HISTORIQUE & INTRODUCTION
Autrefois les classiques rangeaient parmi les « phlébites des cachectiques » et sous le nom de « phlébites leucémiques » les oblitérations veineuses qui compliquent parfois la leucémie myéloide.
Dès 1906, s'appuyant sur l'intégrité des parois vasculaires et sur l'apparition simultanée de localisations en plusieurs points de l'organisme MM. Ménétrier et Aubertin ont eu le mérite-de montrer que cette complication doit être considérée comme une « fhrombose leucocytique » et non comme une phlébite. Ils montrèrent la possibilité de thromboses intracardiaques et rattachèrent au même processus leucocytique la plupart des cas de priapisme continu observés dans la leucémie myéloide. |
Depuis, les mémoires de Warthin et de Ruh ont confirmé l'importance des thromboses veineuses; nous rapporterons le cas de Ruh, où apparurent successivement chez le même malade un priapisme prolongé, puis une thrombose des veines fémorales.
Le cas récent, qui nous a suggéré ce travail, nous permettra de discuter la pathogénie des thromboses veineuses et cardiaques. Nous rappellerons l'intégrité de l'endothélium vasculaire et de l’endocarde. Nous insisterons sur les deux facteurs qui nous semblent conditionner ces thromboses :
1) Les modifications du sang : augmentation considérable du nombre des leucocytes, grande proportion de volumineux myélocyies, augmentation du nombre les plaquettes sanguines. Ces modifications peuvent expliquer les stases leucocytiques sans thrombose véritable.
2) Une infection secondaire plus ou moins discrète qui favorise la formation du caillot fibrino-leucocytique.
Nous essaierons de rapprocher ces oblitérations veineuses d'origine leucémique, des thromboses observées du cours des états hémorragiques chroniques et imputables à une dystrophie enthélio-plasmatique.
Le plan de ce travail comprendra :
. 1°) Une observation inédite de thromboses généralisées des grosses veines et du cœur.
2°) Le résumé de deux observations particulièrement instructives. .
3°) L'étude clinique des thromboses veineuses.
4°) Leur étude anatomique et pathogénique ; leur différenciation avec les simples stases leucocytiques.
5°) Un chapitre spécial sur le priapisme leucémique,
6°) Le diagnostic, le pronostic et le traitement des thromboses leucémiques.
Nous signalerons seulement les thromboses artérielles d’origine leucémique. Dans notre cas, elles apparaissaient comme nettement secondaires aux coagulations intracardiaques; dans la littérature, nous n'avons trouvé que des cas de stase leucocytaire sans thrombose vraie. Jamais ces obstructions ar-térielles n’ont donné de signes cliniques précis, et il ne semble pas permis, jusqu’à nouvel informé de leur rapporter les cas d’infarctus quelquefois signalés.
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| Nous éliminerons complètement les cas de phlébites banales,
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GHAPITRE®I
Obs. 1. — Inédite (MM. Aubertin et Rimé).
C... Emile, âgé de 31 ans, entre à l'Hôpital Saint-Louis le 17 octobre 1923. Originaire d'Auxerre, il est adressé dans le service de M. le Professeur agrégé Aubertin pour une leucémie myéloide.
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Ses parents et collatéraux sont bien portants. Il a été mobilisé en 1014. En novembre 1917, il a eu un chancre syphilitique, et a été soigné à Crei! par 6 injections intraveineuses, très vraisemblablement de novarsénobenzol. Sans avoir présenté d'accidents secondaires, il a été renvoyé au front. Il n’a pas eu d'accidents suspects depuis sa démobilisation.
HISTOIRE DE LA MALADIE. — Depuis l'hiver 1922- 1923, le malade avait un peu maigri et perdu l'appétit, mais ii continuait sans difficulté son métier de chauffeur.
En avril 1923, il doit s’aliter pendant ro jours, se plaignant d'une gêne thoracique et d’une légère dyspnée. Le médecin fait le diagnostic de pleurésie gauche, mais ne fait pas de ponction exploratrice. Après quelques semaines de repos, le malade reprend son travail durant les mois de juin et juillet.
Au mois d'août 1923, il est repris de douleurs dans le côté gauche et de dyspnée. Il doit s’aliter à nouveau; il est soigné chez lui par des cataplasmes. L'amaigrissement s’accentue, et le malade accuse une faiblesse croissante. :
Vers le 15 septembre, la dyspnée augmente et s’accompa: gne d'une sensation de pesanteur au niveau de l’hypocondre gauche ; à ce moment le médecin fait remarquer à notre malade qu'il présente une légère voussure au-dessous du rebord costal gauche. En même temps, seraient apparues sur la région thoracique antérieure de petites taches d’un brun clair, et à la face interne des joues quelques placards pigmentés.
Dès ce moment le diagnostic de leucémie fut porté par le médecin traitant, car le malade nous communique un examer de sang fati à Auxerre le 21 septembre 1023 :
Nombre de globules rouges par mm3 2.170.000 Nombre de globules blancs par mm3 225.000
Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles ....:....... STATS — ÉOSNOphIIES PAPER &
MENCUTOPHUES EM SSL PER.
ARR basophtles sent 70e A MYÉIOCYIES CDSMOpAleS re PE. 4 Mononucléaires grands et moyens ........ # PAANDICC ICS A SANTE PROENE QUE. AU En 4
Globules rouges nucléés 4,5 pour 100 leucocytes. Hémoglobine 70 %.
EXAMEN LE 23 OCTOBRE 1923. — Le malade, âgé de 31 ans, est amaigri; il pèse 61 kg. 300 et nous dit avoir maieri de 6 kgr. depuis sa « pleurésie ». Son teint est pâle, malgré quelques varicosités sur le nez et aux pommettes.
Il se plaint d’une fatigue générale. Il ne peut arriver à res: pirer profondément, car les grandes inspirations réveillent
une douleur dans l'hémithorax gauche. Quand il respire tranquillementi, il accuse seulement une sensation de gêne et de lourdeur dans le côté gauche. Il tousse rarement, d'une toux sèche quinteuse ; il ne crache pas.
La rate est énorme.
L'inspection de l’abdomen révèle une asymétrie due à une voussure de l'hypocondre gauche et même de la région épigastrique.
À la percussion, il est assez difficile de délimiter d'une façon absolue la limite de l'organe; on v arrive cependant grâce à la phonendoscopie.
Au contraire le bord antéro-inférieur est très facilement reconnu par la palpation qui permet de suivre son contour irrégulier et crénelé, à travers la paroi abdominale amaigrie.
En bas et à gauche, la masse splénique atteint l'épine iliaque antéro-supérieure ; du côté droit, elle descend à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Cette masse dépasse la ligne médiane de deux iravers de doigt dans la région sus-0mbilicale, et empiète largement sur la région épigastrique.
Sur la ligne mamelonnaire gauche, la hauteur de cette rate est de 22 cm.; son diamètre transversal est de 34 cm.
La consistance est régulière et dure; la palpation n’est pas douloureuse:
Nous n'avons pas hésité à qualifier de rate cette masse volumineuse, car, même en l'absence d'un examen du sang, sa locali$ation dans le flanc gauche, sa consistance, son immobi lité, son rebord crénelé suffisaient à faire le diagnostic.
Le foie est normal; on devine son bord inférieur sous le rebord costal, et sa palpation n'éveille aucune sensation douloureuse.
UE
Les Ganglions semblent à peu près indemnes. A la palpitation, nous trouvons bien des adénopathies, inguinales, axillaires, sus-épitrochléennes. Mais il s’agit de ganglions peu nombreux, non douloureux, à peine plus volumineux que normalement, et tels qu'on en trouve constamment chez la plupart des syphilitiques.
Appareil digestif. Rien à signaler en dehors d'une diminution de l'appétit.
Appareil respiratoire. À la base gauche nous notons : à l'inspection une légère ampliation de l’hémithorax, et une limitation des mouvements respiratoires.
À la percussion, de la matité sur trois travers de doigt; à la palpation, de la diminution des vibrations vocales; à l’auscultation de la diminution du murmure vésiculaire ; une ponction exploratrice permet de retirer une dizaine de cc. d’un liquide clair, séro-fibrineux.
Comme l'épanchement semble peu abondant et purement réactionnel à l’hypertrophie splénique, il n’est pas fait de ponction évacuatrice.
Appareil circulatoire. Le 1°” bruit cardiaque, normal à la pointe est soufflant dans la région rétro-sternale, sans qu'on puisse individualiser de souffle systolique. À la base du cœur le 2° bruit est claqué.
La tension artérielle au Vaquez donne 14 & — 7.
Système nerveux. Les réflexes rotuliens existent quoique faibles. Les réflexes achilléens semblent abolis.
Les réflexes radiaux et tricipitaux semblent normaux. L'examen des yeux révèle un stigmate précieux de la syphilis du sujet: pas d’inégalité pupillaire, mais pas de réaction
PEER À ES j
pupillaire à la lumière, et réflexe d’accomodation à la distance irès diminué des deux côtés.
Système urinaire. Ni sucre, ni albumine dans les urines.
Sys'iine cutanéo muqueux. Au niveau de la paroi antérieure du ihorax sont quelques taches arrondies de colorsation café au lait; en grattant avec le doigt, on obtient à leur niveau le signe du copeau. Il s’agit d’un simple pityriasis versicolor.
À la face interne des joues, nous notons quelques petites taches brunes; il n’y a pas de leucoplasie jugale ni linguale.
Le Wassermann est pleinement positif dans le sérum sanguin.
L'examen cytologique du sang est pratiqué dans le service, et nous remercions M. le Professeur Aubertin qui veut bien nous autoriser à reproduire le résultat de ses recherches.
Le 24 octobre 1923:
Globules rouges 2.690.000 Globules blancs 451.000 Formule leucocytaire : Pourcentage Chiffre absolu
Polynucléaires neutrophiles 40,4 % 182.200 Myélocytes neutrophiles 39 175-890 Polynucléaires éosinophiles te O Myélocytes éosinophiles 4,1 18.491 Polynucléaires mastzellen 4,6 20.746 Myélocytes mastzellen 2,8 12.628 Myéloblastes (c. de Turck) il 4.510 Myélocytes azurophiles 1,4 6.314 Mononucléaires ordinaires 4,6 20.746 Lymphocytes T2 5.412
Grands mononucléaires 0,9 4.059
Normoblastes 0 %. G:B:
Mégaloblastes 1,4
I est intéressant de remarquer une fois de plus que, malgré leur pourcentage réduit, les mononucléaires sont bien plus nombreux que normalement.
Dès le 24 octobre le traitement est commencé par des injections sous-cutanées de Thorium X, Ce médicament avait donné avant la guerre de bons résultats en Allemagne et en Italie, et semblait tombé dans l'oubli, Notre maître Aubertin venait de l'employer avec succès chez le malade qu’il a présenté à la Société Médicale des Hôpitaux en janvier 1924. Nous fimes chaque semaine.les injections à la face antérieure des cuisses, en répartissant la dose des deux côtés pour diminuer les réactions locales cependant minimes : rougeur, légère tuméfaction, sans douleur.
Les injections furent de 3 cc de solution, répondant à 500 microcuries et au nombre dERT2r:
| les 24 et 31 octobre 1923;
x, 14, 21 et 28 novembre; mr 2Ar0 Cie ridécénIDrer 3, 10 et 16 janvier 1924.
Les examens de sang furent répétés ; les numérations don-
nèrent les chiffres suivants :
24 octobre 1923 GR: 2.690.000
G.B. 451.000 31 octobre G.B. 295.800 6 novembre CB; 292.200 28 novembre G.B. 298.800
22 décembre (après la 8° injection) GR: 2.590.000 GB 334.000
MAT pau
Jusqu'au début de janvier, l’état général du malade restait satisfaisant. Sa température atteignait rarement 38°.
Maïs le s janvier apparaît un épisode fébrile, au cours duquel la température atteint 30°8 ; le malade accuse à nouveau la gêne respiratoire. Les signes pleurétiques de la base gauche s’accentuent et un peu d'œdème apparaît au niveau de la face dorsale des pieds et des malléoles.
La révulsion thoracique, l’aspirine, l'huile camphrée amènent une rémission de quelques jours, mais le 13 janvier la température remonte aux environs de 30°; la dyspnée augmente, ainsi que les signes d'insuffisance cardiaque. Les urines sont albumineuses: o gr. 25 au tube d'Esbach. L'état général est très mauvais, et on craint une issue rapidement fatale.
Le 20 janvier on fait une ponction exploratrice à la base gauche ; on retire un liquide franchement hémorragique donnant l'impression de sang presque pur. La formule cytologique est analogue à celle du sang. Ainsi la pleurésie séro-fibrineuse à type simplement réactionnel par voisinage d’une splénomégalie, s’est transformé en hémothorax leucémique, cas fréquent et signalé par tous les classiques.
Les 24 et 28 janvier, on fait deux ponctions évacuatrices de o 1. 200 et de 1 litre qui soulagent beaucoup le malade. Du 21 au 29 on donne V gouttes de digitaline par jour, et le malade présente une débâcle urinaire avec émission de 3 à 4 litres d'urine. Les œdèmes disparaissent, le mieux est manifeste. |
Après la 12° injection, le traitement au Thorium X fut interrompu, mais M. Aubertin a montré que l'amélioration clinique et hématologique peut se manifester à la fin d’une série Ou après son achèvement. De fait, les examens de sang
successifs font voir que le nombre des globules blancs diminuait régulièrement, tandis que celui des globules rouges se relevait au delà de 3 millions:
21 janvier 1024 G'hR: 2.670.000
GB: 283.000 25 février GR. 3-070.000 G.B. 199.000
et ceci malgré la soustraction de 1200 cc d'un liquide pleural très hémorragique.
Cependant, si la leucémie myéloïde elle-même semblait à ce moment en amélioration, l'état général restait précaire. Le poids qui était de Gr Ker. 300 à l'entrée n'est plus que de 57 kgr. 500 le 2 mars. Surtout la température atteint chaque soir 38°2 à 38°6. Nous {rouverons bientôt l'explication de cette contradiction apparente.
EXAMEN LE 3 MARS 1924. — Le malade est fatigué et amaigri. La rate, toujours aussi volumineuse, descend largement au-dessous de l’ombilic, atteint latéralement l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, déborde en dedans sur la région épigastrique. Sa hauteur sur la ligne mamelonnaire reste de 22 cm.; son diamètre oblique maximum atteint 37 cm. Sa consistance est ferme, dure, régulière.
Le foie n’a pas augmenté de volume.
Les ganglions que l'on trouve dans les aines, les creux poplités et axillaires, la région cervicale, sont petits, durs, réguliers, indolores.
Au cœur : 1” bruit rétrosternal soufflant, 2° bruit claqué.
Aux poumons : à droite, râles sous-crépitants à la partie moyenne du poumon. ;
À gauche, la matité remonte à 3 travers de doigt au-dessous de la pointe de l’omoplate, Le murmure vésiculaire est aboli et on entend une respiration soufflante avec quelques râles humides.
Appareil digestif : la langue est normale, la muqueuse palatine pâle, les amygdales grosses. ;
Système nerveux: même signe d’Argyll Robertson. Les réflexes patellaires existent, mais le gauche semble très diminué. Le 27 février et le 3 mars on recommence le traitement par le thorium X : 250 puis 400 microcuries.
Le o mars, le malade est pris brusquement d'un point de côté violent à la base gauche, avec petits frissonnements. La dyspnée est très violente; la température atteint 40°. A l'examen du thorax, la matité de la base gauche semble augmenter ; à l’auscultation nous trouvons à ce niveau un souffle pleurétique caractéristique, et des râles humides disséminés à droite et à la partie supérieure du poumon gauche.
Le 11 mars, alors que la température est à 38°, comme la dyspnée s'accentue, nous faisons une ponction évacuatrice qui permet de retirer de la cavité pleurale gauche 550 cc. d'un liquide franchement hémorragique. Cette évacuation soulage le malade.
L'examen du liquide nous montre qu'il s’agit de sang presque pur, Sa cytologie est analogue à celle du sang circulant, et nous trouvons même 10 hématies nucléés pour 100 leucocytes. Mais, fait particulièrement important pour le pronostic, ce liquide est infecté par de nombreux cocci à Gram positif. Il s’agit d’un diplo-streptocoque dont les éléments rarement isolés, sont réunis d'ordinaire 2 par 2, et forment souvent des chaînettes de 4 où 6 éléments. Cette complication infec-
tieuse explique l'état fébrile qui persistait depuis 6 semaines et l'aggravation de l'état général malgré le Thorium X.
Le 18 mars, sans que le malade ait accusé de douleur spéciale, apparaît au niveau de la base gauche, centrée par la trace de la dernière ponction, une tuméfaction des dimensions d'une paume de main; la peau est rosée, tendue ; la fluctuation est évidente. Le lendemain une ponction exploratrice donne issue à un liquide hémorragique rappelant celui de l’hémothorax. Sur lame, nous retrouvons en grand nombre les mémes diplo-streptocoques, au milieu de nombreux polynucléaires et myélocytes mal colorés.
En même temps, à la partie inféro-externe de la cuisse droite, une plaque de rougeur «et d’ induration que nous avions attribuée à une réaction locale après injection de Thorium ou d'huile camphrée, s’est transformée en une collection fluctuante analogue à la précédente, également indolore. Une ponction à l'aiguille donne le même liquide séro-hématique.
Les jours suivants malgré les ponctions, les pansements au collargol, les injections sous-cutanées d'Hémostyl, ces deux hématomes sous-cutanés augmentent de volume. La collection de la base gauche devient gênante pour le malade qui avait pris l'habitude de reposer sur ce côté; par l’un des orifices de ponction il s'écoule chaque jour un peu de liquide séro-hématique puis louche.
Le 25 mars, cet hématome a les dimensions d’une te main; à son niveau la peau est très rouge et bombe de plusieurs em. sur le gril costal. Par la pression, on fait sortir par l'orifice fistulisé de la ponction un grand verre de pus très liquide, jaunâtre.
La tuméfaction de la cuisse droite a atteint le volume d’une
grosse orange; la peau est rouge et tendue, la fluctuation très nette. Mais il n’y a pas d'augmentation appréciable de la température locale, pas de douleurs.
À la face antérieure de la cuisse gauche, au niveau d’une ancienne piqûre de Thorium X apparaît aussi une tuméfaction qui est manifestement de même nature.
Malgré les injections d'huile camphrée, l'état général décline rapidement. Le malade ne peut pas s'asseoir sur son lit après le pansement, et est en proie à une dyspnée très vive,
Le lendemain matin, nous avions l'intention d'’inciser les deux collections aux points déclives pour faciliter le drainage, mais la précarité de l’état général nous en empêche. D'ailleurs le pus se vide bien au niveau de l’hématome sousscapulaire, et à la cuisse droite l'ouverture spontanée se produit sans douleurs dans la journée du 26.
Le 19 le malade a eu des épistaxis, et depuis il s’est formé au pourtour des narines des croûtes jaunâtres, mellicériques - d’impétigo-strepto-staphylococcique, qui résistent au traitement par l'Eau d’Alibour.
Le 26 mars, nous notons que la consistance de la rate se modifie; déjà dure auparavant, elle devient plus résistante à la palpation, d'une véritable dureté de bois.
Il n'y a pas d'œdème des jambes ni des bourses; signalons cependant que le malade est porteur de volumineuses varices des membres inférieurs.
Le 26 mars une numération globulaire montre :
Globules rouges 2.460.000 Globules blancs 90.000 dont :
43 polynucléaires neutrophiles 47,5 myélocytes neutrophiles.
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Le 28 mars, le malade de plus en plus affaibli et cachectique est couvert de sueurs; il ne peut plus bouger dans son lit; sa respiration est rapide, anhélante. Cependant l'appétit semble conservé et il réclame encore son potage.
Lors du pansement, les hématomes suppurés donnent plus d'un demi-litre de pus fluide.
Mort dans l’ataxo-adynamie dans la soirée.
AUTOPSIE, LE 30 MARS 1024. — L'hématome suppuré de la paroi thoracique est à peu près vide; on retrouve les abcès signalés aux deux cuisses. À droite la collection at- . teint le genou, mais respecte l'articulation,
À l'ouverture du thorax très abondante pleurésie purulente à gauche; il s'écoule 1 1. + à 2 litres d’un pus bien lié, un peu rougeâtre dont on prélève quelques cc. pour examen microscopique.
Le poumon gauche est complètement atélectasié, entouré d'une coque de pachypleurite; la plèvre pariétale gauche est épaisse, blanchâtre, irrégulière. Dans l'épaisseur du diaphragme gauche est un abcès complètement isolé, rempli d'un pus homogène verdâtre.
Le poumon droit est congestionné, surtout à la base.
La rate très volumineuse répond bien par son emplacement et ses dimensions aux -données de la palpation. Son poids atteint 1.030 grammes.
Sa surface est lisse, marbrée de rouge et de bleu, A la partie supérieure sont des traînées blanchâtres dues à une épaisse périsplénite.
Sa consistance est dure et elle crie sous le couteau. À la coupe, l'aspect est homogène, plus pâle que normalement,
sans corpuscules de Malpighi, ni vaisseaux visibles. Cette rate a un aspect hépatique, de foie légèrement pâle.
Sous la capsule on voit des petits abcès en quelques points ; ils ont l'aspect de collections étalées, épaisses d’un mm. au plus, longues de 1 cm., comme bridées entre la capsule épaissie et le tissu splénique. Au milieu de la rate est une zone verdâtre mal limitée qui semble répondre à un abcès en formation.
Malgré l'aspect homogène de l’ensemble, un examen attentif montre que certaines zones sont plus rougeâtres et un peu plus diffluentes que le reste de l'organe.
Le foie est également très augmenté de volume. Son poids est de 3 Kgr. 100, sa surface est un peuipâle, uniforme. Il est dur à la coupe, maïs moins que la rate. La tranche de section est uniformément pâle.
Les reins sont pâles, avec quelques zones congestives à la coupe. |
Les capsules surrénales semblent normales, de même que le pancréas.
! |Cœur et vaisseaux. — En enlevant le cœur par section des vaisseaux de la base, on aperçoit des caïllots volumineux au niveau des tranches de section vasculaires.
Ce sont des caillots cylindriques, blanchâtres non cruoriques qui remplissent une grande partie de ces vaisseaux sans les obstruer complètement. Ils ont une certaine consistance ; s’ils se fragmentent sous la pince, en les prenant entre le pouce et l'index on peut les attirer sans les casser, et l’on obtient ainsi des fragments longs de plusieurs centimètres.
Dans la veine cave supérieure est un caillot cylindrique de plus de 1 cm. + de diamètre. Un fragment jugulo-sous-cla-
vier droit dessine la bifurcation entre jugulaire interne et sousclavière; il présente ainsi une branche verticale longue de 4 cm, dont se détache une branche transversale de 6 cm. environ. On a l'impression que la branche verticale s’est rompue et que le caillot remontait bien plus haut dans la jugulaire.
Un autre caillot presque aussi volumineux sort du tronc brachio-céphalique veineux gauche lorsqu'on presse sur ce vaisseau de gauche à droite.
Dans la veine cave inférieure est un caïillot cylindrique dont un seul fragment qui se prolongeait dans la portion abdominale mesure 12 cm. environ; on voit s’en détacher perpendiculairement deux petits prolongements vermiformes qui étaient dans les veines rénales. Au devant des vertèbres lombaires inférieures, on retrouve dans la veine cave un caillot blanc moins large, accompagné d’un caillot cruorique. A la terminaison du tronc cave le caillot se bifurque et par une traction douce, on retire un caillot blanc rougeâtre assez cohérent en forme d’Y dont une des branches à 18 cm. de longueur et l’autre 12 cm. environ. Ces portions n'ont plus que 3 à 4 mm. de diamètre.
(Dans l'artère et les veines pulmonaires sont des caillots analogues, bien plus courts.
Lorsqu'on fait la coupe du cœur, on trouve dans le ventricule gauche un caillot volumineux, blanchâtre et cohérent sur lequel sont appliquées quelques coagulations rougeâtres ét cruoriques. Cette thrombose blanche est intriquée dans les piliers de la valvule mitrale; elle est aplatie et mesure 8 cm. de longueur, 4 cm. de largeur sur un cm. environ d’épaisseur.
Dans l'aorte ce caillot se prolonge sous forme d’un cylindre blanchâtre gros comme l'extrêmité du petit doigt.
Dans l'oreillette gauche est un autre caillot blanc accompagné de quelques coagulations cruoriques agoniques.
Dans le cœur droit sont encore deux éléments semblables ; le caillot du ventricule a une forme prismatique et mesure environ 3 cm. 5 dans ses principales dimensions. Tous ces caillots recueillis avec soin remplissent complètement un petit cristallisoir.
Débarrassé de ces coagulations, le cœur apparaît un peu augmenté de volume. Le ventricule gauche est nettement hypertrophié. Sur l'aorte sont quelques plaques blanchâtres d’athérome. Les valvules sont toutes normales.
ETUDE MICROSCOPIQUE. — 1° Le pus de l’hémopyo- thorax.
Leucocytes très déformés, mal colorés, où l’on reconnaît cependañt des polynucléaires et myélocytes.
Présence de nombreux streptocoques à Gram +, en chainettes présentant souvent 10 à 14 éléments. C’est une véritable culture pure de streptocoques.
2° La thrombose cardiaque. |
Nous avons. examiné un fragment de thrombose de ventricule droit, par le procédé des frottis sur une lame et par des coupes les unes traitées par congélation, les autres incluses à la paraffine.
Dans le tableau récapitulatif nous donnons le pourcentage des différents éléments sur les frottis.
Les coupés ont été colorées à l’hématine éosine et au bleu polychrome.
a) La thrombose apparaît constituée presque exclusivement par des leucocytes qui occupent tout le champ du mi croscope, et lui donnent une apparence homogène.
Ces leucocytes comprennent des myélocytes et des polynucléaires avec quelques rares mononucléaires et globules rouges nucléés. Les myélocytes neutrophiles seraient difficiles à distinguer des mononucléaires sur les coupes colorées à l’hématéine éosine ou au bleu polychrome ; l'examen sur frottis colorés au Tribondeau nous montre heureusement l’absence de moyens mononucléaires, la rareté des grands mononucléaires (1 %). Aussi pouvons-nous dire que presque tous les leucocytes à noyau unique vus sur les coupes répondent à des
myélocytes.
Les myélocytes neutrophiles forment l'immense majorité des éléments; sur le frottis ils représentent 51 % des leucocytes; sur la coupe nous trouvons l'énorme proportion de 63,3 chiffre compté sur plusieurs centaines d'éléments.
Parmi ces myélocytes les uns ont un petit noyau foncé, d'autres un gros noyau plus clair, un peu irrégulier. Parmi eux, nous faisons rentrer, comme dans tous nos pourcentages, la plupart des formes de transition avec noyau en haricot, légèrement échancré (métamyélocytes des auteurs).
Les myélocytes éosinophiles apparaissent assez nombreux au 1° abord car ils attirent l'œil par leur coloration plus vive; en réalité ils ne forment que 3 % des éléments, chiffre d’ailleurs supérieur au pourcentage de ces éléments dans le sang précédemment étudié.
Les myélocytes basophiles ou mastzellen qui auraient dû se colorer en rouge par le polychrome semblent manquer complètement sur les coupes ainsi traitées; sur les frottis de
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Caillot au Tribondeau ils représentent 1 % des globules blancs.
Les polynucléaires neutrophiles sont également très abondants, formant 37,5 % des éléments sur le frottis, 32 % seulement sur les coupes. La différence dans ces deux pourcentages Se produit surtout en faveur des myélocytes dans la coupe de caillot, c'est un point qui sera important à retenir pour la pathogénie. |
Les polynucléaires éosinophiles représentent 1 % des globules.. Nous ne trouvons pas de polynucléäires basophiles où mastzellen sur la coupe ; sur le frottis il:y en a 1 %.
Sur nos diverses coupes nous n'avons pas aperçu de cellules primordiales ou myéloblastes.
Les granulations azurophiles qui ne sont visibles que sur les lames colorées à base d'azur méthylène ont représenté 1 % des éléments du frottis de caillot.
Comme mononucléaires nous trouvons quelques lymphocytes 6 % sur le frottis; sur les coupes ils sont difficiles à différencier à cause de la juxtaposition intime des divers éléments ; ils nous ont paru ne représenter que 0,5 % de l’ensemble. Les moyens et grands mononucléaires qui devaient être très rares ont été confondus sur les coupes avec les myélocytes.
La remarque sur les lymphocytes concerne également les hématies nucléées qui ne se rencontrent qu'une fois pour 200 globules blancs.
Nous n'avons pas vu d’autres éléments anormaux, pas de mégacaryocytes. |
b) Les globules rouges sont en très faible proportion. Sur le frottis ils sont encore en nombre à peu près égal à celui des globules blancs car il y a eu alors mélange d'éléments du sang
et du caillot (ce qui explique en partie des différences de pourcentage).
De même, en certains endroits où le caillot est fragmenté, les hématies sont assez nombreuses.
Mais au centre du caillot les globules rouges sont d'une rareté extrême. À l’oculaire 3 avec immersion 1/12, alors que nous voyons facilement 200 leucocytes environ, il nous arrive de ne pas rencontrer une seule hématie; en d’autres champs il y en a 2 à 4.
Ceci correspond bien d’ailleurs à l'aspect macroscopique de nos thromboses. A l'état frais elles apparaissaient blanchâtres, ivoirines. Sur les pièces conservées dans le formol le pourtour s’est bruni, mais sur une coupe la section apparaît
d’un blanc jaunâtre tout à fait différent de la couleur des caillots phlébitiques..
c) La fibrine est peu abondante; elleiest plus visible sur les préparations fixées au Bouin et incluses à la paraffine que sur les coupes fixées par le formol et débitées par congélation.
Sur celles-là elle forme par endroits de véritables amas spécialement à la périphérie du caillot; mais en général elle est finement réticulée, bien colorée en rose par l'éosine,
d) Nous avons recherché sans succès la présence d'éléments microbiens et spécialement de streptocoques.
En résumé, la coupe de la thrombose a l'aspect d’une coupe de moelle osseuse en hyperplasie considérable; elle est formée par la juxtaposition de leucocytes: myélocytes et polynucléaires serrés les uns contre les autres et accompagnés de très peu d’autres éléments de la moelle osseuse. Mais le
réticulum du tissu de la moelle osseuse rouge est remplacé par de la fibrine en quantité d’ailleurs modérée.
Des coupes de thrombose de la veine cave inférieure et de la veine jugulaire interne ont donné un aspect absolument comparable.
3°) Les viscères.
Nous avons essayé de rechercher dans les vaisseaux viscéraux, Spécialement dans les veines, ces thromboses où amas leucocytiques qui ont été souvent signalés.
Pour cela nous avons éliminé la rate organe hématopoiét:que encombré au premier chef de myélocytes; nous avons même éliminé le foie, qui, à cause de sa proximité immédiate avec la rate, et à cause de la réviviscence de son appareil hématopoïétique au cours des leucémies, est näturellement plus encombré qu'un autre organe de cellules anormales.
Nous avons donc cherché les altérations vasculaires dans le rein. Dans les veines du rein, il n’y a pas de thrombose à proprement parler, c’est-à-dire pas de fibrine reconnaissable, il y a cependant une grande proportion de leucocytes par rapport aux globules rouges, mais semblable à celle que l’on voit d'ordinaire dans les leucémies.…
Les artères sont également aux 3/4 remplies par des masses de globules rouges et de leucocytes, sans thrombose,
Les autres lésions sont banales dans la leucémie : infiltration légère du glomérule et des espaces intertubulaires par des leucocytes; tuméfaction des cellules des tubes contournés qui sont presque obturés; légère sclérose intertubulaire bien visible sur les coupes colorées du Van Gieson.
La rate et le foie.
Sur les frottis de rate, nous retrouvons les divers éléments du sang, dé nombreuses cellules réticulaires, quelques mégacaryocytes, des hématies nucléés.
Sur les coupes du foie et de la rate, nous trouvons les lésions classiques de la leucémie myéloïde sur lesquelles il nous est inutile d'insister.
La structure de la rate est à peine reconnaissable, sans corpuscules de Malpighi visibles, sans sclérose marquée; elle est homogène et donne l'impression d’un myélome diffus.
Dans le foie, on reconnaît les espaces portes, déjà avec quelque difficulté, mais les travées de cellules hépatiques sont complètement dissociées par une infiltration myéloide extrémement abondante. À
Dans les deux organes, nous trouvons dans les veines, et même dans les artères, des amas de globules rouges et blancs, mais cette stase n’est pas plus marquée que dans les cas ordinaires de leucémie. En aucun endroit nous n'avons trouvé de thromboses des petits vaisseaux spléniques ou hépatiques.
