ET LE TRAITEMENT DE LA MALADIE DU SÉRUM

J. Camescasse (La médecine pratique, 1939) propose de traiter les accidents sériques par l'acide lactique. Cet auteur rapporte une observation d’épistaxis grave traitée par le chlorure de calcium et l'injection de sérum de cheval et qui fit, dans les délais classiques, une maladie sérique caractérisée.

Rue

Au moment de l’apparition de celle-ci, Camescasse préconise l'usage de l’acide lactique en potion ainsi formulée :

Atide1actique. sonner sut 15 grammes Sirop de framboises: ..:....:., 150 grammes

à prendre par cuillerées à soupe dans un verre d’eau de seltz ou de Vals, autant de fois qu’on le peut dans la journée. « Cette méthode, dit son auteur, est capable d'amener une rétrocession rapide de la maladie sérique quand celle-ci est développée, mais elle n’est pas capable d’en prévenir l’apparition. » Cette méthode se montre inactive dans le traitement des urticaires et des dermites prurigineuses.

M. H. Vincent, dans une communication à l’Académie de médecine, a récemment introduit dans la prévention et le traitement de la maladie sérique la médication benzo-salicylée (H. Vincent, Acad. de méd., 1932). Il souligne, dans sa note à cette société, l’inefficacité habituelle des autres médications, jusque-là proposées, et insiste sur le nombre progressivement croissant des réactions postsérothérapiques ainsi que sur les délais d’incubation de cette maladie, qui semblent inférieurs au délai classique de quatorze jours. Il critique également l’emploi des sérums purifiés, qui ne donnent pas des résultats très encourageants.

Vincent a été conduit à utiliser la médication benzosalicylée par ses recherches antérieures sur les cryptotoxines en général, et en particulier sur le pouvoir antitoxique et cryptotoxique que possèdent les sels sodiques de de l'acide benzoïque et de l’acide’salicylique (H. Vincent, in Bulletin de l’Académie de médecine, 10 juill. 1928). Ces corps ont, en plus de leurs qualités cryptotoxiques, des propriétés antichoc manifestes. :

Expérimentalement, dit Vincent, j'ai sensibilisé des cobayes par des injections de sérum de cheval. L'injection déchaînante était faite avec le même sérum, que l’on additionnait de benzoate et de salicylate de soude à Ja proportion de 1 p. 100 pour chacun des deux corps. Le mélange

nn

était fait quelques heures avant de pratiquer l'injection déchaînante. Les animaux ainsi injectés eurent des réactions beaucoup plus atténuées que les cobayes témoins. Sur 7 cobayes ainsi sensibilisés et traités, 3 ont survécu au choc que l’on déclenchait chez eux.

D'autre part, l'addition directe in vitro de ces sels au sérum de cheval, aux doses ci-dessus indiquées, abaisse la tension superficielle de 3 dynes Cm. et plus. Cette observation est conforme aux travaux bien connus de Kopacezwski.

Voici dès lors comment il faut conduire le traitement dès l'apparition des premiers symptômes de la maladie sérique, on fait prendre au malade, toutes les heures d’abord, puis toutes les deux heures, une cuillerée à soupe d’une potion contenant 6 grammes de benzoate de soude et 6 grammes de salicylate de soude dans 200 cm° d’excipient. Les .doses de médicament peuvent être augmentées ou diminuées chez l'enfant. Il est utile de diluer chaque prise de médicament dans du thé léger ou une tisane chaude. La perméabilité rénale des malades soumis à ce traitement doit être satisfaisante. Dans ces conditions, le traitement ainsi suivi arrête, d'habitude en quelques heures, les symptômes réactionnels locaux ou généraux. La fièvre tombe, les œdèmes et les éruptions s’atténuent, parfois un peu plus lentement, mais les démangeaisons et les douleurs cessent. Lorsqu'il s’agit de sujets sensibilisés par une injection antérieure, le choc morbide est plus sévère et les éruptions plus denses. En ce cas, même la médication benzo-salicylée employée précocement, comme il est dit précédemment, et renouvelée autant qu'il est nécessaire, atténue, puis fait disparaître habituellement les accidents dès le premier ou deuxième jour. Appliquée même lorsque la réaction allergique est déjà complètement déclenchée, cette méthode phylactique ne rend pas moins de service par les effets suspensils qu'elle détermine, quoique moins rapidement.

Vincent conseille également de pratiquer cette méthode

YA

LT am

titre préventif, mais, comme on ne sait pas exactement la date d'apparition de cette réaction, qui peut être précoce, tardive ou même éloignée, le mieux est d'attendre que se fassent jour les premiers signes de la maladie sériqué, mais alors il faut appliquer la méthode sans tarder.

Le benzoate de soude et le salicylate de soude agissent par leurs propriétés cryptotoxiques énergiques, comme le faisait l’adjonction au sérum de faibles doses d’oléate ou d’albuminate de soude, qui sont, selon Vincent, capables d’amortir les effets anaphylactogènes du sérum.

Dans ce même groupe de traitement par les méthodes phylactiques, nous devons signaler Les essais faits par Loeper et Mougeot (Presse médicale, 1931) avec les eaux minérales dans la prévention et le traitement des accidents sériques. La technique, disent ces auteurs, est de pratiquer le mélange du sérum à l’eau minérale. Il est peu désirable de prendre des eaux sulfatées calciques, que les expériences montrent comme ayant des effets désensibilisants moins marqués et moins efficaces que les eaux bicarbonatées ou chlorurées sodiques. On peut discuter la valeur de l’eau de Vichy, car elle exigerait une dilution de 15 parties d’eau minérale pour À partie de sérum. Par conséquent, elle entraînerait une injection d’une trop grande importance; on pourrait utiliser les eaux de Royat, de Choussy, de La Bourboule, parce qu'elles sont plus constamment actives, et dans des preportions de die égales à 4 ou 5 fois le volume de sérum.

Egalement paraît agir l'hydroxydase de Breuil, avec laquelle nous avons ‘eu des résultats positifs. La méthode consistait à faire le mélange de sérum et-d’eau minérale ou à injecter l’eau minérale aussitôt après le sérum.

L'ingestion d'eaux minérales serait également favorable, mais à un degré moindre que l'injection. Ce serait là un procédé supérieur aux procédés classiques du chlorure de calcium ou de l’hyposulfite de magnésium. L'eau minérale préviendrait la maladie sérique par ses propriétés biologi-

mu Nes

ques, provoquant une leucopoiïèse élevée, et par son action, en plus, zymosthénique (Loeper, Mougeot, Aubérlot). Elle augmente également le pouvoir de défense du foie et équilibrerait le système nerveux, dont on connaît la part dans la détermination des phénomènes de choc, comme l'ont récemment montré Tinel et Santenoise. Elle atténuerait les réactions spasmodiques, qui interviennent également dans je mécanisme des actions anaphylactiques.

Ces opinions sur la valeur des eaux minérales, sur leurs propriétés phylactiques et leur valeur comme médication antichoc ont été confirmées par Violle, Perrain et Abel.

Nous n'avons pu trouver dans cette communication de Loeper et Mougeot la technique exacte qu'ils suivirent. Il serait utile de savoir si l’eau doit être prélevée et utilisée extemporanément, de façon à lui conserver toutes ses propriétés vitales, ou encore si l’on doit, avant que de l’injecter, la stériliser ou simplement la tyndalliser, et savoir, dans ce cas particulier, si ces différentes manœuvres ne sont pas de nature à modifier la’ valeur thérapeutique de ces eaux. Quant à la voie digestive, il serait nécessaire de préciser les doses à absorber, et surtout la durée pendant laquelle on doit en poursuivre l'absorption pour obtenir un certain degré de désensibilisation. Retenons de ces propriétés des eaux minérales qu’elles se rapprochent de ce que Brodier, Saint- Girons et Ch. Richet fils avaient obtenu avec le sérum dilué dans neuf fois son volume de solution chlorurée sodique.

Tels sont les principaux moyens d'ordre biologique qui ont été essayés dans le but de prévenir ou de traiter les accidents de la sérothérapie. Comme la lecture de ces différents moyens peut l’avoir montré, tous les auteurs se sont attachés et à prévenir les accidents immédiats et à éviter les elfets de la maladie sérique. Tous ces procédés paraissent d'inégale valeur ou même, si les résultats auxquels ils ont conduit leurs auteurs paraissent heureux, leur réalisation dans les conditions de la pratique courante ne paraît pas pouvoir être adoptée sans réserve, comme nous avons, chaque

NS-ooi

fois que nous l’avons pu, essayé de le montrer. Tantôt l’in- Jection de sérum est urgente, et l’on ne peut que se contenter des résultats de l’interrogatoire pour savoir si le sujet a reçu antérieurement du sérum et s’il semble avoir réagi violemment à cette pratique, tantôt s’il n’est pas urgent de faire de la sérothérapie, mais on ne peut avoir tout ce qui est nécessaire pour apprécier l’état de sensibilisation d’un individu donné. C’est pourquoi nous terminerons ce chapitre en donnant les résultats principaux auxquels les commissions d'étude sur le sérum ont conduit leurs membres qui ont iormulé un ensemble de sages conseils destinés à mettre en garde les médecins contre certains dangers de la sérothérapie. Nous envisagerons ces différentes conclusions en les commentant à la faveur des acquisitions sur ces points particuliers.

Louis Martin (Société médicale des hôpitaux de Paris, 191 ) conseille : « Eviter autant que possible la voie intraveineuse. On sait qu'à l'heure actuelle cette voie est à peu près entièrement ‘abandonnée. » Cependant Pehu, Paul Durand et Courmont la considèrent comme la voie de choix dans les cas où il faut agir rapidement et intensément. On peut la pratiquer à condition de diluer le sérum dans 9 fois son volume de solution physiologique, et l’on peut, dans ces cas, ne pas craindre les accidents anaphylactiques (Louis Martin, in Bulletin médical, 1919). C'est également l'opinion de Schriber (Paris médical), pour qui les différentes voies ne prédisposent pas plus les unes que les autres aux accidents sériques, quelles que soient les doses introduites. « L’anaphylaxie, dit cet auteur, en pratique, ne compte pas. »

« La voie intraveineuse, dit P. Courmont (Journal de médecine de Lyon, 1920), s'impose dans tous les cas graves, et c’est à cette voie que l’on doit le succès des sérothérapies antipesteuses, antipneumococciques et antitétaniques. La voie intra-veineuse est d’une tolérance très grande pour tous les cas de sérothérapie intensive. »

Lapierre (Thèse Lyon, 1919), étudiant les cas de méningite

LPODES

cérébro-spinale à méningocoques graves, pratiqua des injections de sérum par la voie endoveineuse. Les conclusions qui se dégagent de son étude sont :

Les accidents sont exceptionnels si le traitement est commencé précocement à la fois par la voie intraveineuse et intrarachidienne. Ceci confirme l’opinion de Stone et Truitt (Arch. of. Internat. Medr., 1919). C’est seulement quand l'injection intraveineuse est tentée après plusieurs jours de sérothérapie intrarachidienne que les accidents peuvent apparaître.

L'innocuité de la sérothérapie intraveineuse au début de la méningite cérébro-spinale a été démontrée également par Bloch et Hebert (Presse médicale, 4 juillet 1918). Les accidents, s’ils se produisent, disent cependant, ces auteurs, sont d'ordinaire précoces et d’allure variable, depuis la simple élévation thermique jusqu'au tableau de la crise nitritoïde. On peut donc, semble-t-il, conclure

1° Que la voie intraveineuse doit être réservée aux cas graves;

2° Dans la règle de toujours pratiquer avant de l’appliquer la méthode de désensibilisation intraveineuse de Besredka ;

3° Ne pousser ces injections que très lentement (Lewis, Journ. Ameri. of Med. Assoc., 24 août 1918), ou bien injecter des sérums dilués;

4° Suspendre toute injection au cas où apparaîtraient les troubles même légers;

5° S'abstenir de cette voie si du sérum a déjà antérieurement été introduit par une voie différente et surtout par voie. intrarachidienne.

Ges conclusions semblent donc en restreindre les applications. C'est ce qui a été confirmé par les travaux de G. Drouet (Thèse Paris, 1919). Celui-ci, toutefois, a rapporté quelques observations où des injections de sérum de Leclainche et Vallé furent pratiquées sous anesthésie générale

DLL L REX

(observation du service de MM. Larue et Teyssandier) qui ne donnèrent lieu à aucun trouble. « Si donc, dit Drouet, la sérothérapie intraveineuse est à déconseiller formellement à l’état de veille, elle peut être utilement employée quand le sujet est sous l'influence de la narcose à l’éther ou au chloroforme. » Ce point, nous l’avons précédemment signalé, avait déjà fait, dès 1907, l’objet de travaux de Besredka.

Louis Martin conseille ensuite d'éviter autant que possible les réinjections : « Mieux vaut, dit-il, donner trop de sérum d'emblée que d’être obligé de pratiquer une réinjection. » L'accord est fait à peu près unanimement sur l'emploi des fortes doses, qui seraient, moins que les faibles doses, génératrices d'accidents sériques.

La question des réinjections n’a pas conquis la totalité des suffrages. Pour certains, en effet (Thèse Gillard, Paris, 1949), les réinjections éloignées n’entraîneraient pas de troubles plus graves que les primo injections. Plus encore, pour Gillard, chez un même sujet la façon dont une première injection aura été tolérée peut laisser prévoir la façon dont une deuxième sera supportée. L'intervalle entre les deux injections doit être de trois mois environ. Au contraire, si une primo injection est mal tolérée, cela doit laisser supposer que des accidents peuvent se produire lors d’une deuxième injection. Sur ce dernier point, la plupart des auteurs sont d'accord; quant au premier, qui dit qu'une première injection bien supportée laisse supposer que la seconde le sera également, il semble être en opposition avec ce que nous savons des dangers de l’anaphylaxie, surtout si le temps d’incubation de la réaction anaphylactique a pu être observé. C’est ainsi que, même après des délais bien supérieurs à ceux de trois mois indiqués par Gillard, on peut observer des accidents graves. Bruch (Annales de l’Institut Pasteur) a signalé des accidents survenus après l'injection préventive de 10 em? de sérum antitétanique chez un sujet ayant eu, huit ans auparavant, une injection de sérum.

Lauter (Société médicale de Genève, 1913) a signalé une

Me Mes

réaction sérique grave après une injection de sérum antitétanique faite onze ans après une injection de sérum antidiphtérique. -

Thaon, Flandin (Congrès de médecine, 1912) signalèrent des accidents survenus chez des sujets ayant reçu quatre, cinq et même dix ans auparavant une injection de sérum.

Pehu et P. Durand (Annales de médecine, 1920), reprenant dans une monographie très longuement documentée la question des réinjections, confirmèrent les travaux de von Pirquet et Schick, ceux de Marfan, Lemaire, Weill Hallé, et couclurent que :

Au delà de trois mois, les réactions sont retardées et ne se produisent souvent que trois à sept jours après l'injection seconde. Il est exceptionnel que le délai de sept jours soit dépassé. Si les réinjections sont, au contraire, très tardives, il est assez fréquent de noter l'existence d'éruption survenant dès les vingt-quatre premières heures ou, au moins, avant le quatrième jour. Dans ce même travail, Pehu et P. Durand rapportent l’observation d’un phénomène d’Arthus gangréneux après réinjection sous-cutanée de sérum antidiphtérique (l'enfant avait eu, en 1917, la diphtérie, qui récidiva en 1919). Enfin, ils citent des accidents d'apparition très rapide, presque instantanée, au cours de réinjection de sérum antiméningococcique et aussi quelques cas mortels après des réinjections de sérum thérapeutique.

En règle générale donc, passé le délai de l’incubation ana: phylactique, dans la mesure du possible, il est préférable de s'abstenir de pratiquer des réinjections ou, s’il y a nécessité, de ne les pratiquer qu'en s’entourant du maximum de garantie.

Louis Martin conseille de pratiquer les injections de sérum aussi loin qu’on le peut des repas. Parmi les cas d'accidents mortels signalés au cours de la sérothérapie, nombre d’entre eux ont trait à des sujets auxquels les injections avaient été faites pendant la période de digestion. Aussi mieux vaut pratiquer les injections de sérum chez des sujets à jeun et

MT En

couchés. L'injection sera faite dans le tissu cellulaire lâche de façon que, s’il se produit un phénomène d'’Arthus, celui-ci soit plus facilement supporté.

Louis Martin conseille également de n’user de la sérothérapie qu'à bon escient. Ce point semble être capital, et c’est peut-être dans cette voie qu’il faut chercher une des raisons au moins de l'accroissement du pourcentage des réactions postsérothérapiques. En effet, depuis quelques années, l’usage s’est répandu de donner aux malades des préparations de sérum, de cheval en particulier, soit par voie buccale, soit par voie parentérale. Or, comme le fait remarquer G. Schreiber (Société de pédiatrie, 1933), « l'administration de sérum par voie buccale peut déclencher quelques réactions locales ou générales, et surtout peut provoquer l’apparition de manifestations anaphylactiques, lorsque, ultérieurement, la sérothérapie est formellement indiquée ». « C’est ainsi, ajoute l’auteur, que l’administration parfois systématique de ce sérum de chéval avant des opérations telles l’ablation des végétations ou des amygdales ne devrait pas être faite, mais on devrait résèrver cette application aux enfants, chez lesquels un saignement excessif est à redouter. » Il cite à l’appui de cette assertion un cas de mort à la suite d’une injection de sérum antidiphtérique à un enfant qui avait ainsi, pendant longtemps, ingéré du sérum de cheval. Cette opinion vient corroborer celle de J. Halle et M. Bloch, qui enregistrèrent également (Archives de pédiatrie, 1923) un cas d’accident anaphylactique des plus alarmants à la suite d’une inqection de sérum antidiphtérique à un sujet auquel on avait donné du sérum de cheval par voie bucccale dans l'intention de le désensibiliser.

En conclusion, on ne saurait trop répéter de n’employer les sérums que suivant des indications trop précises, afin de ne pas créer des états anaphylactiques qui seraient générateurs d'accidents parfois graves, parfois mortels, lors d’une réinjection ou d’une injection de sérum. Donc la diffusion de ces moyens thérapeutiques semble ne pas être une chose