E LES EXSANGUINO-TRANSFUSIONS DANS LE TRAITEMENT DES ANURIES AIGUËS
-a) RÉSULTATS.
Les exsanguino-transfusions sont ainsi réservées au traitement des insuffisances rénales temporaires.
Le tableau suivant donne des résultats obtenus par cette méthode dans le traitement des diverses catégories d’anuries.
La statistique la plus importante est celle du Centre National de la Transfusion Sanguine, à l’hôpital Saint-Antoine [52] ; ‘cette statistique groupe à peu près toutes les exsanguino-transfusions pratiquées à Paris (elle comprend les ças rapportés dans les publications [256, 257, 260, 294)).
Nombre de cas Guérisons Décès
Septicémies post-abortum ......,.... 32 21 11 Anuries de plus de 15 jours ........, 13 Ô 7 Anuries post-opératoires ..........., 7 4 3 Anuries:.MmeérceuTielles es; tonte 3 2 1 Anuries post-transfusionnelles . ....., 2 1 1 Intoxications à CCI4, CIO3Na ..,.... 2 1 1 Anuries:SULAMATÉES Te 1000 PT 1 0 1 Fièvres bilieuses hémoglobinuriques. 1 0 1 BRUT ess res Men me ET 1 1 0
OA ST er Ji 49 30 19 Anuries de plus de 15 jours ......... 1/ ( 8
De cette statistique, il ressort que la proportion des guérisons est de 61,2 % pour l’ensemble des anuries et de #38 A pour les anuries qui durent plus de 15 jours.
La gravité spontanée des anuries dépend de l'affection causale :
— Les anuries par blocage rénal dû aux sulfamides, par néphrites aiguës infectieuses, cèdent généralement bien au traitement.
— Les anuries post-opératoires et par intoxication due aux sels de mercure, sont déjà plus résistantes à l’exsanguinotransfusion. |
— Les anuries enfin, des affections qui s’accompagnent d’hémolyse sont plus graves encore : septicémies à bacillé Perfringens, fièvre bilieuse hémoglobinurique, hépato-néphrites diverses, hémolyse par incompatibilité sanguine.
En dehors de cette statistique, quelques autres cas de guérison ont été rapportés dans la littérature :
Quénu [352] : deux cas (septicémies post-abortum) guéris, par exsan- - guino-transfusions massives.
Séguinot [381] : un cas (septicémie à Perfringens), guérison.
Dufour et Des Ménards [153] : une guérison.
Conley [103] : un cas (accident d’incompatibilité sanguine), guérison.
Ces cas isolés ne changent rien à la statistique : tous les cas traités ne sont sans doute pas publiés et en particulier les cas à évolution défavorable.
b) ETUDE DES CAS DÉFAVORABLES.
Ainsi, l’exsanguino-transfusion au cours des anuries et des néphrites aiguës permet de traiter avec succès un certain nombre de malades ; mais dans 38,3 % des cas, le malade succombe ; nous allons étudier les raisons de ces décès et rechercher, comme pour la dialyse péritonéale, si ces morts doivent, en partie du moins, être imputées à la méthode.
En principe, l’exsanguino-transfusion ne devrait entraîner aucune perturbation dans l'organisme .des sujets auxquels elle est faite. Elle prétend simplement substituer un plasma normal à un plasma vicié. Toutes les garanties sont prises pour éviter les chocs transfusionnels et les accidents imputables à lPintroduction dans la circulation du malade de grandes quantités de sang provenant de multiples donneurs. La seule altération qui pourrait survenir serait due à l’adjonction, au sang injecté, dé grandes quantités de citrate de sodium nécessaire à éviter sa coagulation dans les flacons pendant l’opération : nous avons vu que cette action du citrate de sodium est prévenue par l'injection intraveineuse de gluconate de calcium ; les doses de gluconate à injecter sont de 2 grammes au cours d’une exsanguino-transfusion.
7) Accidents. — Et, en réalité, les accidents et les décès qui peuvent être mis sur le compte de l’exsanguino-transfusion ne sont pas nombreux ; peut-être peut-on compter parmi ceux-ci le cas d’une malade de R. MorEAU qui, à la suite de trois
-exsanguino-transfusions présenta une élévation de la réserve
alcaline à 95 volumes, et mourut. Etant donné le caractère nettement basique du citrate de sodium, on pourrait être tenté de considérer ce corps comme responsable de cette élévation de la réserve alcaline.
Deux autres malades sont morts d’œdème aigu pulmonaire
à la suite de ce traitement [52] :
—— Le premier présentait des œdèmes généralisés importants et il est possible que la masse sanguine ait brusquement augmenté par résorption des œdèmes dans le sang devenu normal.
— Le second était athéromateux, âgé, et l'emploi d’un matériel non apyrogène entraîna chez lui un long frisson et une poussée fébrile; c’est peut-être à cet accident
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qu'on doit rapporter la surcharge ventriculaire gauche que présenta ce malade.
Certains auteurs estiment que les transfusions sanguines peuvent être dangereuses chez les sujets atteints de néphrite. SALVESEN [375] en particulier, s'étant demandé si l’anémie constante au cours des néphrites chroniques ne jouait pas un rôle dans la diminution des phénomènes d’excrétion par le rein, a réalisé des transfusions dans 11 cas de néphrite chronique. Aucune modification de lexcrétion n’a été constatée dans 9 cas ; dans les deux autres cas, une notable aggravation des lésions rénales est apparue.
Toutefois, au cours de toutes les exsanguino-transfusions que nous avons fait pratiquer, nous n’avons jamais pu constater des faits semblables.
Dans la grande majorité des cas, l’exsanguino-transfusion ne détermine aucun trouble et n’est responsable d’aucun accident chez les sujets auxquels elle est faite. En effet, elle est pratiquée couramment pour de nombreuses autres affections et ne détermine alors aucun accident. Chez les malades atteints de leucose, nul accident n’a été signalé, hormis les troubles banaux et passagers communs à toute transfusion ; chez une de nos malades atteinte de maladie hémolytique [291] nous avons pratiqué quatre exsanguino-transfusions, sans aucun trouble.
Ainsi, on peut dire que la méthode n’est pas dangereuse et que les malades ne meurent pas de l’exsanguino-transfusion, mais malgré l’exsanguino-transfusion. }
Pour quelle raison ces substitutions, qui, chez certains, réussissent à maintenir l’équilibre du plasma pendant tout le temps où les reins sont incapables d’assurer l’épuration de l'organisme, ne suffisent-elles pas chez d’autres à maintenir l'équilibre humoral ? p pue
Cette question n’a pas encore reçu de réponse définitive, mais certaines constatations doivent être retenues :
Les affections qui détefminent l’anurie sont de gravité spontanée très diverse. Nous avons déjà indiqué cette hiérarchie dans la gravité. - d L
C’est ainsi que les anuries par intoxication mercurielle entraînent la mort dans 57 % des cas en l’absence de tout traitement.
Les anuries par septicémies à Perfringens entraînent la mort dans un nombre de cas beaucoup plus élevé: 90 %.
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En outre, dans chaque catégorie, chaque cas possède sa gravité propre : certains ne déterminent d’anurie que pendant une semaine ; d’autres ne voient se rétablir {a diurèse qu'au bout de 15 jours, de 20 jours et même davantage. Enfin, la durée de l’anurie ne constitue pas un critère exclusif d'appréciation de sa gravité. Certaines septicémie à Perfringens ont guéri au bout de 14 jours (Obs. 2, PASTEUR VALLERY-RADOT et collaborateurs [335]) et d’autres ont succombé au 4 jour de l'affection.
8) Efficacité insuffisante. —— 1 nous semble que les cas qui évoluent vers la mort sont ceux où persiste un processus infectieux, quelle que soit la nature de ce processus.
Au cours des septicémies à Perfringens que nous avons eu l’occasion d'observer, de même qu’au cours d’une anurie mercurielle, l’évolution mortelle semble bien avoir été due à la persistance d’un foyer infectieux.
Ces malades fébriles ont des altérations humorales propres à leur état infectieux, qui ajoutent aux perturbations humorales qu’entraîne l’absence de fonctionnement rénal : les oxydations cellulaires et les désintégrations tissulaires sont accélérées ; aussi, chez ces malades, les modifications de composition des liquides de l’organisme sont plus marquées et plus rebelles que chez les malades qui ne présentent pas ces foyers d’infection. Peut-être faudrait-il, en cas d’infection, pratiquer des exsanguino-transfusions plus importantes et surtout plus rapprochées.
Chez notre malade, Mme Le... (cas n° © 8) présentant une infection utérine, le taux de l’urée sanguine s’élevait en vingt-quatre ° heures la veille de la mort, de 5,20 à 6,10 g. par litre.
Chez notre malade, M. OI. (cas n° 13), atteint de bronchopneumonie, le taux de l’urée sanguine était à la suite de la troisième exsanguino-transfusion, de Le g./litre, et le lendemain de 5;40 g./litre.
Des exsanguino-transfusions bebe ont été faites dans des cas que nous avons suivis en 1950, dans le service du Professeur PASTEUR VALLERY-RADOT.
Cas N° 14. 3
La malade (fig. 26), âgée de 25 ans, se fait avorter lé 11 août. À la suite de ces manœuvres, elle présente un frisson et sa température s'élève à ce est pratiqué d’urgence, tandis qu’un traitement pénicilliné (600.009 unités quotidiennes) est institué.
Malgré ce traitement, une septicémie à Perfringens se développe, et la diurèse devient à peu près nulle.
Le lendemain de l'avortement, l’urée sanguine est à 1,50 g., la réserve alcaline est abaissée à 40 volumes.
EXSANGUINO -TRANSFUSIONS
2 / azoTémig Fe
DIURÈSE
TEMPÉRATURE
FiG. 26. — Obs. 14.
Devant un tel tableau et la persistance de la fièvre, les doses de pénicilline sont augmentées : 5 millions d’unités, et il leur est associé un
gramme de streptomycine.
Sous l’effet de ce traitement énergique, la température retombe à la normale en 24 heures.
Mais l’état de la malade s'aggrave ; aussi une exsanguino-transfusion est’pratiquée, de 4 litres seulement du fait du manque de donneurs. Elle entraine une amélioration passagère.
Le lendemain, la température est de A à 37°8. La malade est très
fatiguée, sa tension artérielle est basse : 8,5-5,5. Son urée est à 3,20 g./litre,
et sa diurèse reste toujours aussi faible (109 cm3 en 24 heures). Une nouvelle exsanguino-transfusion est alors pratiquée, de 6,5 litres.
Elle n’apporte pas l’amélioration espérée. La malade est comateuse, agitée.
Le syndrome infectieux, malgré une nouvelle augmentation des antibiotiques (10 millions d’unités de pénicilline), s'aggrave et se précise ; la
