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Le cas n° 1 de KOLFF où la malade fut maintenue en vie pendant 26 jours avec un taux d’urée constant malgré une diurèse inférieure à 500 grammes.

Le cas n° 17 de KoLFF, où le rein artificiel fut établi le huitièmie jour de l’anurie et où la reprise de la diurèse survint seulement deux jours après le traitement.

Le cas n° 2 de FiIsHMANN, où le malade fut traité au dixième jour de son anurie, puis une seconde fois au quinzième jour, alors que la diurèse commençait seulement à se rétablir.

Par contre, de nombreux malades moururent au cours même du traitement ou dans les 24 heures consécutives.

Certains étaient dans un état désespéré avant l’essai de rein artificiel (cas n° 3, n° 4, n° 5, n°7, n° 14, n° 20 de KozrrJ. (Cas n° 1 de Mac LEAN, n° 3 de FISHMANN.)

Il est cependant probable que dans d’autres cas la mort doive être attribuée à ce traitement.

Réprenant une fois de plus tous les cas publiés dans la litté- | rature, nous constatons que de nombreux malades sont morts F4 dans les heures qui ont suivi la dialyse, et que, presque tou-

jours, il s’agissait d’œdème pulmonaire, de broncho- -pneumonie. ou de « défaillance cardiaque ». \ = Et, sans entrer dans le’ détail des cas qu’ils ont traités, ByYwaTERs et JOEKEs signalent que parfois la mort a résulté d'un « état cardio-vasculaire particulièrement fragile ».

Parmi les cas de Korrr :

| La malade N° 18, mourut le lendemain du traitement ;

La malade N° 6 mourut « contre toute attente » deux jours après ;

Le malade N° 11, quatre jours plus tard ;

Le malade N° 13, sept jours plus tard, d’une défaillance cardiaque ne gauche, avec œdème pulmonaire et hémopneumothorax. & La malade N° 19, de défaillance cardiaque le soir même ;

La malade N° 12, deux jours plus tard, de broncho- -pneumonie avec œdème pulmonaire ;

La malade N° 22, deux jours plus tard de défsillance cardiaque et de congestion pulmonaire.

\ En d’autres cas, la mort s’est produite au cours de crises

convulsives évoquant la tétanie ou l’œdème cérébral, ou ‘par des hémorragies dues à jlhéparine : hémorragie intestinale dans le cas 15 de KoLrr, hémorragie cérébrale dans un cas de BYWATERS.

Dans quelques observations, la cause de la mort n’est pas précisée (malades n° 1, n° 8, n° 9, n° 16, de KoLFF, malade n° 4 de FISHMAN).

Enfin, signalons que ie traitement doit parfois être interrompu à cause d'incidents imprévus : chute de tension artérielle dans le cas 6 de FISsHMAN, coagulation dans l'appareil survenue au bout d’une heure dans le cas n° 2 de Mac LEA. :

Ces constatations sur la mortalité observée chez l’homme avec le rein de KOLFF rejoignent celles que MUIRHEAD, VANATTA €t GROLLMANN [302] ont pu observer expérimentalement.

Utilisant la méthode originale de KOLFF, ces auteurs ont constaté d’abord que neuf chiens normaux meurent én trois jours d’hémolyse et d’hémoglobinurie après avoir été soumis au rein artificiel de KoLFF, même si la dialyse a été de courte durée : une demi-heure ; et en outre que des chiens néphrec- tomisés, auxquels le traitement est appliqué, meurent d’autant plus vite que la quantité d’urée retirée a été plus grande, donc d'autant plus vite que le traitement a été plus long, comme sil avait entraîné chez ces animaux des perturbations électrolytiques importantes. :

>» ..À quels facteurs faut-il attribuer de tels accidents au cours

d’un traitement par le rein artificiel ?

Korrr et ses collaborateurs en avaient signalé quelques-uns. N. DE LEEUW et BLAUSTEIN [242], VANATTA [421] en ont signa-

lé d’autres. | | a

Ils incriminent la composition du liquide contre lequel dia-

‘lyse le sang ; au cours de leurs premières tentatives, ABEL et ses collaborateurs, HaAs, NECHELES, avaient eu recours à des

solutions physiologiques simples : solution de chlorure de so- :

dium à 0,55 ou 0,60 %, puisque les solutions physiologiques à

Us »

ce METE A

9 0/00 déterminaient des œdèmes : solutions de sérum physiologique dans les expériences de THALHIMER.

Dans tous les cas, la composition de la solution de lavage importait relativement peu du fait de la faiblesse des échanges réalisés. Au contraire, l'appareil de KoLrF permet d’obtenir entre le sang et la solution de lavage des échanges intenses. La composition de la solution doit donc être établie d’une facon extrêmement rigoureuse et aussi proche que possible de la composition normale du sérum sanguin, pour qu'aucun trouble ne survienne chez le malade.

Kozrrr expérimenta un grand nombre de solutions ; au bout de vingt tentatives la solution à laquelle il aboutit :

NAGER rs Pat ea 0,6 g. % NON 0,20 è ON FR te 0,04 GTÉOS ES SR EN té ne Re 20 2

DR aie en an à euro c eo T0 0,65 g. % APS LE RS SR de 0,25 K CI

. dont il s'était servi en premier.

Cette solution n’est pas entièrement satisfaisante ; KOLFF, BywTErs et JOEKES, qui l’ont utilisée, ont observé chez leurs malades de nombreux cas d’œdème pulmonaire.

Ainsi cette solution est susceptible de déterminer des perturbations nuisibles de la composition électrolytique du plasma qui peuvent l'emporter sur l’action utile de dépuration. >

En outre cette solution favorise l’hémolyse à l’intérieur de l'appareil, si elle est peu hypotonique ou trop alcaline, ou si, la proportion du glucose qui y est incorporé est trop faible.

C’est pourquoi certains auteurs, VANATTA en particulier, en ont modifié la formule, utilisant comme liquide de dialyse la solution suivante :

NACRE ee 5,77 g./litre

CARE EN ee 0,20 MRC dm ceci Sens RE RS De Ce 0,58 NA OO Ed da une 2,50

Bo The

Etant donné la présence simultanée de CO3Na2 ét de CaC12, un barbotage de CO2 doit être établi dans le bain de dialyse, sinon il se produirait un précipité de CO3Ca. Le barbotage de CO2 (1,2 à 2,5 Litres) réduit d’ailleurs l’alcalinité de la solution et, joint à un barbotage d’O2 (7/12 litres/minutes) lutte contre l’hémolyse. é |

Mais la modification du liquide de dialyse ne spprime pas tous les inconvénients du rein de Kozrr. Le sang qui le traverse subit toujours une certaine hémolyse due à divers facteurs :

La pompe dont se sert KoLFF en est en partie responsable. Construite par BECK, elle est comparable à l’appareil de Jou- VELET utilisé en France pour les transfusions sanguines, c’està-dire qu’un galet en tournañt comprime un tube de caoutchouc épais et refoule le sang contenu dans le tube. La seule différence entre la pompe de KozrFr et l’appareil de JOUVELET est que cette pompe est munie de trois galets et non d’un seul, et que le tube de caoutchouc a un diamètre plus grand.

Cet écrasement du sang contenu dans le tube de caoutchouc par un ou plusieurs galets entraine une hémolyse importante si l'appareil fonctionne un certain temps. Il importe peu avec l'appareil de JOUVELET pendant le temps d’une transfusion, : mais il cesse d’être négligeable lorsque les quantités de sang qui traversent la pompe sont importantes.

N. DE LEEUW [242] a pu constater que l’hémolyse est légère lorsque le sang circule pendant 1 à 3 minutes (100 à 500 cc. de sang avec la vitesse de rotation habituelle) et qu’elle est plus grande au bout de 15 minutes (2 litres 500), qu’ ei bout .de 1 minute.

En outre la rotation du cylindre détermine une certaine hémolyse, qui augmente avec la rapidité de rotation et la réplétion"de l’appareil (N. DE LEEUW). < .

Quelques autres facteurs interviennent enfin, mais ils ne sont pas particuliers au rein de KoLrr.

C’est ainsi qu’il faut éviter les modifications de la température du baïn ; l’hémolyse est plus grande lorsque la température est à 43° que lorsqu elle est à 32° (DE LEEUW). VANATTA, maintient soigneusement la température de son baïn à 37,5 + 0,5°. ALwWALL [13], par contre, écrit que « le sang peut être refroidi pendant son passage de l’animal en expérience à l’ap-

RSS DR

pareil, puis réchauffé jusqu’à 43° et enfin refroidi pendant son retour de l’appareil à l’animal sans que survienne d’hémolyse ». Les variations de température interviennent peut-être, mais ne sont qu’un facteur accessoire.

Certaines précautions enfin doivent être prises. Elles sont valables pour tous les appareils.

Eviter de laver au savon le bac ie à recevoir le liquide de dialyse. Eviter de comprimer la membrane à la main au cours de la dialyse. Réduire au minimum les rétrécissements et les pièces métalliques, supprimer les impuretés dont la membrane est enduite lors de sa fabrication.

Technique KoLFF modifiée.

Ainsi le rein de KoLrF, du fait de la composition alcaline du bain, de la rotation du cylindre, de la pompe, entraîne une certaine hémolyse. Des modifications ont été apportées à la composition du bain, telle que l’avait fournie Kozrr. Divers auteurs ont cherché à pallier les inconvénients de la pompe, responsable de l’hémolyse. Elle est d’un maniement difficile, son débit ne peut être adapté aux variations du flux sanguin et, dans le cas n° 1 de DEROT et BERNIER, le traitement a dû être interrompu à cause d’un collapsus circulatoire dû à l'accumulation de sang dans l’appareil.

Aussi certains auteurs, tel DarMapy [113] utilisent-ils deux pompes synchronisées.

VANATTA, au cours de ses expériences sur les chiens, a eu l’idée de surélever l’appareil de KoLrr. La pression du sang, prélevé au niveau d’une artère, est suffisante pour que la colonne sanguine s’élève jusqu’au plan de l’appareil. Une fois le rein traversé, la hauteur de chute entre l’appareil et l’animal donne au sang üne pression suffisante pour le ramener à l'organisme. ; |

D’autres auteurs, DEROT et ses collaborateurs en particulier [133-1341, ont transformé davantage la technique originale de KoLFF, et procèdent comme on le fait usuellement en France pour une exsanguino- -transfusion.

Par cette méthode, la quantité horaire du sang traversant l’appareil est sensiblement moindre que par la technique originale de Kozrr : 3 litres 5 au lieu de 7 à 12 litres.

PT. ur

Mais cet abaissement du débit est compensé par une meilleure épuration du sang [46].

Ainsi, certains auteurs, tout en restant fidèles au rein de Kozrr, en ont profondément transformé et amélioré la technique initiale.

L'APPAREIL DE MERRILL.

En 1949-1950, MErRRILL et ses collaborateurs [282] ont réalisé un appareil qui se rapproche de celui de Kozrr. Ils ont remplacé. les tubulures de caoutchouc par des tubulures de tygon, matière inerte, non mouillable et translucide (le tygon est un silicone) ; ces tubulures permettent de retarder la coagulation du sang qui les traverse, ce qui est un avantage sur les tubulures de caoutchouc. De même, les joints qui unissent les tubulures à l’appareil sont faits de plexiglass et ne risquent plus d’entraîner la coagulation, comme dans lappareil de KozrFr. La pompe est une pompe à valves ; son débit est d'environ 400 cm par minute au maximum. Les valves sont .faites de plexiglass, de façon à n’être pas mouillables et à ne pas entraîner d’hémolyse.

Ces aménagements judicieux ont pérmis aux auteurs de pratiquer une dialyse de six heures chez un malade de 72 kilos, avec une héparinisation de 159 mg. seulement et grâce à ces modifications les auteurs, au cours de 60 dialyses, n’ont observé aucune hémolyse.

Afin de supprimer les troubles dus aux Substances pyrogènes, une stérilisation de 30 minutes à 120° est pratiquée. En outre, les pièces de plexiglass sont plongées dans une solution antiseptique. La cellophane est bouillie pendant 30 minutes. Cet appareil ne doit pas être utilisé à un régime trop élevé, pour éviter une surcharge ventriculaire gauche ; les auteurs se sont bien trouvés de ne pas dépasser un débit de 200 ce. par minute.

Ils se préoccupent beaucoup de ot ee du mn cryoscopique du sérum du malade et leur liquide de dialyse

est équilibré pour un abaissement de — 0°,57. L’addition de

glucose détermine un abaissement de 0,01° pour 100 grammes de glucose et 100 litres de solution. La composition du bain est la suivante : /

RER SR RNA NS D TRE REA tt 660 g./100 litres LE AESR RES RR INR SR ER ES 30 NO RSR Re te ES 225 CRC SR ee nr 40 À NA D] PÉRSES DRE Se SR Se 10 ÉD RSS AN eue Eee 200

Le pH du baïn est environ de 8,65 et un bulle à bulle de carbogène, à raison de trois ou quatre litres par minute, est installé.

Cet appareil permet de retirer 10 à 12 grammes d’urée par heure. Le tableau suivant indique les quantités au cours de chaque traitement des malades qui ont guéri :

ÉRREUTRR e e 64 g.

CAS Sn a eu 49 CAS ee de en en ed nr met 39 Ce nn cn nn de 60 CAS ISESS NS PR NS ES PE 51 BR e 49

En outre, ce liquide corrige l’hyperkaliémie et l’acidose de plasma.

Après avoir pratiqué un certain nombre d’expériences « in vitro ».. MERRILL a essayé cet appareil chez des malades atteints de néphrite aiguë, de lésions chroniques des reins ou d’autres affections altérant la composition du plasma sanguin [283]. Sur 43 malades traités nous ne retiendrons que 36, d’entre eux

qui présentaient une insuffisance rénale : soit 16 néphrites

chroniques et 20 anuries aiguës. Ce dernier groupe compta 11 guérisons et 9 décès. Parmi ceux-ci, dans 7 cas la mort survint par œdème pulmonaire ou par défaillance cardiaque dans les heures ou dans les jours qui suivirent le traitement.

Les guérisons survinrent dans les cas suivants :

— néphrite aiguë d’origine indéterminée ........ Poids CAS — anurie post-partum ............. Ne raies ra 3 Cas —— anurie post-transfusionnelle ............. HN roc du 2. Cas — anurie calculeuse ..... Ro NT ire 2 cas — intoxication par le CCI4 ....... Peer our Re 1 cas

D’après leur étiologie, la plupart des cas guéris par cet appareil étaient de ceux qui sont susceptibles de guérir spontané- FA

ment. Les mêmes constatations peuvent être faites pour les malades atteints de néphrites chroniques. Certains furent améliorés, mais la plupart moururent très vite après le traitement, malgré toutes les précautions prises pour éviter une surcharge du cœur gauche.

Ce rein artificiel grâce aux modifications de technique qui y ont été apportées est un appareil d’étude intéressant, mais les résultats fournis par l’auteur sont assez peu probants.