IV. — ONYCHOSE TRICHOPHYTIO.UE

La trichophytie del ongle fut découverte, comme le favus de l'ongle, par Mahon l'aîné, et décrite par Mahon le^jeune en 18!20 ('). Cette description est déjà bonne puisque l'auteur signale l'épaississement de l'ongle dans ces deux maladies, sa forme en griffe et la différence de couleur qu'on lui voit prendre dans la trichophytie où elle est blanche, alors qu'elle est jaune dans le favus.

Cependant cette description est succincte et de tous les auteurs qui suivirent, aucun ne la précisa. Bazin, Michelacci, Gamberini parlent à peine de l'onychose trichophytique quoiqu'ils disent l'avoir observée (2). Kôbner, Bergh, Purser en ont décrit ,de rares cas. Entre tous, à cette époque, Tilbury Fox est le seul à ne pas considérer comme rare la trichophytie des ongles. La première monographie fut fournie sur le sujet par Vidal (3), et la seconde beaucoup plus importante par Pellizari. Celle-ci résume 20 cas d'onychomycose^4).

(') Mahon. Recherches sur le siège et la nature des teignes, WW, p. 159. (-) Bazin. Cité par Laitier. Leçons cliniques sur les teignes, recueillies par Landouzy, 1878, p. 49.

(3) E. Vidal. Trichophytie unguéale. Gazette des hôpitaux, 1880.

(4) C. Pellizari. Ricerche s. Trich. tons. Milano, mars 1888, IV, p. 17. C ti.,

452 TRICHOPHYTIES.

Nous aurons à l'aire à ce travail de nombreux emprunts. Depuis lors, H. Fournier ('), Dnbreuilh (2), Arnozan (3) et leurs élèves apportèrent de nouvelles études analytiques du sujet. Les deux dernières observations que je connaisse sont de Colcott Fox (4) et ont trait à une onyehose chez un enfant atteint de tondante trichophytique due à un Fndothrix, et à une onyehose chez une infirmière (attendant nurse). En exposant ce qu'est ronychose trichophytique, nous reviendrons sur de nombreux points que leurs observations ont précisés.

A Paris, ronychose trichophytique est rare. J'ai pu examiner 500 cas de dermatomycoses sans rencontrer plus d'un sujet qui en fût atteint. Je crois que l'hôpital St-Louis n'en reçoit pas plus de quatre ou cinq cas par an (5). Cette rareté n'est pas la même partout en France. Les nombreux travaux de l'école de Bordeaux sur le même sujet accusent en cette région une fréquence plus grande de cette modalité trichophytique ((1). Il en est de même en Italie, puisque Celso Pellizari trouvait 20 cas d'onychose sur 150 observations de trichophytie (7).

Cette affection est rare chez l'enfant. On peut presque dire qu'on ne l'observe jamais chez lui. J'en ai vu autrefois un cas à quinze ans, chez un jeune garçon contaminé par sa grande sœur. Sur la série des malades observés par Lespinasse le plus jeune avait 19 ans (8). Il semble que l'onychose trichophytique puisse se voir également dans les deux sexes. La contagion familiale, sans être dérègle, n'est pas très rare; je viens d'en donner un exemple ; Frèche en a donné deux plus beaux; l'un de 5 cas l'autre de deux (9). Le plus souvent il s'agit de cas spora-

Cong. m d. de Pavie. Sïredey in Annule* de Dermat. et de Syph., 1888 a résumé l'étude de Pellizari.

(') IL Fournier. Étude sur la trichophytie des ongles (Journal de* maladies cutanées et syphilitiques, 1889, p. 5).

(-) H. Dltdreuilii. Deux cas d'onvchomvcose (Jour, de méd. de Bordeaux, 23 fév. 1890, p. 3-22).

(3) Arnozan. Soc. de méd. et de çhir. de Bordeaux, 29 janvier 1891.

(4) E. Colcott Fox. Endothrix trichophyta Flora (Proceedings of the royal Society of medicihe. Janvier 1903).

(3) Hallopeau et Fouquet. Sur un nouveau cas d'onychomycose (Soc. de Derm., L' mai 1902. Anna/es, p. 502) en donnant, sans culture, la description d'un cas clinique, déclarent bien cette localisation trichophytique fréquente. Mais l'argument apporté est que les auteurs en ont observé deux cas en un an, ce qui confirme notre opinion.

(6) Arnozan et Dubreuilh. De la trichophytie des mains et des ongles (An-h. clin, de Bordeaux, janv. et fév. 1892) ont observé à Bordeaux 135 cas de trichophytie, 29 cas de iavus. Sur ce total, 17 onychoses dont 12 trichophytiques et 5 faviques.

J. Boyer, élève de Dubreuilh, a pu recueillir pour sa thèse : De la trichophytie unguéale (Bordeaux, 1895-96), 18 observations d'onychose trichophytique.

(7) Celso Pellizari. Loc. cit.

(8) H. Lespinasse. Élude sur les onychomycoses trichophytiques et faviques et lu pelade unguéale (Bordeaux, nov. 1889).

(9) M. Frèche. Trichophytie familiale des ongles (Soc. de méd. et de chic île Bordeaux, 4 juin 1897). La première présentation est celle d'un grand-père, île

ONYCHOSE TR1CHOPHYTIQUE. 453

cliques chez l'homme adulte et leur cause directe reste inconnue (').

Tous les auteurs sont d'avis que l'onychose trichophytique est ordinairement secondaire à une lésion préalable de l'épidémie de la main. Je me contenterai de citer sur ce point Pellizari (2), Besnier (3), Dubreuilh (4) et Lespinasse (3). Ce dernier a vu la trichophytie succéder même à un traumatisme, à un eczéma ou à un psoriasis chronique. Trois observations de Mendès da Costa (°) ne sont pas moins probantes sur ce point. On a même pu voir des lésions trichophytiques de l'épiderme demeurer chroniques autour des ongles atteints d'onychomycose (7).

Le cas que j'ai vu naître sous mes yeux est né d'une lésion épidermique, péri-unguéale, qui a infecté l'ongle par un de ses boçds latéraux, comme Pellizari l'a observé le plus fréquemment.

Lorsqu'on observe pour la première fois la lésion, elle peut être déjà exclusivement unguéale ou encore épidermique; dans ce dernier cas, c'est la lésion trichophytique banale, ou bien une lésion déjà ancienne, squameuse eczématiforme, à peine reconnaissable à son bord périphérique régulier. Plusieurs auteurs ont décrit la lésion unguéale à son début. Celle que nous avons vue était, au long du bord latéral, une tache opaque, blanc jaunâtre, de bords irréguliers, extensive, au dessous de la table externe conservée. Mais Pellizari, Lespinasse décrivent ces taches jaunes avec la forme de dendrites ou de cristaux givrés comme ceux qu'on voit à l'intérieur des morceaux de sucre candi.

la mère, d'une tante, d'un enfant et de sa sœur atteints de semblables lésions unguéales. 11 est bien regrettable que cette observation et la suivante n'aient pas compris la culture du Parasite.

(*) Je ne suis pas du tout de l'avis de Malcolm Morris. « It is perhaps most frequently developped in nurses who hâve charge of children suffering from ringworm (The ringworm, etc., p. 75).

(a) C. Pellizari. Loc. cit.

(5) E. Besnier et Doyon. Notes de Kaposi, t. II, p. 840.

(*) DUBREUILH. LOC. Cit.

(3) H. Lespinasse. Loc. cit.

(°) Mendès da Costa. Soc. néerland. de dermat., 15 déc. 1890. Des trois malades présentés atteints d'onychose trichophytique, l'un présentait une plaque annulaire au poignet, le second, des cercles aux avant-bras et seul le troisième ne présentait pas de lésions épidermiques.

(7) H. Lespinasse. Trichophytie unguéale; érythème trichophytique chronique (.Annales de la policlinique de Bordeaux, juillet 1889). C'est l'observation d'un homme de 73 ans, dont les deux pouces et les deux derniers doigts de la main droite présentaient leurs ongles épaissis de 5 millimètres environ et faits de deux couches, l'une superficielle, cornée, compacte, une profonde, friable. L'ongle soulevé en dos d'âne était mou à la pression. Il existait, en outre, un érythème du dos des deux mains et du quart inférieur de l'avant-bras. La lésion d'un rouge violet était exclusivement épidermique et squameuse. Il n'y avait ni gonflement ni vésicules, mais de larges squames dans lesquelles des filaments mycéliens abondants et ramifiés. Les poils du dos de la main étaient infiltrés de spores.

TRICHOPHYTIES.

Cette observation que je n'ai pu confirmer est assez précise pour n'être pas négligée.

Lorsque l'onychose totale estvéritablementconstituée elle peut prendre deux formes très différentes d'aspect, suivant que la table externe de l'ongle est conservée ou détruite (').

Si elle est conservée, elle peut recouvrir un ongle épais, en moelle de jonc, ayant de trois à cinq fois son épaisseur ordinaire, et dont la

substance se présente, au bord libre, friable et facile à dissocier avec une aiguille. En surface l'ongle malade est souvent concave et pétaloïde, quelquefois fissuré dans sa longueur. 11 apparaît opaque et d'un blanc gris, un peu jaunâtre. Dans un autre cas, cette moelle de l'ongle est tellement friable que les soins de propreté l'ont dissociée et enlevée. La table externe recouvre un vide où l'on peut introduire un stylet et qui occupe souvent plus de la moitié de la hauteur de l'ongle. Dans ce cas l'ongle est convexe dans les deux sens, il prend la forme d'une griffe : onychogrvphose.

Enfin, et quelquefois dès le début de l'affection, la table externe de l'ongle peut être détruite. Elle s'est effritée en surface, la lésion d'abord profonde arrivant à affleurer la surface, la table externe se fissure et s'ouvre. Par ses points ouverts on peut enlever la substance unguéale comme de la fibre d'amiante. Ces points s'étendent et se

(*) Lespinasse décrit à l'ongle trichophytique trois aspects : Dans le premier cas, l'ongle est épaissi en moelle de jonc et ordinairement concave ou pétaloïde; dans le second, il est évidé et décollé, ordinairement recourbé en griffe (onychogryphose) ; dans une troisième forme plus aiguë, la table externe est érodée et a partiellement disparu. Il nous semble que les deux premiers cas, quoique objectivement très différents, ne sont que des formes d'un môme type caractérisé par la conservation de la table externe.

Fig. 20S. — Trichophytie unguéale. Musée d Saint-Louis n° 1195.

'hôpital

ONYCHOSE TRICHOPHYTIQUE.

rejoignent, la plus grande partie de l'ongle disparaît. Il semble devenu atrophique, réduit à la moitié de sa longueur. Sa surface est raboteuse, salie par toutes les poussières. Son aspect est alors caractéristique, c'est celui que les fig. 208 et '209 représentent.

Toute cette évolution se poursuit le plus souvent sans concomitance de phénomènes inflammatoires. Le doigt et l'ongle sont devenus sensibles aux traumatismes, mais ils ne sont pas sensibles spontanément.

Il est rare que l'onychose trichophytique reste localisée à un seul ongle, et rare inversement que les dix ongles des mains soient pris. Et comme ils se contaminent l'un l'autre, leur état / \ varie longtemps de degré avant qu'ils soient pris tous également. Quelquefois un ou plusieurs ongles restent saufs au cours des cinq ou dix ans que l'onychose trichophytique des ongles voisins durera.

D'autrefois, les ongles des pieds sont pris comme ceux des mains, un, ou plusieurs.

On a pu observer les vingt ongles contaminés. La conservation de la table externe de l'ongle s'explique par ce fait que la pullulation mycélienne se fait toujours plus intense dans la profondeur, quoiqu'elle se limite strictement aux parties kératinisées. Ainsi que l'avait vu C. Pellizari, elle n'envahit la surface de l'ongle que secondairement et par places ('). Pour faire des préparations valables, il faut donc étudier les détritus de la profondeur de l'ongle. Cette étude a été faite surtout par Arnozanet Dubreuilh dans un travail muni de planches excellentes (2).

Fig. 209. — Trichophytie unguéale. Musée de l'hôpital Saint-Louis n" 2186.

f1) Il serait possible que certaines espèces trichophytiques les plus robustes, les Tr. gypseum, par exemple, fussent seules capables d'envahir la surface de l'ongle, les espèces moins actives restant confinées dans la profondeur, car la surface de l'ongle parait offrir une particulière résistance au parasitisme, mais le petit nombre des cas que j'ai pu étudier ne me permet d'émettre cette idée, que comme une hypothèse.

(2) Arnozax et Dubreuilh. De la trichophytie des mains et des ongles (Arch. clin, de Bordeaux, 1892.)

456 TRLCHOPHYTIES.

Mais il semble que les éléments parasitaires, surtout disposés autour de petites cavités creusées dans l'ongle, s'y montrent d'ordinaire assez peu différenciés, comme dans la squame tfichoplry tique, par exemple. Il s'ensuit que le diagnostic de la trichôphytie et du favus de l'ongle par l'examen microscopique peut ne pas être toujours possible. Les auteurs considèrent le diagnostic à l'œil nu comme plus facile, car l'onychose favique montre sous la table externe de l'ongle des taches d'un jaune soufre très différentes des taches jaunâtres presque blanches de l'ongle trichophytique (').

Lesonychosesmycosiques peuvent ne s'accompagner d'aucune lésion épidermique ou pilaire qui puisse certifier le diagnostic. D'abord l'onychose a pu naître d'une lésion épidermique fugace, très vite disparue. En outre, toutes les lésions trichophytiques sont moins chroniques que celles-là, elles ont eu le temps de disparaître, alors que celle-là demeurait. Il n'en est pas souvent de même dans le favus, pour cette raison inverse que le favus est au cuir chevelu comme aux ongles, d'une durée indéfinie.

En somme, toutes les fois que le dermalologiste rencontre une onychose, il doit chercher si elle n'est pas mycosique, d'autant que toute une école a eu tendance à voir, dans les lésions des ongles, des troubles trophiques résultant de dyscrasies générales. J'ai trouvé, en 1894, une onychose trichophytique diagnostiquée hystérique....

La durée de l'onychose trichophytique est illimitée. Elle se compte toujours par années. On en voit durer dix ans et plus. Quelquefois cependant, ont voit un ongle guérir spontanément. Plus souvent l'ongle non traité ne guérit pas et la maladie continue.

Nous étudierons son traitement, avec celui de la trichôphytie en général.

C'est ici le lieu de dire que toutes les onychoses mycosiques que l'on rencontre ne sont peut-être pas dues à des Parasites connus, cultivés et catalogués. A diverses reprises je n'ai pu obtenir la culture de lésions unguéales que le microscope montrait mycosiques. J'ai cru d'abord à des erreurs de technique de ma part. Mais on ne peut y croire lorsque les particules restées stériles à la surface du milieu, reprises et examinées au microscope se montrent, bourrées de Parasites.

La première culture de certains Trichophytons ne poussant qu'à l'étuve (Trichophytons faviformes), j'ai pu croire aussi que plusieurs de mes cultures d'autrefois étaient restées stériles, pour avoir été gardées à de basses températures. Mais le l'ait s'étant répété depuis que j'en eus fait la remarque, et sur des cultures mises à l'étuve à !27°, cette

(') Cf. aussi : Dubreuilh. Deux cas d'onychomycose (Journ. de niéd. de Bordeaux, n" 30, 1890) et aussi la thèse déjà citée de Lkspinassh (Élude sur les onychomyeoses. Bordeaux, 1890).