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Repas baryté après intervention la malade vient d’un service de médecine où elle a été soignée plusieurs mois sans succès.

On décide l'intervention qui a lieu le 18 avril 1935. Anesthésie générale à l’éther. [ncision médiane sous-ombilicale. Extériorisa-

tion d’une anse sigmoïde de très gros calibre. Accolement en canon

Sr

dé fusil par 2 surjets au lin. Ligature ét section du méso. Réseétion de l’anse ét surjet d’affrontement des 2 tranches accolées. Tube de Paul dans l’anse afférente.

Suites opératoires normales. Anthema le {er jour, sérum, huile camphrée, dans les jours qui suivent.

On met un entérotome le 13 mai, qui tombe le 48. L’anus iliäque fonctionne, mais le plus souvent selles par la voie normale.

Lavement baryté après intervention

Le 31 mai fermeture extrapéritonéale de l’anus. La malade est revue le 12 juillet 1935. L'état général est très bon, elle a engraissé de 2 ou 3 kilos. N’est plus constipée, selles spontanées, bien moulées.

On pratique un examen radiologique après repas opaque qui montre un retard notable du transit total. La baryte atteint bien le rectum à la 18€ heure mais sa plus grande partie est encore contenue dans le côlon droit et le transverse. Un lavement opaque donné aussitôt, pour complément d'examen, montre un côlon dont la longueur est maintenant normale, mais dont le calibre reste encore un peu exagéré (voir schémas).

Revue en octobre 1935 : très bon état.

COLECTOMIES SEGUMENTAIRES EN TROIS TEMPS

OBSERVATIONS XL et XLI (Veau in Bull. Pediatrie, 1924)

M. Veau présente en même temps 2 mégacôlons de l’enfant traités chirurgicalement.

La première est une enfant assistée de 4 ans qui a été envoyée à lPhôpital avec le diagnostic d’ascite. Elle avait un ventre énorme. L'autre, âgée de 16 mois, est venue à la consultation pour des aceidents abdominaux, mauvais état général. Toutes deux étaient constipées depuis la naissance.

Elles ont été traitées de la même manière :

19 Anus iliaque gauche, à travers une courte incision une anse est extériorisée, longue de 10 à 30 centimètres.

20 Quelques jours après, un orifice punctiforme est pratiqué au thermo-cautère, les matières passent librement.

30 La portion exclue de l'intestin forme une masse superficielle qui est reséquée quelques semaines plus tard. La paroi intestinale a été sectionnée au thermocautère pour faciliter l’hémostase. Une lhigature a été posée sur la masse.

L’anus artificiel a fonctionné pendant 12 mois chez l’une ; 18 mois chez l’autre. L’intestin était vidé chaque jour par un lavage, il était rare que les matières passent dans la journée.

49 L’anus a été fermé par simple section de l’éperon. Ce sont là des opérations simples et qui ne sauraient être meurtrières.

M. Vesu ajoute que dans ce cas l’opération a eu lieu à froid, tandis qu'il a opéré deux cas en occlusion par simple anus eæcal avec mort très rapide. Les interventions sur les mégacôlons compliqués sont d’une gravité exceptionnelle.

OBSERVATION XLII (LararGue in Bordeaux Chirurgical, 1930)

D. C..., 10 ans. Opéré pour appendicite aiguë. Appendice normal. Quelques semaines après même crise abdominale, or dans les antécédents on note une constipation opiniâtre datant de la naissance, avec rétentions stercorales et débâcles.

Le lavement opaque révèle une mégasigmoïde, tandis que le reste du cadre colique est normal. Les crises se reproduisent, l’état général s’altère, on décide l'intervention.

Extériorisation-résection classique par accolement des deux pieds de l’anse sigmoïde. Au bout de 8 jours section de l’éperon à l’entérotome. Un mois après cure de l’anus iliaque par voie extrapéritonéale,

Pendant 6 mois résultat excellent. Puis malgré que le lavement opaque montre un sigmoïde rectiligne sans dilatation en amont, les crises stercorales réapparaissent, mais cèdent très facilement.

OBSERVATION XLIII (Bessec-Hacex in Presse Médicale, 1908)

Garçon de 6 ans. Constipé depuis la naissance. Radiographie à la sonde de Kuhn. Dilatation de l’anse oméga.

Laparotomie. Anse oméga remplissant aux trois quarts l’abdomen, parois très hypertrophiées. Disposition spéciale en volvulus. Résection de l’anse malade après extériorisation.

Dans un troisième temps, fermeture de l’anus.

Guérison sans complications.

OBSERVATION XLIV Fèvre et Forrrasson in Bull. Soc. Chuir., 1932)

Mégacôlon total chez un enfant de 4 ans. Roger G..., 4 ans 1/2 entre le 2 février 1930 dans le service de M. le PT OMBRÉDANNE avec le diagnostic d’ocelusion intestinale aiguë. Les troubles intestinaux remontent à la naissance, le méconium n’a été expulsé que, le 3° jour et les évacuations intestinales sont très difficiles. Une première crise d’obstruction à 7 mois, cède spontanément mais depuis ce moment les crises se succèdent, jusqu’à cette dernière

qui paraît plus sévère.

À l'examen l'abdomen est distendu, la base du thorax largement évasée. Sous la paroi se dessinent des ondes péristaltiques, à la pereution on détermine des zones de tympanisme et des zones de matité, au palper on sent de nombreux fécalomes.

Au toucher rectal, ampoule est vide, à sa partie supérieure une sorte de valvule muqueuse semble anormalement développée. En la contournant avec le doigt on provoque une abondante débâcle de matières et de gaz qui soulage le malade.

Un examen radioscopique montre une aérocolie énorme qui masque les ombres hépatique et cardiaque. Un lavement baryté révèle un mégarectum et une énorme dilatation du côlon gauche et du côlon droit.

Première opération le 27 février 1930 (Forrrasson). Colostomie ihaque droite sur le côlon ascendant. Disparition des signes d’obstruetion, mais persistance de volumineux fécalomes dans lhypogastre et la fosse iliaque gauche.

Deuxième opération le 24 février. Dilatation anale. On cherche à sectionner la valvule sentie à l’examen. On constate que la valvule n’existe pas, mais que la masse fécale refoule devant elle la muqueuse rectosigmoïdienne prolabée. On se contente alors de morceler et d’évacuer la masse fécale dont le volume est invraisemblable.

Dès le 29 février un examen radiologique montre que le côlon est sensiblement réduit dans son volume, mais qu’il existe un dolichocôlon sigmoïde très accusé, l’anse sigmoïde remontant très haut au devant du côlon descendant.

Peu à peu le fécalome se reproduit dans l’anse sigmoïde. Retardée par une rougeole l'opération a lieu le 15 juillet 1930.

Troisième opération (M. Fozrrasson et Fèvre). Un volumineux fécalome occupe l’anse sigmoïde et le haut rectum. Les parois intestinales sont infiltrées, le méso est épaissi, œdématié et bourré de gros ganglions. L’extériorisation est assez laborieuse. Résection de l’anse et suture termino-terminale, malgré la grande différence de calibre des 2 bouts à anastomoser et linfiltration du haut rectum. La suture n’est faite que sur les 3/4 de la circonférence, le dernier 1 /4 est laissé ouvert et isolé par des mèches qui sortent par

le centre de l’incision iliaque suturée à sa partie supérieure et à sa partie inférieure,

Les suites opératoires sont normales, la fistule intestinale fonetionne comme un anus artificiel sans éperon.

Un examen radiologique pratiqué le 18 octobre montre que tout l'intestin restant a recouvré un calibre normal. ‘

Quatrième opération le 31 octobre 1930 (Forzrasson). Fermeture de l'anus iliaque gauche par le procédé intrapéritonéal, suites normales.

Cinquième opération le 9 décembre 1930 (Forrrasson). Fermeture de l’anus iliaque droit par le procédé intrapéritonéal.

Trois jours après l'intestin fonctionne de façon normale : une selle quotidienne facile et abondante. Le dernier examen radiologique pratiqué le 27 décembre 1930 montre la persistance d’un léger mégarectum. Le reste du côlon, un peu plus dilaté que précédemment est cependant de calibre normal. L'enfant quitte le service le 10 janvier 1931.

Revue depuis ce moment à intervalles réguliers, l’enfant se porte bien, a des selles régulières. Revu pour la dernière fois le 4 novembre 1931, il avait une selle quotidienne, provoquée par un suppositoire ou ingestion de parafline. L’état général est excellent.

COLECTOMIES TOTALES

OBSERVATION XLV (Le Gran», in Normandie Médicale, 1927).

Fille de 4 ans 1/2. Dès la naissance, elle avait un gros ventre. Jusqu’à 18 mois développement difficile. Elle fait tous les trois mois une crise d’obstruction intestinale, durant 3 semaines, avec vomissements. Débâcle des matières, après nombreux lavements huileux.

Vue en décembre 1926. En obstruction depuis 4 semaines. Etat général très mauvais. Ventre effroyablement ballonné. On fait le diagnostic de mégacôlon, confirmé radiologiquement.

On décide l'opération in extremus.

Laparotomie médiane. Colectomie très étendue ne laissant que le cæcum et la fin du sigmoïde qui furent accolés en canon de fusil et abouchés à la partie inférieure abdominale.

Suites remarquablement simples, amélioration rapide de l'état général. Mais vers le 10€ jour, rétraction des 2 bouts muqueux, qui empêche la pose d’un entérotome de Dupuytren.

De janvier à juin la fistule stercorale du bout afférent fonctionna sans ennuis. |

En juin la fistule donne très peu, le ballonnement du ventre réapparaît. Des lavements sont alors donnés dans le rectum et on parvient peu à peu à désagréger un gros bouchon de matières fécales agglomérées. De suite, le cours normal des matières reprend et la fistule se ferme définitivement.

Radioscopie après lavement montre qu’il persiste une dilatation sur la fin du sigmoïde. Mais guérison clinique complète : état général florissant, selles régulières et spontanées.

OBSERVATION XLVI (L. Moreau d'Avignon in Thèse SEILLÉ)

Enfant de 13 ans, plutôt malingre, chétif, d'aspect rachitique,

porteur d’un ventre énorme. L’abdomen a toujours été volumineux.

depuis la naissance et augmente progressivement. Divers médecins consultés pensent à une péritonite chronique, à du carreau, à une hypertrophie de la rate.

Puis apparaissent des crises d’occlusion passagère, avec ballonnement encore plus considérable, coliques violentes, vomissements. Ces crises qui se répétaient de plus en plus fréquemment, duraient plusieurs heures et ne cessaient qu’au moment où des lavements

abondants réussissaient à évacuer l'intestin de ces matières ow

de ces gaz.

Radioscopie : Un premier examen sans préparation montre un abdomen lumineux dans sa moitié supérieure au-dessus de la ligne bi-iliaque. Sur cette plage claire se détachaient les valvules du côlon larges, souvent bifurquées.

Dans le flanc droit sus-jacent à une énorme poche d’air qui nous paraît être le côlon ascendant, un niveau mobile indiquait la présence d’un liquide très abondant. Rate et foie refoulés. Le cœur soulevé, étalé, est presque horizontal, en sabot. L’estomac dessiné par une potion au bismuth,est petit, suspendu verticalement au milieu de la elarté colique.

Après lavement bismuthé, on voit se dessiner un côlon iléo-pelvien de calibre sensiblement normal. La baryte va se collecter sous le diaphragme gauche en un amas volumineux représentant le coude colique gauche et une partie du côlon descendant. Le lavement

bismuthé provoque une crise d’occlusion avec arrêt des gaz, vomissements, contractions péristaltiques visibles dans la moitié droite du ventre, coliques douloureuses, bruits hydro-aériques.

Intervention quelques jours plus tard : Anesthésie à l’éther. Incision médiane de l’appendice xyphoïde au pubis. Cæcum et côlon ascendant un peu plus volumineux que la normale. Mégacôlon du transverse et du côlon descendant, côlon iléo-pelvien normal.

Colectomie totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne latérolatérale. Tube de Faucher qu’on introduit par l’anus et que l’on fait passer dans l’iléon.

Shock post-opératoire, nuit agitée. 2 jour, pouls à 100, pas de température, émission de quelques gaz, langue humide. 3€ jour, mort par embolie.

OBSERVATION XLVII (Trèves in DuvaL, résumée en partie)

Une fillette de 5 ans et 9 mois, vue en février 1897. Souffre d’une constipation sévère, peu à peu devenue insurmontable et qui provoque fréquemment des attaques d’obstruction intestinale.

Enfant frêle, délicate, face pâle, corps émacié. Tympanisme généralisé et uniforme. L’abdomen est énorme et distendu comme un ballon. Sous la paroi tendue on aperçoit une anse intestinale énorme qui est le sujet de mouvements péristaltiques passagers et visibles.

Langue sèche, haleine désagréable. L’intestin ne se vide jamais spontanément et l'évacuation des matières n’est obtenue que par l'introduction anale d’un gros tube et de lavements. L’enfant éprouve de grandes douleurs abdominales. L’anus est vraiment petit et le toucher rectal même sous anesthésie est vraiment difficile.

Histoire de la maladie : Née en mars 1891. Deux jours après la naissance, commence à vomir et continue plusieurs jours. Sans lavements pas de selles ; en juin, août, septembre de la même année, crises d’obstruction intestinale. À la fin de 1891 crise plus grave qui met la vie de l’enfant en danger. La distension abdominale devient excessive et permanente, avec vomissements qui ne cèdent qu'après une évacuation. Les purgations sont abandonnées, le massage n’a aucun effet. En août 1894, pendant 10 mois, 2 ou 3 crises d’obstruction. En juin et novembre 1895, une crise très

Simonot. J

grave. En 1896, les douleurs vont en augmentant, les crises d’obstruction deviennent plus fréquentes et durent plus longtemps. La distension de l’abdomen devient énorme. L’état de l'enfant est déplorable.

Laparotomie médiane le 13 janvier 1897 : I se présente immédiatement une anse énorme du côlon qui paraît remplir tout l’abdomen. Elle est vidée de ses gaz par une petite incision, son diamètre est de 8 pouces. La paroi est épaissie par l’hypertrophie. L'examen montre que la partie inférieure de l’anse correspondant au rectum et au côlon pelvien est un tube droit de la grosseur d’un doigt et pourvu d’un court méso-côlon, Union brusque entre les 2 segments dilaté et rétréci.

Introduction du doigt par l’orifice de colotomie qui permet de constater un pli valvulaire correspondant au segment sous-jacent rétréci. On introduit par l’anus une sonde rectale jusqu’à la partie dilatée. Fermeture de la colotomie. Colopexie.

Au bout de 7 jours la sonde se bouche et on pratique un anus artificiel qui fonctionna pendant 9 mois, puis il y eut difficulté à le maintenir ouvert.

Deuxième intervention le 29 octobre 1897 : Incision elliptique de la peau, résection de l’anus artificiel. Colectomie totale descendante, iliaque, pelvienne et partie supérieure du rectum. Position périnéale. Incision elliptique périanale, extirpation périméale de l’anus et du rectum. Revenant à l’incision abdominale on attire l’angle splénique à l’anus et on le suture minutieusement ; guérison rapide et complète. Un vomissement, suppuration légère extra-vaginale.

On espère que la continence du nouvel anus se rétablira.