PAPE

La circonférence de l’abdomen à l’ombilie est 60 cm. 5. Weser faiblement positif. Durée de la traversée digestive : 36 heures. La radioscopie montre qu’il n’y a pas de rétrécissement visible.

Puis brusquement les signes deviennent plus graves, l'abdomen prend un volume considérable avec dilatation du réseau veineux, L'arrêt des matières et des gaz est complet. Les vomissements alimentaires puis bilieux sont fréquents. L’état général s’altère.

Un toucher rectal, pratiqué à ce moment fait sentir une masse très volumineuse emplissant toute l’ampoule rectale : il s’agit d’un coprome. L’anus est dilaté, le coprome est morcelé et extrait. Dans les heures suivantes, débâcle énorme de matières fétides. Les signes d’occlusion disparaissent. L’abdomen a repris un volume sensiblement normal.

Le diagnostic de mégacôlon est porté et on décide l'intervention qui est pratiquée le 2 décembre 1921. Laparotomie médiane On voit immédiatement une anse considérablement augmentée de volume : c’est l’S ilaque. Son diamètre est de 12 centimètres environ, elle présente une consistance cartonneuse, les bandes, les bosselures ont disparu. La dilatation s’atténue progressivement pour cesser vers la moitié du côlon ascendant.

Vers le bas les lésions semblent se continuer avec le rectum. On décide une intervention en 2 temps. Le côlon est sectionné au voisinage de son angle droit. Le bout inférieur est fermé en 3 plans au catgut. Le bout supérieur est anastomosé à l’'S ilaque le plus bas possible, pour qu’on puisse enlever dans le 22 temps la plus grande portion possible de côlon malade. Suture de la paroi sans drainage.

Suites opératoires bonnes jusqu’au 4 jour, puis ballonnement qui augmente. Au 7€ jour, signes de réaction péritonéale, T. à 38- 39. P. à 120. Le 9 jour, une fistule stercorale se produit qui provoque une amélioration de courte durée. L’enfant se cachectise et succombe le 13€ jour.

Autopsie : L’étage sous-ombilical est cloisonné d’adhérences et

contient du liquide louche, des fausses membranes, du pus. C’est

la bouche colo-sigmoïdienne qui a lâché sur une longueur de 2 à 3 centimètres. Le gros intestin est beaucoup moins dilaté, mais la consistance cartonneuse persiste, le rectum tout entier participe à la maladie. Le méso-sigmoïde est épais et infiltré,

OBSERVATION XXXI (Navarro in Thèse SeiLré)

José R.., 15 ans, garçon, petit, maigre, au teint terreux, à l’état général mauvais, constipé depuis toujours. La constipation s’est particulièrement accentuée depuis 2 ans (1902), et malgré les purges le malade passe jusqu’à 2 semaines sans aller à la garderobe.

À l'examen : Ventre énorme sous la paroi duquel on voitse dessiner 2 anses de la grosseur d’un gros bras d’adulte montant de la cavité pelvienne vers le thorax et dans le flanc droit. Au toucher rectal, pas de contracture du sphincter, l’ampoule rectale est remplie par un bol fécal extrêmement dur. Après extirpation de ces matières fécales durcies, après plusieurs jours de lavement huileux et de purgatifs d'huile de ricin on pratique l'intervention.

Opération le 24 mai 1906 : Anesthésie au chloroforme, incision médiane sous-ombilicale. On trouve un mégacôlon généralisé allant de la valvule de Bauhin au plancher pelvien. On fait une exclusion de l'intestin après section du grêle à 15 centimètres du cæeum et enfouissement des 2 bouts, puis une implantation latéro-latérale de l’anse iléale dans l’anse ectasiée.

Suites opératoires absolument normales.

Suites éloignées : le 27 octobre 1912, 8 ans et demi après l’opération, le malade est revu. C’est un garçon bien développé, solide, qui n'a Jamais souffert du ventre depuis l’opération. Une selle naturelle tous les jours, un abdomen normal.

A l’examen radiographique on voit une anse dilatée qui s’évase en haut en véritable entonnoir, puis on suit nettement l’anse grêle anastomosée. Elle présente une petite poche horizontale à l'endroit où elle se greffe sur l’anse pelvienne. À travers la bouche anastomotique on voit passer le bismuth qui ne passe pas dans le gros intestin.

Ainsi donc, il paraît bien que le gros intestin qui est exclu est définitivement atrophié.

OBSERVATION XXXII (MoresrTin in Thèse Serrré)

Adolescent de 15 ans, constipé depuis toujours ; le 1er août 1909, crise d’obstruction que le D' Veaw fait céder en fractionnant un

Simonot, 8

gros stercorome de lampoule rectale ; le 22 janvier 1910, nouvelle occlusion complète de 16 jours. Moresrin extrait par le rectum une masse stercorale volumineuse, suivie d’un écoulement abondant de matières fécales liquides, ce qui permet, le 25 février suivant, de faire une anastomose iléo-rectale, avec exclusion unila-

térale.

COLECTOMIES SEGMENTAIRES EN UN TEMPS

OBSERVATION XXXIII (Bercerer in Thèse Limasser)

M. de $. J.., 5 ans.

Né un mois avant terme. Débile (huit jours après la naissance, état général très alarmant pendant plusieurs semaines, amaigrissement, hypothermie). Puis l'enfant s'élève normalement. À 4 mois apparition de troubles intestinaux. Malgré le régime, deux selles par jour, diarrhéiques, verdâtres, fétides, sans fausses membranes. L'enfant reste chétif, ne se développe pas normalement, pas d'augmentation de poids, le ventre est toujours ballonné. Tous les diagnostics sont posés, entérite, affection hépatique, splénique. Une radiographie pulmonaire ne montre aucune lésion. Puis vers 44 mois les troubles s’améliorent.

A°15 mois, nouvelle crise d’entérite. Selles diarrhéiques, glaireuses, fétides, cinq ou six fois par jour. Douleurs abdominales.

Vers 16 mois, apparition de la constipation qui va persister en s’accentuant. D’abord nécessité d’un lavement ou d’un suppositoire pour obtenir une selle tous les 2 jours. Puis laxatifs et purges restent très souvent sans effet. Selles très rares, tous les 3 ou 4 jours. Quand la constipation dépassait 5 jours, obligation d’un curage digital de ampoule rectale.

L'enfant ne peut obtenir de selles que dans la position couchée (la nuit, selles involontaires volumineuses). Pas de douleurs, mais ballonnement de l’abdomen important dès que la constipation dépassait trois jours. L’état général est mauvais : pâleur, traits urés, fatigue générale, augmentation de poids insignifiante. Langue saburrale, angines très fréquentes, adénopathie cervicale accompagnée de poussées thermiques.

En octobre 1932, au troisième jour d’une crise de constipation,

douleurs abdominales violentes pendant plusieurs heures ‘et ballonnement uniforme et rapide de l’abdomen. Pas de vomissements, le diagnostic de début d’occlusion est porté. Quelque temps

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Os. XXXIII J.. de S… Lavement baryté avant intervention (Schéma d’après radio Thèse Limasser) après, l’état intestinal fait croire à une appendicite chronique, le médecin traitant pose le diagnostic de dolichocôlon que confirme :

L'examen radiologique : Lavement baryté. Ampoule rectale un peu grosse, l’anse sigmoïde est très longue, décrivant une grande boucle qui vient soulever le transverse et s’accoler au côlon ascendant : dolichosigmoïde mais sans mégasigmoïde, le calibre après

Le

remplissage par lavement n’est pas trop exagéré, le côlon iléopelvien, du fait de sa longueur exagérée, a tendance à se couder en plusieurs endroits. Transverse et cæco-côlon ont un calibre et une longueur normaux.

10 heures après ingestion barytée : trois masses de baryte situées au niveau de l’angle colique, au niveau du côlon iliaque, à la partie haute de l’anse sigmoïde et séparées les unes des autres par des portions coliques pleines de gaz. On donne à ce moment un lavement baryté qui dilate l’anse sigmoïde dont la grande boucle à cet examen est rabattue en bas, transversalement, contre le pubis. Le malade n’a pu rendre immédiatement aucun des lavements (Voir schéma).

Examen pré-opératoire. Hématies, 4.500.000 ; leucocytes, 10.500 ; temps de saignement, 4 minutes, coagulation lente.

Intervention le 29 avril 1934 : Protoxyde. Incision médiane sousombilicale. Dolichocôlon. Anse longue, à long méso de calibre voisin de la normale. Résection segmentaire (32 centimètres).

Colorraphie termino-terminale. Les sutures ne paraissant pas parfaitement satisfaisantes, on met de chaque côté du côlon, dans le bassin, un sac de Mickuliez contenant chacun une mèche. Un drain va jusqu’au fond du Douglas. L’anastomose qui est bas située dans le bassin se trouve ainsi complètement isolée de la cavité abdominale. Fermeture en un plan à la soie.

Suites immédiates : Le lendemain, température à 4092, agitation. Deuxième jour, vomissements abondants teintés de sang pendant 24 heures, suites fébriles pendant une dizaine de jours. Fistule stercorale le huitième jour, se tarit vers le vingtième. Sort le quarantième jour.

Suites tardives : Très rapidement après l'opération, la fistule étant à peine fermée, les fonctions intestinales se rétablissent normalement ; maintenant elles sont vraiment parfaites : selle quotidienne bien moulée, sans diarrhée, non fétide, sans effort, besoin de défécation impérieuse, l'enfant ne peut attendre. Ventre non ballonné, non douloureux. Etat général : augmentation de 2 kilogs depuis l’opération. A signaler : des poussées thermiques périodiques tous les mois. Adénopathie cervicale ? ou pyélonéphrite ? L'examen des urines n’a pas été fait.

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OBSERVATION XXXIV (Pr Lecène in Bulletin Société Chirurgie,

Fillette de 12 ans, très vigoureuse, bien constituée qui, au dire de sa mère, a toujours eu un ventre un peu gros, a été toujours constipée depuis sa première enfance. Depuis 1920, a présenté à plusieurs reprises des douleurs abdominales surtout dans la fosse iliaque droite, accompagnées de nausées et de constipation plus marquée que d'habitude. La température, à ce moment,ne dépasse pas 37,8.

En 1921, la malade est présentée au PT Lecène comme atteinte d’appendicite chronique, et de fait il existe une douleur à la pression assez vive au niveau de la fosse iliaque droite, avec légère défense musculaire. Mais le reste de l'abdomen est ballonné, tympanique et un examen radiologique est demandé, parce que le diagnostic d’appendicite chronique n’est pas entièrement satisfaisant. L’examen radiologique montre une énorme distension du côlon pelvien, qui remonte très haut verticalement, puis se couche brusquement pour redescendre vers la fosse iliaque gauche.

Opération le 7 janvier 1921 : Anesthésie au chloroforme. Ineision médiane et extériorisation d’un côlon sigmoïdien énorme et très légèrement tordu autour de la base de son méso. Ligature de ce méso qui présente des vaisseaux très dilatés, puis résection totale de l’anse intestinale malade, suture terminale de l’intestin en 2 plans, avec réfection soignée du méso. Réunion sans drainage. La guérison fut très simple.

Depuis cette jeune fille n’est plus du tout constipée, n’a plus jamais souffert du ventre et s’est parfaitement développée.

L’anse reséquée était énorme, sous pression légère on pouvait y faire tenir 3 litres 1 /2 d’eau. La paroi de l’intestin est très amincie et l'examen microscopique montre une atrophie considérable de la musculature lisse du côlon.

OBSERVATION XXXV (Monpan in Lyon chururgical, 1934)

Le 26 avril 14927, on amène à l'hôpital d’Annonay l'enfant J.., 35 mois, en état d’occlusion depuis 5 jours. Ventre uniformément tendu. Vomissements fécaloïdes, ete... Sous anesthésie discontinue

LAS Tee

par quelques gouttes de chloroforme : iléostomie rapide sur la première. anse qui se montre.

Il était impossible de faire plus et de chercher la cause étant donné l’état extrêmement grave de l'enfant. Elle guérit, mais la fistule persista ; comme elle était haut située et que l’enfant dépérissait à vue d'œil, 5 semaines après l’intervention on fit une fermeture extrapéritonéale de la fistule.

Quelques jours après on emmène lenfant avant que pût être pratiqué un examen baryté. Entre temps on avait pu apprendre que la petite malade, née à terme, avait toujours eu un gros ventre, toujours été constipée et avait fréquemment des crises de coliques avec vomissements. Pendant 6 ans 1/2 on n’eut plus de nouvelles.

Au début de novembre 1932 on ramène l’enfant, cette fois âgée de 9 ans, en pleine ocelusion. Plusieurs fois, paraît-il, on avait failli la ramener, mais chaque fois l’occlusion avait cédé et on n’en avait rien fait. Cependant avec le sérum hypertonique, la glace, la belladone, tout finit par rentrer dans l’ordre, suflisamment au moins pour qu’on puisse se rendre compte de l’état intestinal.

On pratique donc un examen radioscopique qui montre un estomac en S très déformé, très refoulé à droite par une masse gazeuse, énorme, médiane, s’évacuant assez mal. 7 heures après le repas opaque l'estomac est vide, la baryte est en majeure partie dans le grêle et commence à arriver dans un eæceum distendu. 24 heures après, elle injecte presque uniquement une énorme anse médiane qui tient tout le ventre, 1l v en a un peu dans un côlon descendant et dans un S iliaque de calibre normal.

Le 17 novembre, après quelques jours de préparation, on intervient : et on trouve en effet un énorme mégacôlon allant du cæcum au début du côlon gauche. Le passage de la partie dilatée à la partie saine est brusque. Le côlon est épaissi, les mésos infiltrés de gros ganglions.

Au début on décide de faire une anastomose et une extériorisation. Mais une fois l'exclusion iléo-cæcale faite, comme l’état est très bon on décide de faire une colectomie en un temps. Iléo-colostomie gauche, termino-terminale au bouton de Villard. Résection du mégacôlon, 1 drain, pas de mèches. Durée 1 h. 30.

L'enfant n’a pas été schockée. Suites normales, le 3€ jour selles spontanées.

OBSERVATION XXXVI (Pr Gosser in Thèse SEILLÉ)

Le C.. René, 16 ans. Histoire clinique : constipation opiniâtre durant plusieurs jours, occasionnant de l’intoxication stercorale. Aucune amélioration par le traitement médical.

A l’examen : malade très amaigri, ventre en bateau. À la percution côlon très sonore, sans péristaltisme.

Radio : lavement d’un litre et demi, l'intestin se remplit sans aucune souffrance, on constate une dilatation régulière et considérable portant sur tout le côlon droit.

En résumé : atonie du côlon droit avec grosse distension segmentaire. Examens préopératoire des divers appareils : normaux.

Première opération 27 novembre 1920. PT Gosser. Anesthésie à ’éther, 32 minutes. Laparatomie médiane sous-ombilicale. Cæcum très gros portant un appendiee également dilaté. Pas de trace de péritonite, coudure de l’angle droit du transverse.

Appendicectomie, puis iléo-sigmoïdostomie.

Suites opératoires normales.

Suites éloignées : La constpation reste opiniâtre nécessitant des Jlavements quotidiens. Amaigrissement (37 kg.). Anorexie.

Radio : L’anastomose iléo-sigmoïdienne se remplit très peu, le lavement bismuthé remonte et remplit les côlons.

2e intervention 14 février 1921. PT Gosser. Anesthésie rachidienne, 23 minutes. On libère une coudure qui existe au niveau de l’angle droit et qui interdit le passage entre le cæcum et le côlon ascendant. On va à l’angle gauche qui est libre. Toute trace d’inflammation a disparu. On pense donc que la libération de Pangle droit doit permettre une circulation normale.

23 novembre 1923 revient consulter; aucune amélioration mais au contraire aggravation. Constipation de plus en plus opiniâtre, avec douleur siégeant au pourtour de l’ombilic, irradiant dans le dos et au creux épigastrique. Amaiorissement considérable.

Radio : Le repas parcourt le cadre colique mais passe peu par la bouche anastomatique.

3e opération 10 décembre 1923. Pr Gosser. Anesthésie à l’éther, 37 minutes. Laparatomie. Résection du côlon jusqu'à l’anastomose et l’on suture les deux bouts de l'intestin par des surjets à la soie.

Examen histologique : Mégadolichocôlon. Œdème de la sous-

muqueuse, légère hypertrophie de la musculeuse, pas d’inflammation. É:

Suites opératoires : Alimentation impossible, le malade passant de la diarrhée profuse au ballonnement du ventre dès qu’on le

constipe. Mort de péritonite diffuse lente.

COLECTOMIES SEGMENTAIRES EN DEUX TEMPS

OBSERVATION XXXVII (Paucner in Thèse SeiLLé)

Enfant de 13 ans, en obstruction depuis 3 jours. Laparatomue, anse sismoïde énorme. On extériorise l’anse, on la fixe à la peau et on la resèque immédiatement.

Deux mois après, cure de lanus avec l’entérotome. Guérison complète.