LL SN

température s'élève à 40°5, des signes nets de pelvi-péritonite apparaissent, ie collapsus cardio-vasculaire s’accuse ; l’urée sanguine s'élève à 3,75 g./litre. La malade meurt le même jour, quatre jours après son avortement.

L’autopsie montre que le curetage avait laissé dans l'utérus des débris placentaires, que la paroi utérine présentait des placards de nécrose.

Ainsi, dans ce cas, malgré deux exsanguino-transfusions pratiquées précocement (2 jours après l’avortement) et de.façon rapprochée, à 24 heures d'intervalle, le syndrome infectieux contre lequel les antibiotiques n’ont aucune action, entraîne un coma urémique typique en quatre jours.

Cas N° 15 (fig. 27).

Le jeudi 13 juillet 1950, Mme Ma..., âgée de 44 ans, se livre à des manœuvres abortives.

Le 14, elle présente des pertes sanglantes, suivies de l'apparition de

AZOTÉMIE

TEMPÉRATURE

5" 6° FLE: g° 1021 99€ jévue 18 14* jour d'enurie

Fc. 27. — Obs. 15.

douleurs abdominales très vives et de frissons ave@ poussée fébrile à 40°. Elle est hospitalisée et curetée d’urgence. La douleur abdominale s’atténue, la température revient à la normale ; mais la malade reste très fatiguée, se plaint de “douleurs articulaires et musculaires diffuses, présente des vomissements ; toutefois l'examen ne décèle alors aucun foyer infectieux. Le 15 juillet, la température remonte à 39°, tandis qu’apparaissent 1ous

les signes d’une septicémie à Perfringens, et que la diurèse diminue brusquement : quelques gouttes d’urine seulement sont recueillies par sondage.

Devant la persistance de cet état, le 16 juillet, la malade est transférée en médecine où un traitement anti-infectieux est aussitôt mis en œuvre : 500.000 unités de pénicilline et un gramme de streptomycine.

L’urée sanguine est à 2,90 g./litre ; dans les 27 cm3 urinés par 24 heures, le taux de l’urée urinaire est exactement le même.

En outre, les dosages effectués dans le sang montrent les perturbations suivantes :

Chloré plasmatique ,:%:... 5.0. 2,91

Créatinine nr ne mods 0,043

SORUIM, SS N E ee 2,70 chiffres exprimés POTtASSIENN rende er 0,279 en grammes par litre. MITOSVIS MER TN SRE 0,005

RéserverAlcalinen nier 43 volumes

Le 18 juillet, sixième jour de la maladie et quatrième de l’anurie, l’état de la malade, sans être vraiment critique, s’est aggravé ; si la température reste aux alentours de 37°, les vomissements sont incessants et obligent à prescrire des quantités assez importantes de chlorures : 30 grammes de CINa en deux jours.

La diurèse reste très basse. Aussi, une exsanguino-transfusion de 6 litres est pratiquée.

L'amélioration déterminée est nette, mais courte ; le 19-juillet, le taux de l’urée sanguine s’est relevé à 3 grammes et, surtout, la fièvre se rallume , elle s'élève dans la journée à 39°5 ; le traitement anti-infectieux, qui n’avait pas été interrompu, est renforcé : 2 millions d’unités de pénicilline, 3 grammes d’auréomycine.

Le 20 juillet, sixième jour de l’anurie, la diurèse reste stationnaire : 20 cm3 ; l’urée sanguine continue à s’élever : 3,50 g./litre.

Les autres dosages pratiqués dans le sang donnent les résultats suivants :

Chlore plasmatique . .......... MEN JA

Réserve Alcaline . ..... MUR A VOS En 43,6 volumes \ Créatinine . . ..... SN ARE EL 50 chiffres exprimés SOUMET M; en grammes par litre.

POLAR SSD ae Me re 0,289

Indoxyie:. rer ET er M 0

La température reste aux alentours de 38°, tandis que l’état de la malade s'aggrave sans cesse.-Le 21 juillet, la diurèse est de 33 cm3; l’urée sanguine est à 4 grammes.

Une nouvelle exsarfguino-transfusion de 6 litres est pratiquée.

De même que la précédente, son action est transitoire et, le surlendemain, l’urée sanguine atteint de nouveau le chiffre de 4, 05 g./litre.

Le 24 juillet, les examens de sang donnent les résultats suivants :

rGHIOrE" DIASMALIQUE" ET ME AL RON Créatinine./.2 650 vds tt Oo

EE GR CÉSAR 0,007 SOIR SR ER ee FR RER AN SRE AE 3,4

ROLASS TUNIS RER MR ES NN LE, SENTE 0,264 Réservetalealines. din MN EN re 48,5 volumes

tandis que le taux de l’urée sanguine atteint 4,20 g./litre.

Aussi, le 25 juillet, onzième jour de l’anurie, une troisième exsanguinotransfusion de 6 litres est faite.

Avant qu’elle ne soit faite, les dosages du sang donnent les résultats suivants :

CRÉES RE Re te 4,80 Chlore pPRSMALIQUE : Lin lens ere: 3,62 Réserve AlCaline 1... 43,6 volumes PO ASS TMD ES Rene D en Nr Dee 0,259 SOLAR re ne eu tn ie CS 3,44

tous ces chiffres sont exprimés en grammes par litre.

Le 26 juillet, la température atteint 38°8 ; le lendemain soir, 39°8 ; et la malade meurt.

Elle était au treizième jour de son anurie et sa diurèse n’avait esquissé aucune reprise ; le jour de sa mort, la malade n’avait uriné que 22 cmi.

L’autopsie révéla l’existence dans l’utérus de débris placentaires infec-

tés qui avaient échappé au curettage.

De même que dans le cas précédent, les exsanguino-transfusions ne purent, chez cette malade, neutraliser les effets des désintégrations cellulaires déterminées par la persistance d’un foyer infectieux ; ces perturbations, si nettes déjà chez des sujets dont tous les organes sont normaux, prennent une haute gravité dès que les reins sont lésés ; et nous ne savons pas encore jusqu’à quel point la persistance de ces foyers infectieux, en particulier des foyers utérins, n'empêche pas la reprise de la diurèse.

CONCLUSION Ainsi les exsanguino-transfusions ont pour action de substituer à un plasma vicié un plasma neuf et sain ; le remplacement se fait dans la proportion de 80 % du sang circulant pour chaque opération ; l'équilibre entre le plasma transfusé æt les liquides de l’organisme se complète dans les heures qui suivent l’exsanguino-transfusion ; elle n’a qu’une action limitée et temporaire ; elle doit être renouvelée à intervalles rapprochés pendant toute la durée de l'insuffisance rénale ; elle nécessite toujours une grande quantité de sang. En certains cas, cette quantité de sang ne peut être trouvée qu'avec difficulté ; il en est ainsi des malades dont le sang est Rh négatif. Alors, si une ou deux exsanguino-transfusions peuvent étre pratiquées, il est bien difficile de les poursuivre ; quant (]

ÿ aux malades de groupes rares B, AB, par exemple, ils ne peuvent être traités avec du sang iso-groupe ; il faut, pour eux, utiliser des donneurs de groupe O et neutraliser leurs agglutinines par les substances de WITEBSKr:

Pour ces raisons, l’exsanguino-transfusion doit être réservée aux anuries aiguës. Elle ne doit pas constituer un traitement des néphrites chroniques et de leur azotémie progressive. Seules pourraient être traitées les poussées aiguës qui émaillent l’évolution de la néphrite chronique.

Ainsi, l’exsanguino-transfusion est une méthode très physiologique ; c’est une méthode efficace, sûre et inoffensive ; elle compte à son actif de nombreux cas de guérison d’anuries de

plus de 12 jours. Maïs elle nécessite une grande consommation

de sang ; certains traitements ont utilisé 31 litres de sang [335].

C’est, enfin et surtout, une méthode d’un faible rendement et insuffisante, si les perturbations humorales se reproduisent plus vite qu’elle ne peut les corriger.

IV. — L'ASSOCIATION D'EXSANGUINO-TRANSFUSION ET DE DIALYSE PERITONEALE

Certains auteurs, M. DEroT [127, 128, 131], P. TANRET [361, 406], L. Bixer [57, 58], ont eu l’idée d’associer l’exsanguinotransfusion et la dialyse péritonéale ; la dialyse soustrait à lorganisme plus d’urée que l’exsanguino-transfusion, mais elle peut entrainer certaines perturbations plasmatiques ; l’exsanguino-transfusion, au contraire, ne peut lutter efficacement contre une intoxication massive ; mais elle remplace un plasma perturbé par un plasma normal ; elle supprime l’hémoglobine (ou les autres poisons non dialysables qui s’y trouvent éventuellement et qui ne peuvent s’éliminer par la membrane péritonéale) ; l’association de la dialyse et de l’exsanguino-transfusion permet donc de pallier dans une certaine mesure leurs inconvénients réciproques ; la première réalise une épuration importante des déchets organiques dialysables, au prix d’une perturbation des liquides de l’organisme ; l’autre supprime les impuretés plasmatiques non dialysables ; elle répare l’anémie et corrige les perturbations que la dialyse avait créées. L’association des deux méthodes réduit le nombre des dialyses nécessaires, donc diminue les risques de complications locales. La conduite générale du traitement utilisée jusqu’à présent est la suivante :

On applique un de ces deux traitements quand le taux de l’'urée sanguine atteint 4 grammes. En cas de syndrome hémolytique, une exsanguino-transfusion est faite d’urgence, dès l'apparition du syndrome ; puis on maintient le malade au taux de 4 g./litre (ou légèrement au-dessus) par des opérations alternées de dialyse et d’exsanguino-transfusion. On les répète tout le temps nécessaire au rétablissement d’une diurèse suffisante pour assurer elle-même la régulation des échanges et l'équilibre des liquides de l’organisme.

ri e

Cette méthode réunit donc les avantages et limite les inconvénients que comporte chacune des thérapeutiques, envisagées séparément.

La statistique la plus importante, publiée sur les résultats de cette méthode, est celle du Centre National de Transfusion Sanguine (Paris), en collaboration avec le service de M. DErorT ![52, 117, 247]. Cette statistique arrêtée en 1951 porte sur 31 cas, concernant des néphrites aiguës toxiques, post-septicémiques ou post-hémolytiques. Le nombre des guérisons s'élève à 18.

EXSANGUINO-TRANSFUSIONS ET DIALYSES PÉRITONÉALES ASSOCIÉES.

Nombre Guérisons Po

Septicémies post-abortum . ........ RE 20 10 59 Anuries de plus de 15 jours .....:.:...... 3 9 100 Anuries mercurielles ter 21. Prane 4 3 75 Anuries post-opératoires . .............. 0 Anuries post-transfusionnelles . .......... 2 1 Intoxications à CCI4, CIO3Na............ ft 2 ANUrIeS SULAMIAÉES ES eme ne 1 1 Brûlures ...................:.......... 1 0 CAUSÉ AINCONMMUIEE LES AE ns dis À 1

| Totale eee 31 18 58 Anurres-de-pluss de liBIOUTS ee ces 6 6

A côté de cette statistique, de beaucoup la plus importante, divers auteurs ont rapporté les succès qu’elle leur a permis d'obtenir ; ainsi BINET et TANRET ont traité dix malades avec succès. ROBERT [368], OLMER [321], Micnox [287], ont chacun rapporté un cas heureux.

Ainsi, l'association de ces deux méthodes d’épuration extrarénale donne des résultats beaucoup plus favorables que chacune d’elles employée isolément. DEROT, TANRET et BINET ne traitent plus leurs malades anuriques que par cette association. |