LOT

de l'Institut Pasteur, 258 prirent du chlorure de calcium et un nombre égal servit de témoins.

Les doses auxquelles le CaCl? était administré étaient de 1 gramme le jour de l'injection et 2 grammes les jours suivants.

Le chlorure de calcium était additionné de sirop de menthe pour éviter la répulsion des enfants, en raison de l'extrême amertume de ce produit.

Les 258 enfants qui n’ont pas eu de chlorure de calcium ont donné 35 cas de réactions sériques, tandis que ceux qui absorbèrent du chlorure de calcium suivant la technique réglée par Netter ne présentèrent que 12 cas de réactions sériques. Par conséquént, conclut Netter, l’absorption du chlorure de calcium ramène la proportion dés accidents sériques à # p. 100, alors que, sans cette médication, on obtient un pourcentage égal à 12,3 p. 100. Netter était donc en droit de conclure à l'efficacité de la médication chlorurée calcique par voie buccale, d'autant, ajoute-t-il, que l’ingestion de ce produit n’altère pas les propriétés curatives du sérum. C’est évidemment là un point capital quand il s’agit de prévenir ou de traiter la maladie sérique. Il base son argumentation sur le fait que, dans les deux séries de cas, ïl eut la même proportion de décès. Dans une note complémentaire à la Société médicale des hôpitaux de Paris, Netter concluait à la nécessité d'augmenter les doses de chlorure de calcium quand on augmentait parallèlement les dosés de sérum.

À l'appui de cette assertion, il donne une nouvelle statistique.

233 enfants reçurent 20 cm3 de sérum (cette dose, en 1905, était considérée comme déjà une assez forte quantité). Ces enfants ingèrent trois jours de rang 2 grammes de chlorure de calcium. Il observa dans ces conditions : 4 cas de maladie sérique, c'est-à-dire une proportion de 0,95 p. 100.

118 autres enfants traités avec des doses de 20 cm? de sérum et n'ayant pas eu, suivant la technique de Nétter,

dE

du chlorure de calcium en quantité suffisamment grande, donnèrent 14 réactions sériques, ce qui fait un pourcentage égal à 11 p. 100.

117 enfants ayant reçu la même quantité de sérum que ceux de la série précédente, mais n’ayant pas reçu de chlorure de calcium, donnèrent 23 fois des réactions sériques, soit 49 p. 100 des cas.

Augmentant encore les doses de sérum, il observa 20 enfants auxquels il injecta 40 cm? de sérum et auxquels il fit ingérer pendant quatre jours consécutifs 3 à 4 grammes de chlorure de calcium. Il n’observa dans cette série que trois cas d'accidents sériques. Par contre, avec des mêmes doses, 20 enfants qui ne prirent pas de chlorure de calcium donnèrent 5 éruptions sériques.

Netter, dans ses conclusions, souligne donc l’action très favorable de la médication par le chlorure de calcium, insistant sur ce fait que lorsqu'on augmente les doses de sérum, il faut parallèlement augmenter les doses de chlorure de calcium.

Mme Gouralska (Thèse Paris, 1911) reprend les statistiques de Netter et conclut que :

Sur 117 cas de diphtérie auxquels elle administra du chlorure de calcium, elle n’observa que cinq fois des réactions sériques. Par contre, sur 133 cas non soumis à cette médication, elle eut 25 fois des réactions sériques. Elle conclut dès lors dans un sens identique à celui de Netter, en faisant du chlorure de calcium un traitement « quasi électif » de la maladie du sérum. Belin (Gazette médicale du Centre, 1911) signale également les heureux effets de cette méthode, et expérimentalement, sur des cobayes auxquels il faisait ingérer du chlorure de calcium, il arrivait à prévenir les troubles mortels du choc anaphylactique alors que les injections étaient pratiquées par la voie subdurale. Le chlorure de calcium aurait des propriétés précipitantes sur les sels oxygénés de l’organisme, les oxydases, qui seraient, suivant cet auteur, responsables de la maladie sérique.

L'auteur comprenait les phénomènes anaphylactiques tels qu'ils étaient expliqués par Ch. Richet, c’est-à-dire en tenant compte de la formation de la « toxogénine ».

Weill Hallé et Chabannier, appliquant en cela la technique de Rist Ameuille, Ravina et Merklen, utilisèrent le chlorure de calcium par voie endoveineuse. Ils injectèrent au moment de l’efflorescence sérique urticarienne une solution à 1/20 de chlorure de calcium à la dose de 2 à 3 cm.

Ils estiment, s'inspirant en cela des travaux de Ch. Richet fils, Brodié et Saint-Girons, qui, eux, firent usage du chlorure de sodium, que le chlorure de calcium a une action essentiellement anticlasique, et que c’est par ce pouvoir qu'il agit avec autant d’eflet dans la maladie sérique.

Ils soulignent du reste ce fait que nous avons eu maintes fois occasion de constater en utilisant cette méthode dans le traitement de la maladie sérique, dans celui des crises d'asthme, des crises épileptiques, que les injections de chlorure de calcium par la voie intraveineuse sont très douloureuses, qu'elles s’accompagnent de sensation de brülure “intense au lieu de l'injection, sensation qui tend à se généraliser au fur et à mesure que l’on pousse l’injection, cependant que le malade accuse à l’ordinaire une violente douleur au niveau de la nuque.

Plus tard, d’ailleurs, Weill Hallé et Chabannier, tout en reconnaissant les effets le. plus souvent heureux de l’injection intraveineuse de chlorure de calcium, signalent que celui-ci est parfois capable à lui seul de déterminer un nouveau choc; ce n’est, somme toute, que l’exagération des petits troubles précédemment signalés, auxquels se surajoute une sentation de chaleur encore plus intense en diffusant au niveau de la face et des extrémités, qui deviennent le siège de poussées vaso-motrices.

Mile O. Robert, dans sa thèse (Paris, 1930), reprend les propriétés du chlorure de calcium dans le traitement des accidents sériques. Elle s'inspire des travaux que nous venons de signaler, de ceux de Moncay et de Renon. Elle souligne qu’en

LERE TER

plus des propriétés anticlasiques, le chlorure de calcium a des propriétés diurétiques, vaso-motrices et hémostatiques, et par là même, quelles que soient les idées pathogéniques admises en matière d'accidents sériques, le chlorure de calcium trouve toujours ses indications. Mais elle en préconise l'emploi par la voie intraveineuse, qui s’avère comme étant la voie de choix, En effet, pour Mile O. Robert, si, Suivant la théorie de Wright, la maladie sérique résulte d'hémorragies séreuses diffuses, le chlorure de calcium trouve ses indications comme médication antihémorragique. Si, selon les vues de Netter, il s’agit d’un déséquilibre transitoire des ions métalliques de l’organisme, le chlorure de calcium agissant par son ion Ca est susceptible de rétablir l'équilibre.

Enfin si, suivant les théories de Mickowitch, il s’agit d’un déséquilibre de colloïdes du sang, le chlorure de calcium sera Capable, de par ses propriétés anticlasiques, de ramener l’éauilibre entre le sang et les cellules.

Pour cet auteur, le chlorure de calcium a le droit d’être érigé en véritable « médification spécifique », puisqu'il s’appuie sur des considérations pathogéniques. Ces faits paraissent justiciables de certaines critiques. Celles-ci porteront sur différents points.

Tout d’abord les accidents sériques nous ont paru être plus fréquents que ne veulent bien le donner les statistitiques que nous avons mentionnées. Cette notion s'accorde avec celle que fournissent les statistiques des auteurs modernes, pour qui la fréquence peut s’évaluer à 75 el même 95 p. 100 (Achard). Il ne paraît pas exister de parallélisme entre les quantités de sérum injectées et l’intensité ou même la simple. fréquence des accidents sériques. Le contraire même paraît à l'heure actuelle admis (L. Martin, in Commission pour l'étude de la sérothérapie, Vingt-cinqg années de pratique sérothérapique).

Au pavillon de la diphtérie de l'Hôpital des Enfants, à Bordeaux, où on utilise le sérum antidiphtérique de l'Ins-

LUE 2e

titut Pasteur, on en est arrivé à considérer les accidents sériques comme la règle, leur absence comme l'exception.

Le chlorure de calcium ne paraît pas être une médication exempte de tous dangers, surtout quand celui-ci est administré par la voie intraveineuse, qui paraît être la voie de choix. Carnot a signalé des accidents de coagulation endoveineuse entraînant des désordres dans la circulation, puis des troubles trophiques par suite de ces oblitérations veineuses.

Les résultats obtenus par le chlorure de calcium ne nous paraissent pas à l'heure actuelle aussi encourageants que ceux signalés par leurs promoteurs, et Netter en particulier, au point de pouvoir dire, comme semblent le faire ceux qui ont suivi cette voie, que c’est là une médication quasi spécifique. Nous nous sommes attaché à suivre Les résultats de cette médication pendant notre stage d’internat au pavillon des maladies contagieuses, dans le service de notre Maître, M. je Professeur Sabrazès. Il nous fut donné d’observer 16 cas de diphtérie et 3 cas de méningite cérébro-spinale à méningocoques. Tous les malades reçurent dès le début

de leur traitement sérothérapique une potion quotidienne ainsi formulée

Chlorure de calcium .......... 6 grammes Sirop de groseilles —.......... 60 grammes FM TOR OS PS1

Parfois également nous avons formulé la potion suivante :

Chlorure de ealcium :......:.. 6 grammes Adrénaliné à: 1/1:000 2... 7. XV gouttes Sirop de groseilles ............ 60 grammes OU ado d'a BONUS Q.\S. P°.-4190 émm

Les malades atteints de diphtérie reçurent en moyenne de 160 à 200 cm3 de sérum; ceux atteints de méningite cérébrospinale eurent par les différentes voies sous-cutanées, intrarachidienne et intramusculaire, en moyenne de 600 à 700 cm?

de sérum polyvalent, soit spécifique, dès que l’identification de la variété de méningocoque était faite.

Sur ces 16 cas de diphtérie, nous eûmes, malgré le traitement par le chlorure de calcium, 12 fois des accidents susceptibles de retenir l’attention, et sur les 3 cas de méningite, nous eûmes 2 fois des accidents sériques légitimes. Nous n'avons donc pas trouvé de chiffres aussi encourageants que ceux cités par nombre de statistiques anciennes, et surtout nous n'avons pas eu, dans la médication chlorurée calcique, un secours qui nous ait paru très efficace.

Enfin les recherches biologiques récentes ne nous semblent pas devoir faire retenir le chlorure de calcium comme le traitement rationnel des accidents postsérothérapiques.

Léon Binet (Comptes rendus de la Société de biologie, 1921) a suivi avec A. Jousset 20 sujets soumis à la sérothérapie antidiphtérique massive et, utilisant la méthode d’Achard (Comptes rendus de la Société de biologie, 10 nov. 4917) pour la mesure du temps de coagulation, ils constatèrent que, dans les premiers jours qui suivent l'injection de sérum, on note une hypercoagulation telle que le temps de coagulation se trouve au moins diminué de moitié. À cette hypercoagulation fait suite une hypocoagulabilité, qui s’accompagne d’hypotension artérielle vers le sixième ou septième jour. L'usage du chlorure de calcium pourrait donc se justifier à cette deuxième phase, mais pas au début, où le temps de coagulation est déjà, du fait de la sérothérapie, augmenté.

J. Moldovau, M. Zolog et R. Triga (Société roumaine de biologie, 1922) ont repris cette question du temps de coagulation, et voici les résultats de leurs recherches : « La réduction de la coagulabilité du sang dans les états anaphylactiques est considérée comme la règle. C'est en «effet ce que l’on constate dans le sang veineux et dans le sang du cœur. Mais cela n’est pas pour le sang de l’aorte et des grosses artères qui, au contraire, se montre comme. étant hypercoagulable, probablement par l’action des endothéliums

tt ge

des grosses artères. Lorsqu'on mesure le temps de coagulation par les procédés habituels, à courts intervalles à partir du moment où l’antigène a été injecté, on constate par exemple, en faisant la prise de sang dans la jugulaire el dans la carotide, que le temps de coagulation, qui était le même dans les deux vaisseaux avant l'injection et qui était de trois minutes, devient, lors de l'injection, de une minute pour la carotide et de six minutes pour la jugulaire. Le phénomène est spécifique à la fois pour l’anaphylaxie active et passive, et s’observe dans les états anaphylactoïdes. »

J. Challier et H. Thiers ont mesuré quelles étaient les variations de la réserve alcaline au cours de la maladie sérique. Ils ont fait cette mesure suivant la technique de Chambon et concluent que lorsque la maladie sérique apparaît, il se produit une « chute » de la réserve alcaline. Tantôt si les accidents sériques sont graves, la baisse est franche, tantôt s'ils sont légers, la baisse ou le fléchissement ne se fait que dans des limites qui ne sont que les chiffres extrêmes de la normale. Par conséquent, la réaction sérique se fait dans le sens de 1’ « acidose ». Il est dès lors légitime de se demander si la médication par le chlorure de calcium peut, dans ce cas, se justifier. Il ne le semble guère. En effet, Paul Blum (Monde médical, 1933) a montré que le chlorure de calcium, après son introduction dans l'organisme, tend à y faire apparaître un certain degré d’acidose, comme le démontre la réaction

CACE + 2 NaHCO3 = CaCO3 + 2 NaCl + H20 + CO?

où il apparaît qu'une molécule de chlorure de calcium introduit dans l'organisme deux molécules de chlore, qui, par ailleurs, sont plus rapidement résorbées que les ions calcaires, Cette acidose est le résultat de la désintégration de la substance tampon (NaHCO), qui, dans la réaction, permet la libération de l'acide carbonique et par suite explique la chute de la réserve alcaline,

WT

ape | ne

Ces conclusions sont celles auxquelles sont arrivés Bigwood et Collard, qui, expérimentalement, pendant le choc sérique chez l’animal, constatèrent également un état d'acidose. Cet état est dû à la rupture qui se fait entre la concentration en bicarbonate et en acide carbonique. La teneur en C0? s'élève considérablement, tandis que celle en bicarbonate baisse d’une façon notable. Le pH du sang diminue parfois jusqu'à l'acidité (pH = 6,8). Pour ces auteurs, l’hyperacidité et la diminution simultanée en bicarbonate provoqueraient une ionisation des sels de chaux, par suite un accroissement des ions calcium et, comme conséquence, une augmentation de la calcémie.

Cette acidose de choc ne serait pas le résultat d’une viciation du fonctionnement de l’appareil respiratoire, la ventilation pulmonaire tendant au contraire à compenser la rupture des ions H et OH en chassant l’excès de CO? du sang veineux. À

Cette acidose, au cours des états anaphylactiques et anaphylactoïdes expérimentaux, fut confirmée par Dautrebande et P. Spehl. Pour ces auteurs, cette acidose serait le résultat de l’augmentation dans le sang du taux de l’hémoglobine auquel se surajoute l’élévation de la tension du gaz carbonique. Léon Blum, Delaville et van Caulaert, étudiant les modifications des constituants du plasma sanguin chez trois sujets atteints de maladie sérique et d’un sujet souffrant de crises d'asthme violentes après injection, l’albumine étrangère, montrèrent que la dose calcium peut, au cours des états anaphylactiques, varier dans des proportions très considérables. Tantôt cette quantité est normale, tantôt fortement abaïissée (10 à 15 p. 100). Mais si on soumet à l’ultrafiltration le plasma, on constate que la proportion de calcium qui traverse le filtre augmente considérablement pendant la crise anaphylactique, et passe par exemple de 60 à 95 p. 100. Le calcium serait normalement en partie lié aux protéines du sang, et le changement de réaction de ce liquide pendant la crise dans le sens de l’acidose amène

DRE Lie

une destruction provisoire de la combinaison des protéines avec le calcium.

Le plasma sanguin devenu riche en gaz carbonique a pour effet d'augmenter la proportion de calcium qui traverse l'ultra-filtre.

C. Catteruccia. utilisant la méthode de Crammer, a mesuré la calcémie au cours des accidents sériques. Confirmant en cela les travaux de Feuillé et Achard, il a montré que la calcémie se maintenait à un taux normal pendant toute la période d’incubation de la maladie, de même qu'elle se maintient normale pendant toute la période de sensibilisation anaphylactique. Elle augmente lors de la crise anaphylactique et des accidents sérothérapiques pour retomber à sa valeur normale lors de la rétrocession de ceux-ci. M. A. Kushnarjew (Institut bactériologique d'Odessa) pense que les modifications de la calcémie ne sont pas aussi considérables que les modifications du taux du potassium, dont le taux augmenterait après la réaction anaphylactique.

L'idée généralement adoptée par la majorité des auteurs est que l’augmentation du calcium ultra-filtrable est un phénomène à peu près constant-et que cet accroissement du taux du calcium a pour conséquences immédiates d'entraîner da chute de la réserve alcaline. Or, nous avons vu que la médication prolongée par le chlorure de calcium avait pour effet d’abaisser la réserve alcaline.

Quels que soient les résultats auxquels on soit conduit par la mesure de la calcémie, que l’on pense comme dla plupart des auteurs que celle-ci est augmentée, ou, comme certains, qu’elle est diminuée, on peut se demander quel sera l'avenir de la médication chlorurée calcique quand ce sel sera introduit dans l'organisme. Ce sont les travaux de W. H. Jansen (Klinish Woch, Berlin, 1924) qui nous renseignent sur ,ce point particulier. Celui-ci a montré, après une série d’études, que la teneur en calcium chez l'adulte augmente de 1 gramme à 1 g. 50 après absorption de sels solubles de chaux, la quantité de calcium absorbé déterminant une élé-

LR à

vation parallèle de la teneur du sang en calcium, lequel ne tarde pas à être éliminé sous forme de calcium urinaire. C'est dire combien cette augmentation est passagère, et Jansen conclut qu'il est impossible d’obtenir une augmentation durable de la teneur en calcium du sang par l’administration de sels de chaux, sauf si la teneur du sang est très inférieure à la normale. Dans ce cas seulement, l'emploi de sels de chaux peut très transitoirement élever la valeur de la calcémie.

Dans une série d’études sur la calcémie de sujets normaux, soumis à des régimes bien déterminés, et rigoureusement en état d'équilibre calcique, Jansen arriva aux conclusions suivantes

Les petites doses de chlorure de calcium administrées par la voie buccale (1 à 2 grammes) restent sans influence sur la valeur de la calcémie. Les fortes doses de sels calciques correspondant à À gramme ou 1 g. 50 de calcium métal, prises en solution, relèvent la calcémie chez l’adulte. Le taux maximum est atteint vers la troisième heure, mais il se produit aussitôt après une chute qui fait tomber la calcémie au-dessous du taux antérieur. Malgré un traitement calcique parfois très prolongé (jusqu'à 87 jours), Jansen remarque que le relèvement de la calcémie demeura toujours très passager.

En injections sous-cutanées, le relèvement de la calcémie fut quelquefois plus rapide, mais rapidement après la cessation du traitement le taux de la calcémie retomba à un taux inférieur au taux antérieur.

Les injections intraveineuses augmentent très rapidement la calcémie; même en injectant des quantités qui représentent 5 à 6 fois la valeur de la masse totale de calcium sanguin, on ne parvient, en deux heures, à doubler cette valeur, qui ne tarde pas à reprendre sa valeur antérieure au bout de très peu de temps. e

Il semble donc quasiment impossible de laisser varier la valeur de la calcémie chez un adulte en le soumettant à la

Lévy. 2