III. - TRICHOPHYTIE PALMAIRE ET PLANTAIRE

TRICHOPHVTIES DES ÉPIDEP.MES CORNES ÉPAIS

La trichophytie palmaire et plantaire n'a pas une histoire clinique très ancienne, et s'il existe quelques travaux qui l'ont mentionnée autrefois, sa description clinique précise date des travaux de Djelaleddin-Mouktar en 189*2. Sans doute, on peut reconnaître la trichophytie palmaire dans telle figure de l'Atlas de Rayer (') mais sous un faux nom. D'autres fois la nature de la lésion a été reconnue, mais grâce à la concomitance d'une lésion classique du dos de la main ou des doigts, comme dans le cas de Tilbury Fox (2). Rarement le diagnostic de la lésion solitaire a été fait, excepté peut-être en deux observations de Pellizari (3).

Le cas observé par Désir de Fortunet et J. Courmont ('*) et d'ailleurs sans doute mal catalogué par eux, n'appartient pas vraiment à ce sujet,

(') Rayer. Al ta*, 1835, flg. 1. pz. XI bis. La lésion est nommée psoriasis palmaire centrifuge.

(-) T. Fox. Brit. med.journ., 1870. Il s'agit d'une lésion du dos de la main passant par un espace interdigital et venant faire à la paume des vésico-pustules prises pour de l'infection secondaire.

(3) C. Pellizari (Ricerche sul trichophyton tonsurans (Giorn. ital. del mal. vene del. pel., 1888, mars.) a rencontré sept fois sur 150 cas, la trichophytie de la paume de la main ou de la plante du pied, à la Clinique dermatologique de Pise, et presque toujours sous un aspect insolite. Il en donne deux observations détaillées.

('*) Désir de Fortunet et .1. Courmont. Étude expérimentale sur un Champignon trouvé chez l'Homme dans une lésion circinée de la peau qu'il faut considérer comme une lésion favique (Annales de dermat., 1890, p. 238). La description clinique est d'une lésion micro-vésiculeuse d'un espace interdigital. La culture était blanc de neige et veloutée. Les auteurs concluent : favus, parce que la lésion devient croùteuse, ulcéreuse et nécrosante avec perforation du crâne chez la souris. Mais tout porte à croire qu'ils 'agissait d'un Trichophyton niveum.

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car quelle que soit la nature de la Dermatomycose qu'ils ont observée, elle avait pour siège un espace interdigital. Les cas d'Arnozan et Dubreuilh sont de ceux dont le diagnostic était facilité par la coexistence de lésions dorsales de la main ou des ongles (l). L'observation de Mansouroff (2) concerne bien une trichophytie palmaire dont la nature trichophytique avait été méconnue, et c'est alors que commencèrent les recherches de Djelaleddin-Mouktar sur le sujet. Sa première observation sur la trichophytie des régions à épidémie corné épais, fut présentée à la Société de Dermatologie le 28 janvier 1892 (3). A son propos, Vidal rappela l'observation précitée de Mansouroff et la commenta. La discussion qui eut lieu alors au sein de la Société montre combien paraissait chimérique à ce moment la pluralité des Trichophytons qu'on devait démontrer huit mois plus tard.

A partir de ce moment les observations de Djelaleddin se multiplient : Observation d'une trichophytie de la plante du pied datant de six ans et simulant la syphilis (4) ; Observation de trichophytie plantaire greffée sur un eczéma (3)... et bien d'autres (6). Vers la même époque, Ehlers, de Copenhague, publia une observation (7) confirmative des précédentes, et, à la fin de 1892, Djelaleddin synthétisa la question dans un très bon travail résumant ses seize observations personnelles et les travaux antérieurs aux siens (8J.

(') Dubreuilh. Une observation à la Suc. de méd. et de ehir. de Bordeaux, 20 janvier 1891.

Dubreuilh et Arnozan. De la trichophytie des mains et des ongles (Arch. clin. de Bordeaux, 1892, n° 1 et 2).

(2) N. Mansouroff. Un cas de dermatomycose circonscrite de la main (Inosis dermica) (Atlas international des maladies rares de la peau, 1891, fasc. V, pi. XV, fig. 2). Il s'agit d'une fille de 18 ans, présentant une lésion palmaire de deux mois ayant débuté autour de l'ongle du pouce gauche, devenue humide et ayant suivi une marche serpigineuse. Les cultures ont été faites, mais la description qui en est donnée ne peut les faire identifier.

(3) Annales de dermatologie et de siphiligraphie, 1892, p. 152 (Voir l'opinion de Vidal et la discussion de la Société, p. 180).

(4) Djelaleddin-Mouktar. Trichophytie de la plante du pied datant de six ans et simulant la syphilis (Annales de dermat. et de syph., 1892, p. 501).

(s) Djelaleddin-Mouktar. Trichophytie des pieds greffée sur un eczéma (Annales de dermat. et de syph., 1892, p. 651). 11 s'agit d'un malade de 21 ans dont les pieds et les mains sont eczématiques. On trouve du Trichophyton seulement dans les plaques plantaires. L'auteur croit à une infection trichophytique secondaire. La culture n'a pas été pratiquée.

(6) Djelaleddin-Mouktar. Trichophytie des pieds (Annales de dermat., 1892, p. 855).

O II s'agissait d'une trichophytie plantaire datant de deux ans chez un agriculteur. La lésion guérie par son centre s'élargissait par le pourtour et ne présentait de symptômes fonctionnels qu'en ce point. Guérison par des applications de teinture d'iode.

Ehlers. Trichophytie de la plante du pied (Annales de dermat. et de syph., 1892, p. 282).

(s) Djelaleddin-Mouktar. La trichophytie des régions palmaires et plantaires (Annales de dermat. et de syph., 1892, p. 894).

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TRICHOPHYÏIES.

J'ai vu plusieurs cas de Dermatophyties palmaires et tous semblent se rapporter à deux types. Ce sont ce qu'on pourrait appeler les cas bénins et les cas graves. J'ai observé deux fois, au moins, sur moimême, la trichophytie palmaire bénigne. C'était une lésion de contours géographiques, située de part et d'autre d'un pli, symétriquement à ce pli : lésion desquamante sèche, de bords blanchâtres, demi-exfoliés. Cette lésion unilatérale et unique, dévolution lente, persiste sur place de longs mois et finit par guérir presque sans traitement, par le ponçage et le savonnage. L'examen microscopique, très difficilement probant, montre un mycélium rare et grêle On peut n'en trouver quelques débris qu'après une série d'examens négatifs.

Les cas plus sérieux présentent encore quelque dissemblance dans le nombre et l'aspect des lésions.

Si la trichophytie palmaire est presque toujours unilatérale, la lésion elle-même peut être simple ou multiple; simple, elle est cyclique ou polycyclique; multiple, elle est faite de taches distinctes dont quelquesunes fusionnées.

Fig. 206. — Trichophytie palmaire. — Malade de A. Fournier. Ces lésions COm-

Observ. de Djelaleddin. Moulage du Musée de I'hôp. Saint- mencent par un décol- Louis, n" 1650. , , . ,

lement epidermique en forme de vésicule plate. Si l'on ouvre l'épaisse couche cornée qui la recouvre, on trouve cette vésicule à son début remplie d'un liquide séreux, clair ou louche, qui souvent disparaît lorsque la vésicule vieillit et qu'elle "arrive spontanément à s'ouvrir. Alors elle est remplie de minces lames épidermiques feuilletées, que le grattage exfolie. Arrivée à ce stade, la lésion ouverte continue de grandir par ses bords, elle est limitée par une collerette dlépiderme corné épais, décollé vers le centre, adhérent par son bord périphérique, et si on soulève cette collerette, on trouve souvent, sous 1'épiderme corné, des vésicules rem-

TRICHOPIIYTIE PALMAIRE ET PLANTAIRE.

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plies de sérum clair. Ces vésicules, plus ou moins claires et nombreuses, sont parfaitement visibles au travers de répiderme corné, à la manière de la vésicule de la dyshiclrose. Les trois phases de leur évo lution sont très nettement décrites par Djelaledclin. « Une vésicule de la grandeur d'une lentille apparaît sous l'épidémie d'apparence saine ; elle peut être parfois toute petite comme une tête d'épingle..., elle contient un liquide clair ; elle se dessèche en un ou deux jours, et il reste à sa place une macule brunâtre; plus tard on voit une tache blanchâtre où 1'épiderme se fendille, se désagrège et tombe par places; à ce stade, on voit une petite plaque sans aréole congestive, entourée d'une bordure épidermique et reposant sur le derme qui paraît sain ». Lorsque la lésion vieille s'est agrandie, son centre tend à la guérison. Il paraît recouvert d'un épiderme neuf, mince et rose, au sein duquel de nouvelles vésico-pustules peuvent apparaître.

Souvent, au pourtour de cette lésion principale, d'autres plus jeunes, plus petites peuvent naître. Elles sont dues au développement autonome d'une des vésicules pé- FiS- "m- ~ Trichophytie plantaire. — Malade de . . , . . l E. Besnier. Observation de Djelaleddin. Moulage

ripnenques qui lont norma- n» 1657 du Musée de l'hôp. Saint-Louis.

lement l'accroissement de la

lésion-mère. Et alors cette lésion-mère se trouve cantonnée de lésions plus petites ayant suivi la même évolution et présentant le même aspect. C'est ce que montre la figure ci-contre (fig. 207).

L'examen microscopique de telles lésions est délicat, même pour des techniciens habiles, car on peut, après bien des préparations nulles, déclarer non trichophytique une lésion dont la culture montrera le Parasite.

Quelquefois la lésion est plus aiguë que celle que je viens de décrire ; les vésicules y sont devenues des pustules, ou bien l'afflux

LES TEIGXES.

450 TRICHOPHYTIES.

séreux, plus abondant en chacune, l'ait faire à toutes [une saillie qui leur donne l'aspect d'éléments géants de dyshidrose. En d'autres cas, autour de la lésion squameuse, de minimes pustules disséminées s'observent, des pustules vraies, faites de pus épais, jaune, exclusivement trichophytique, comme le démontre la culture. Et dans tous ces cas, l'examen microscopique quelquefois aisé, peut être difficilement positif. Il faut, de préférence, prendre, par abrasion aux ciseaux, la coupole d'une vésicule, la transporter sur une lamelle, en la renversant, et l'examiner comme une squame, après l'avoir lentement dissoute à demi dans une goutte de potasse à 40 0/0. Dans la vésicule sèche, certaines squames feuilletées, mais non pas toutes, montreront des filaments mycéliens. Etant donnée la possibilité d'examens négatifs répétés, il ne faut pas se hâter de conclure qu'une lésion palmaire n'est pas tri chophy tique, et on doit recourir à la culture dans les cas douteux.

L'espèce des Parasites qu'on peut trouver dans une dermatophytie palmaire nous semble pouvoir être très diverse. C'est un sujet qui garde encore des inconnues car, à grand tort, Djelaleddin l'a tout à fait laissé dans l'ombre. Les lésions bénignes que j'ai observées sur moi étaient dues au Tr. crateri forme. Une malade de Hallopeau, envoyée par lui à mon examen, devait sa lésion au Tr. acwninatvm. Une lésion vésiculeuse très active de la région hypothénar était due au Tr. violaceum. Deux lésions du centre de la paume étaient causées par le Tr. persicolor, et il faut rappeler que Adamson avait observé antérieurement un cas semblable. Enfin, chose plus extraordinaire, je viens de trouver dans une lésion circinée, finement pustuleuse de l'éminence thénar, chez une jeune femme, le Microsporum Audouïni de l'enfant, qui donne si rarement lieu à des lésions épidermiques des régions glabres, surtout chez l'adulte.

J'ai insisté assez sur la forme et l'aspect des lésions pour qu'on en puisse établir le diagnostic différentiel. Les éléments du diagnostic objectif sont la forme des lésions, annulaire ou polycyclique, leur progression excentrique, et l'existence, sous leur frange périphérique cornée, de vésicules ou pustules signalant la bordure active de la lésion. On se rappellera à ce propos les paroles si sages de E. Besnier ('), précédant les travaux de Djelaleddin : « Cet érythème [trichophytique] simple ou vésiculeux peut s'observer isolément à la paume de la main. Dans ce cas, l'affection est généralement méconnue, confondue avec les diverses affections desquamatives des régions palmaires. On y devra surtout songer dans les cas de lésion palmaire eczématoïde ou dysidrosiforme de ces régions, en notant que la trichophytie est unilatérale ou asymétrique ».

(') E. Besnier et J. Doyon. Notes de Kaposi(t. II, p. 802).

ONYCHOSE TRIÇHOPHYTIQUE 451

D'après Djelaleddin, il y a deux périodes où Ton doit savoir faire Je diagnostic des trichophyties palmaires :

I" Au début, alors qu'il n'y a encore que des vésicules.

Dans ce cas, c'est l'extension, par exfoliation périphérique, d'une lésion ou de plusieurs, qui aide au diagnostic;

2° Quand il y a déjà, outre les vésicules, des plaques à collerette épidermique, plus ou moins psoriasiformes ou syphiloïdes. Dans ce second cas, les caractères qui font faire le diagnostic sont :

a) l'existence d'une zone rouge ou brune, prurigineuse, autourdela plaque extensive ;

[ii l'existence de vésicules fermées, isolées autour de la plaque extensive ; i

•') les vésicules se sèchent et s'exfolient souvent sans s'ouvrir;

8) l'examen microscopique des feuillets hyperkératosiques en exfoliation certifie le diagnostic.

Sous les réserves que nous avons exposées, relatives surtout à la rareté du mycélium danscertaineslésions,et à la difficulté de l'examen microscopique positif, nos recherches personnelles ont pleinement confirmé les opinions exprimées par Djelaleddin Mouktar et la réalité des faits qu'il a observés.