., 1880, p. 236).

(2) Devergie objectait qu'il avait vu des godets sur le gland dont on prenait alors la peau pour une muqueuse (loc. cit., p. 528), et c'est Bazin qui montra, même dans un cas semblable, l'existence d'un follet microscopique dans l'axe du godet.

(3) Devergie (Loc. cit., p. 519).

(4) « C'est à l'endroit même occupé par les cryptes, à l'extrémité du conduit pilifère, que se développe le favus, débutant par un petit point jaune liquide, gras, enchâssé dans la peau et traversé au centre par un cheveu. Ce liquide augmente rapidement de consistance : en 24 heures, quelquefois en moins de temps, surtout quand la maladie est déjà ancienne, il se concrète (Cazenave, Traité des maladies du cuir chevelu. 1850, p. 230). De même il avait écrit ailleurs : « Le porrigo débute par des pustules excessivement petites que l'on peut à peine apercevoir le premier jour; elles sont au niveau de la peau, dans l'épaisseur de laquelle elles sont évidemment enchâssées ; cependant on les distingue parfaitement avec un peu d'attention. Elles présentent une couleur jaune remarquable et comme safranée; elles sont toujours traversées par un cheveu, et cette circonstance est très importante, puisqu'elle peut jeter un grand jour sur la nature du isiège de la maladie. Dès le début, ces pustules sont liquides, mais cet état dure peu ; la matière qu'elles renferment se concrète bientôt, et de prime abord les croûtes offrent un caractère particulier qui doit devenir comme pathognomonique de la maladie (il est certain qu'on ne connaît rien d'analogue en fait de croûtes ou d'écaillés épidermiques). Ce caractère est une dépression centrale toujours appréciable à la coupe, souvent même à l'œil nu. Cette dépression augmente à mesure que la croûte se développe et devient de plus en plus prononcée en forme de godet. » (Texte cité par Rorin. Loc. cit., p. 454-455, sans désignation de lieu d'origine).

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perfection. De même Besnier, de même et plus récemment Mibelli (').

Je ne crois pas que tous les godets naissent forcément au milieu d'une pustulette. Le développement du godetdoit pouvoir se faire sans réaction suppurative autour de lui, car on voit souvent des godets à peine formés, et gros comme une graine de pavot, nés sans apparence de suppuration autour d'eux, sous une squame. sèche. Cela est particulièrement évident dans le favus à forme pityroïde qui sera décrit plus loin. Lorsque le godet naît sous une pustulette primitive il grandit et toute sa partie périphérique s'imprègne des éléments du pus qu'il remplace et que le microscope retrouvera. Alors la pustule primitive se trouve transformée en un godet, fait d'une matière jaune pâle en surface, jaune d'or dans les parties humides profondes, ayant la consistance d'une argile sèche qu'on peut endetter entre les doigts. Sa forme est celle d'un ménisque convexo-concave, puisque sa face supérieure est ombiliquée. D'abord intra-épidermique comme un abcès, il augmente en diamètre et aussi un peu en hauteur. Ensuite l'épidémie corné s'exfolie à sa surface, entraînant les parties du godet les plus superficielles, qui sont détruites comme des roches par le phénomène de l'érosion. C'est alors que « la matière faveuse », qui a pris la couleur de la terre à four, devenant « de plus en plus desséchée, se brise ellemême et se répand sur le cuir chevelu en débris semblables à des parcelles de mortier pulvérisé (2) ».

L'évolution des godets varie suivant les cas. On les voit quelquefois rester tous petits et distincts, c'était le favus urcéolaire de Bazin. D'autres fois, plus rarement, chacun s'étale et grandit en surface, et leur surface présente des rides concentriques. C'est le favus enécuou scutiforme de Bazin. Enfin très souvent les godets s'agglomèrent en masses rocheuses qui ont perdu toute forme distincte. C'est le favus squarreux de Bazin (3).

D'autres fois, les godets conglomérés restent plats, formant par coalescence une sorte de croûte qu'il faut quelque attention pour distinguer, à travers les cheveux, d'une croûte banale de lésions impéti

(') Entro ciascuna di queste pustule io trovavo constantemente un nucleo sfôrico di vegetazione acarina récente a lunghi filament! mieeliali, ehe stava immersa in un liquide- purolento e che per cosi dire colivava in esso liquido. Tentavivi di cultura fatti con il liquido di queste pustole, riprodussero sempre colonie pure di Achorion e mai di altri microorganismi. V. Mibelli. Auto osservazione di favus corporis, 19119.

(2) Cazenave. Loc. cil., p. 251.

(3) Cette classification du favus en trois types, urcéolaire, scutiforme et squarreux, fut adoptée par tous les contemporains de Bazin. Mais Bazin semblait y voir comme trois favus différents {Recherches sur la nature et te traitement des Teignes, 1852). Hardy, au contraire, n'accepte les trois favus de Bazin que comme trois stades ou degrés de la même maladie (Hardy. Loc. cit., p. 554. 1SS6). ("était aussi l'opinion de Lailler. De la teigne faveuse. Conférence clinique à l'hôpital Saint-Louis (Annales de Dermat., 1875-1 S76, p. 417).

gineuses ou séborrhéiques. Même dans ces cas, en procédant par raclage et abrasion partielle de cette croûte, sa consistance, les godets distincts qu'on retrouve sous elle, leur couleur jaune-soufre

Fig. 251. — Favus à petits godets après épilation du cuir chevelu (Malade de E. Besnier). Musée de l'hôpital St-Louis, n° 5i8.

dans leur portion humide, font faire le diagnostic à tout clinicien.

Si l'on veut observer le développement du godet, de sa naissance à

son stade d'état, il faut suivre la méthode indiquée par Besnier. Elle

consiste à faire épiler la tête d'un favique, après avoir fait disparaître

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tous les godets par un raclage et quelques frictions de teinture d'iode ; on observe alors la tête, jour par jour, en la laissant sans traitement : « Dès la fin de la première semaine, ou de la seconde, les premiers godets apparaissent, à la place de la tache érythémateuse péripilaire, sous la forme d'une petite masse jaunâtre, punctiforme, sous-épidermique, centrée par un poil (fig. 251) (') ».

Jamais on n'observe ainsi un favus spontané ; même quand les godets sont restés petits il y en a parmi eux beaucoup de plus gros.- D'ordinaire, lorsque les godets se sont développés librement pendant des années, on les voit atteindre à un ou deux centimètres de saillie et même davantage. Ils ont alors une surface contournée, plus ou moins anfractueuse et cérébriforme, dans laquelle on ne retrouve plus rien de la forme originelle des godets. Un signe a été donné par Neisser pour distinguer ces godets squarreux de toutes les croûtes. On fait, même avec la main, une cassure fraîche, ce qui est facile, car les godets n'ont qu'une faible consistance, et sur elle on laisse tomber une goutte d'alcool, la couleur jaune-pailledu godet devient alors d'un beau jaune d'or (2). Ces surproductions énormes sont, je le disais, peu résistantes. On les casse ou on les enlève à la main, sans causer au? patient plus qu'une douleur minime; mais, le plus souvent, elles laissent adhérents, dans la profondeur, des fragments arrondis de godets dont la couleur, l'aspect et l'enchâssement dans le tégument est caractéristique; on dirait les godets incrustés dans une plaie vive, d'un rose pâle, humide, non suintante, mais mamelonnaire, irrégulière et bosselée, moulée sur la face profonde des godets, sensible mais non vraiment douloureuse, saignant un peu par-ci, par-là. Ces dépressions qui peuvent sembler profondes sous les godets, le sont peu en réalité. Elles sont creusées aux dépens de l'épiderme, mais elles ont respecté ses couches profondes, en sorte que la réparation en est rapide et complète, et, sauf au cuir chevelu, elle se fait sans cicatrices. C'est que les dépressions creusées par les godets proviennent d'un processus de refoulement, non d'un processus d'ulcération (3).

(') Besnier et Do ton. Notes de Kaposi, p. 758, t. II. Voyez aussi le moulage n° 584 du Musée de l'hôpital Saint-Louis.

(2) Neisser. Ueber lichen ruber..., favus,... (Medicinischen Section der Schleé Gessellschaft f. Vaterl. Cultur gehaltenen Vortrage, 1890).

(ri) Je crois utile d'ajouter à ma description celle de Cazenave qui est parfaite J tant qu'elle n'a trait qu'aux caractères de la maladie et non à ses origines et à son mécanisme. -< Si l'on veut énucléer le favus (le godet), dit Cazenave, il faut pour cela arracher le cheveu et détruire l'épiderme très adhérent à la circonférence; on enlève une espèce de petit gâteau, toujours très humide et gras, à la face interne, qui est convexe, et présente une ouverture que l'on voit se perdre en un petit prolongement qui s'enfonce encore un peu dans l'extrémité du conduit pilifère. Au-dessous, la peau recouverte par le godet est rouge, grasse aussi et offre une dépression qui ne tarde pas à disparaître: la peau reprenant pour ainsi dire son niveau, ce que l'on comprend très bien en relié-

Structure du godet. — Les points principaux de la structure du godet sont nettement mis en évidence par la figure 252. D'abord le godet'est circumpilaire, centré par un poil. En second lieu, il estintraépidermique, recouvert par des couches cornées qui se continuent avec Tépiderme corné du voisinage en laissant, au-dessous et autour de lui, un épiderme aminci, mais qui reste parfaitement reconnaissante. En outre le godet est entouré de leucocytes qui l'infiltrent dans sa partie périphérique, mais ne pénètrent pas du tout sa région centrale, laquelle est faite uniquement et exclusivement, comme nous le verrons mieux tout à l'heure, par l'agglomérat cryptogamique.

Il faut remarquer de plus que cette zone mince de pus qui baigne la périphérie du godet existe aussi dans sa partie supérieure^ au-dessous du revêtement épidermique corné qui le recouvre. On l'y trouve sous forme d'un infiltrât de noyaux leucocytaires, qui sont le résidu de leucocytes morts. Ce sont ces leucocytes qui recouvraient le godet à son début et donnaient au godet naissant sa ressemblance avec une pustule ordinaire.

Ce sont là des caractères que l'on peut retrouver dans presque tous les petits godets, lorsqu'ils ne présentent aucune altération de vieillesse. Ces caractères changent quelque peu, à mesure que le godet augmente et vieillit (fig. 255).

D'abord il arrive le plus souvent que son revêtement corné épidermique ne résiste pas aux traumatismes et qu'il disparaît emportant

chissantque cette dépression n'était que le refoulement produit par cette espèce d'ampoule que forme la distension exagérée de l'orifice externe du canal pilifère, ampoule fermée au centre par le cheveu. ».

<• Si le godet poursuit sa marche sans entrave, il arrive un moment où le cheveu, ayant perdu ses moyens de protection et de conservation, est arraché facilement: l'épidémie, distendu outre mesure, se brise, surtout à la partie supérieure et même aussi dans quelques points de sa circonférence, principalement quand plusieurs godets se sont rejoints et confondus dans leur développement excentrique. Dans la plupart des autres points, au contraire, l'épiderme reste très adhérent, et la matière faveuse, de plus en plus desséchée, se brise ellemême et se répand sur le cuir chevelu en débris semblables à des parcelles de mortier pulvérisé. »

« Les couches excentriques (du godet) se sèchent de plus en plus ; le point central en contact avec le cheveu reste sinon toujours, au moins plus longtemps liquide, plus humide, plus jaune. Au fur et à mesure de l'accumulation incessante de cette matière faveuse, l'épiderme se distend, se prête, s'élargit tout en continuant à la contenir, si bien qu'à la circonférence il forme une véritable membrane qu'il faut détruire pour enlever ce caillot. En même temps, il se forme une dépression centrale produite par la résistance qu'oppose le cheveu. Et sous l'influence de cette triple action : l'augmentation excentrique de la matière faveuse, l'élargissement de l'épiderme à la circonférence, et la dépression centrale produite par le cheveu entraînant la partie d'épidémie qui recouvre la partie supérieure, le godet s'établit et la matière grasse, en se concrétant, prend et conserve la forme arrondie, aplatie et ombiliquée à la partie supérieure externe, et convexe avec un épaississement du bord, à la partie interne. »

Cazexave. Traité des maladies du cuir chevelu, 1850, p. 231.

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avec lui les couches superficielles du godet, celles, précisément, qui étaient infiltrées de leucocytes. Et, peu à peu, le godet se creuse par désagrégation de ses éléments qui tombent en poussière. Néanmoins la preuve reste encore de son origine intra-épidermique ; il demeure enchâssé sur ses bords, et recouvert, par l'épidémie corné, continu

Fig. 25*2. — Coupe verticale passant par le centre d'un petit godet favique normal et montrant ses éléments essentiels, x 75.