C) TROISIÈME GROUPE
Une nouvelle série d’expériences a été pratiquée : l’épura- .
tion du sang d’un animal par celui d’un autre animal. Les deux circuits du rein deviennent ici semblables ; dans le
circuit interne, c’est-à-dire la membrane de cellophane, circule
le sang de l’un des animaux ; dans l’autre circuit, externe, circule en-sens inverse le sang de l’autre animal.
Les deux parties du rein artificiel doivent donc être remplies de, Sang avant que les deux animaux ne soient branchés sur le dispositif. |
Ces expériences ont permis de vérifier que les animaux choi- -sis comme épurateurs supportent sans dommage ces dialyses, et que leurs reins peuvent réaliser l’épuration des déchets qu’ils reçoivent.
Ainsi, aucun inconvénient ne semble résulter de la dialyse du sang d’une espèce animale contre le sang d’une autre espèce. D’autre part, les animaux normaux supportent très bien le
sang surchargé en urée que l’on fait dialyser contre eux. Il est
donc possible de faire dialyser le sang d’un animal malade
contre le sang d’un autre animal, sain, qu’il soit de la même
espèce ou bien d’une autre espèce animale.
En raison de difficultés techniques, notre expérimentation est restée pauvre sur ce point ; un seul protocole expérimental mérite d’être retenu :
Expérience N° 18. — L’un des chiens est-un animal normal pesant 18 kg.
L'autre chien subit une double ligature des uretères.
Son urée sanguine s’élève rapidement pour atteindre, au bout de 72 heures, 3,60 g. par litre.
La dialyse est alors pratiquée.
Les deux chiens sont endormis au chloralose : étant donné l’état de fatigue dans lequel se trouve le chien opéré, la dose d’anesthésique est diminuée : 1 gramme pour 12 kg., au lieu de 1,4 à 1,5 g.
Le sang est prélevé à l’artère fémorale, et deux appareils de Jouvelet dont-les débits sont synchronisés, font progresser le sang dans l’appareil.
Les animaux sont héparinés avant le début de la dialyse, Mais les doses sont insuffisantes et des coagulations dans l’appareil obligent à diminuer le nombre des tubes. La” surface de dialyse utile reste seule-
ment de 1.200 cm2.
L'expérience dure en tout 5 heures. Le chien normal voit son urée
‘sanguine augmenter, et atteindre 0,75 g./litre.
L'animal "urémique supporte bien cette dialyse, mais le lendemain meurt de son urémie.
L'expérience est peu démonstrative si l’on veut juger de la survie des animaux par le rein artificiel. Ceci a d’ailleurs été démontré par divers auteurs, et en particulier par VANATTA.
-Mais elle démontre qu’un animal normal peut être utilisé pour l’épuration du sang d’un autre animal malade ; notre chien sain a en effet parfaitement supporté l’expérience.
Il. — Applications humaines
Devant cette parfaite tolérance des animaux aux dialyses effectuées avec du sang d’autres animaux, nous avons décidé d'appliquer la méthode à l’homme.
Toutefois, au cours de nos premières applications, nous avons craint de mettre directement en contact le sang du malade et le sang de dialyse. No avons donc modifié net notre appareil.
a) DESCRIPTION DE L'APPAREIL MODIFIÉ.
Dans cet appareil (fig. 18), le sang du malade circule dans
ce tube plonge dans un tube de
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un tube de cellophane verre de grand diam
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circule'à l’intérieur d’un second tube de cellophane maintenu à l’intérieur du même tube de verre ; la’ circulation du sang de dialyse se fait en sens inverse de celle du sang du malade. Ainsi est constitué un appareil qui ressemble beaucoup à celui
que nous employons habituellement, mais où deux membranes
séparent les deux circuits. Lés échanges sont assurés d’une membrane à l’autre par une solution physiologique isotonique.
‘ Plusieurs tubes peuvent être mis en série. Ils sont plongés dans un bain-marie muni d’un thermostat, La progression du sang au cours des expériences où nous avons employé cette méthode a été assurée par deux appareils de JOUVELET.
b) RAPPORT DES CAS.
Cas N° 5.
: Observation résumée. — La malade, Mme Na. Simone, sans profession, est atteinte depuis deux ans d’une Ru chronique, azotémique, albuminurique et hypertensive.
Les signes vasculaires sont au premier plan avec une tachycardie à 139, un bruit de galop, de l’œdème des membres inférieurs, de nombreux râles dans les champs pulmonaires.
La tension artérielle est à 21-12 ; elle entraîne des céphalées, des. mouches volantes et des vertiges.
L’examen du fond d’œil môntre des lésions considérables : nombreuses hémorragies en flammèches, exsudats, très nombreuses oblitérations artérielles et veineuses.
La pression de l’artère rétinienné dépasse 130.
Il existe en outre des signes digestifs : anorexie, diarrhée.
Enfin, le: t4ux de l’urée sanguine s’élève rapidement malgré le régi-
me déchloruré, puisqu il passe en trois semaines de 1,30 g. par litre à
2,95 g, Un traitement par le rein artificiel est alors décidé : Traitement. — L'appareil utilisé est celui que nous venons de dé-
crire : la surface de dialyse est de 3.600 cm2.
Le prélèvement du sang et sa réinjection se font au niveau des vaisseaux huméraux dénudés au pli du coude.
Le sang de dialyse est du sang humain conservé, du même groupe que celui. de la malade (A Ph +). Ce sang est hépariné à raison de 20 mg. par litre. a
La durée du traitement est de 1 heure 30.
Pendant ce temps, la malade reçoit 440 mg. d’héparine.
Elle supporte assez bien le träitement, mais accuse cependant un état de malaise et des frissons ; son pouls s’accélère un peu et passe de 100 à 130. Sa tension se maintient à peu près constante.
Lu,
MoREAU , 9
L’urée sanguine s’abaisse de 2,95 g. à 2,50.
Enfin, on assiste à la disparition du frottement péricardique perçu au début du traitement.
Dans les jours qui suivent, l’état de la malade reste stationnaire, mais peu à peu, l’urée augmente dans le sang, et la malade sombre dans le coma.
Cas N° 6.
Observation résumée. — Ce malade, M. Ohl.… Albert, 57 ans, pré-
sente une néphro-angio-sclérose maligne. Les premiers signes, asthénie, .
anorexie, amaigrissement, datent seulement de quelques jours. Pourtant son urée sanguine s'élève déjà à 1,75 g. par litre.
A l'examen, on constate des signes cardio-vasculaires : tachycardie à 110, bruit de galop présystolique, très gros cœur à la radioscopie.
La tension artérielle est à 23-12 cm/H£g.
Les urines sont rares et albumineuses : un gramme par jour.
Malgré le régime déchloruré, lazotémie s'élève rapidement.
Trois jours après l’entrée, elle atteint 2,50 g. par litre ; au bout de 15 jours d’hospitalisation, elle est à 3 g. L’état général décline rapidement : l’asthénie, la pâleur sont intenses. L’hypotermie atteint 36°. La diurèse est seulement de 500 cm3. Le décide d’essayer une dialyse par le rein artificiel.
Traitement. — L'appareil utilisé est le même que dans l’expérience précédente ; la surface dialysante est de 2.500 cm2. Le sang circule dans l’appareil sous l’effet de la pression artérielle.
Le liquide de dialyse est du sang humain ; mais cette fois, il s’agit de sang frais. Un volontaire a accepté d’épurer le sang du malade. Volontaire et malade appartiennent au même groupe sanguin : groupe A. Pour l’un et pour l’autre, le sang servant à la dialyse est prélevé à l’artère humérale et ramené à la veine humérale profonde.
Chacun reçoit 200 milligrammes d’héparine par voie veineuse, un quart d’heure avant le début du traitement. Le sujet volontaire reçoit en outre une dose supplémentaire de 200 milligrammes au moment où commence la dialyse. Ces doses ne déterminent aucune hémorragie chez ces deux sujets. FE
Ils supportent très bien cette intervention ; la tension artérielle du malade ne subit aucune modification, non plus que celle du donneur.
Les dosages pratiqués dans le sang du malade et du donneur ont donné les résultats suivants :
Urée sanguine
Malade Donneur ANA rec are DE 3 FE 0,32 Au bout de 15°......,.... PRE 2,95 0,32 - — He AD is MAN Tres 2,90 0,35 — de: th; 14527 RU 2,70 0,50
Un tel traitement n’a eu aucune conséquence fâcheuse immédiate ou lointaine chez le donneur.
Quant au malade, il supporta bien la dialyse, mais l’évolution inéluctable de la maladie n’en fut pas le moins du monde modifiée.
Une autre malade, enfin, a été traitée à l’aide du même appareil, le liquide de dialyse étant, ici, constitué par du sang de bœuf.
Cas N° 7.
Observation résumée. — La Malade, Mme Ha. Filor, âgée de 38 ans, couturière, entre dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 6 novembre 1948, pour azotémie.
La maladie semble remonter à un an et demi.
Pratiqué à l’occasion d’une angine, un examen d’urines révèle la présence d’albumine à un taux qui ne peut être précisé. *
Un dosage de l’urée sanguiné, en mai 1948, indique une azotémie à 1,30 g. La malade est alors hospitalisée à l’hôpital Ambroise-Paré, où elle reste deux mois et d’où elle sort avec un taux d’urée sanguine de 1,50 g./litre.
Devant la persistance de cet état, la malade vient consulter et se fait hospitaliser dans le service.
A l’examen, on se trouve en présence d’une malade extrêmement pâle, asthénique, amaigrie.
L'examen cardio-vasculaire révèle :
un clangor du 2° bruit à la base ; un souffle systolique de pointe ; une tension artérielle à 15/7 cm. /Hg. ; ; des vertiges ; des bourdonnements d’oreille.
L'examen du fond d’œil montre des artères étroites, très brillantes et une ptiession de l’artère rétinienne à 55. On note aussi de rares hémorragies en flammèches et une capillarite maculaire.
- Les signes digestifs sont beaucoup plus marqués : langue saburrale, anorexie, vomissements.
La concentration urinaire maxima est à 1.010.
Le taux de l’urée sanguine se maintient autour de 1,80 g./litre. Malgré l'institution d’un régime lacto-végétarien déchloruré, les troubles persistent sans amélioration. Le
C'est pourquoi, à la fin du mois de janvier, on essaie d’obtenir la baisse de cette azotémie par le rein artificiel.
Traitement. — L'appareil utilisé a une surface de 3.000 cm2.
Le prélèvement du sang et sa réinjection se font au niveau des vaisseaux huméraux dénudés au pli du coude.
Le sang servant pour la dialyse est du sang de bœuf défibriné et hépariné.
La durée du traitement est de 2 h. 15 ; pendant cette période, la malade reçoit 400 milligrammes d’héparine.
Très pusillanime, elle se plaint de vives douleurs mal localisées et présente un certain état d’agitation.
Néanmoins, son urée, dont le taux était de 1,80 g: avant le traitement, s’abaisse légèrement au cours du traitement (1,65 g.), tandis que l’urée du liquide de dialyse s’élève de 0,47 à 0,57.Les suites du traitement sont simples.
Mais la malade refuse énergiquement tout traitement ultérieur par le rein artificiel et décède à son domicile onze mois plus tard.
Dans un dernier cas, l’application humaine a été calquée sur l’expérimentation animale ; une seule épaisseur de cellophane sépare le sang de la malade et le sang de bœuf servant de liquide de dialyse. 3
Pour ce traitement, nous nous sommes donc servis de notre appareil ordinaire et non plus de montage que nous avions réalisé pour les cas précédents.
Cas N° 8.
Observation résumée. — Mme Le... Augustine, âgée de 37 ans, sans profession, est transférée du Service de M. Célice, où elle était traitée pour septicémie à B. Perfringens, dans le Service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, pour y subir un traitement par le rein artificiel.
C’est le 25 juin, semble-t-il que la malade, déjà mère de plusieurs enfants, décide de mettre un terme à une nouvelle grossesse. La pose d’une sonde intra-utérine est suivie d’une hémorragie, d’un frisson et d’une brusque ascension de la température à 40°.
Le tableau se complète bientôt par l’apparition d’un ictère généralisé et d’une oligurie qui s’accentue rapidement.
La température revient à la normale ou presque, sous l'influence de la pénicilline et l’ictère rétrocède ; mais l’anurie se prolongeant, la malade est hospitalisée.
Son groupe sanguin est alors recherché en vue d’exsanguino-transfusions ; mais la malade est Rh négatif.
C’est pourquoi elle est transférée dans le service pour qu’une dialyse externe soit pratiquée.
A son entrée, le 5 juillet 1949, au dixième . jour de lanurie, la malade est dans le coma.
La conscience est presque entièrement abolie ; ce coma s'accompagne d’agitation, de crises de hoquet. :
L’ictère, moins intense que les jours précédents, est encore net ; 11 s'accompagne d’anémie : 3.000.000 de G.R. et 20.000. globules- blancs comprenant 86 % de polynucléaires., La température est normale.
La maladie évolue depuis dix jours et la diurèse est à peu près nulle. Dans le culot urinaire, on trouve des globules rouges, des globules blancs et des cellules épithéliales.
Enfin, l’urée sanguine est à 6,50 g./litre.
RE os
Malgré cet état désespéré, un traitement par le rein artificiel est décidé et entrepris le même jour.
Traitement. — L'appareil est composé de 28 tubes, sa surface est donc de 8.400 cm2. Il est rempli de 1.800 g. de sang A Rh-. Le liquide de dialyse est composé de sang de bœuf défibriné. Le sang de la malade est prélevé à l’artère humérale et Pate à la veine humérale prcfonde.
La progression des deux liquides est assurée par deux appareils de Jouvelet dont le débit est maintenu constamment égal.
Pour prévenir toute coagulation dans l’appareil, la malade reçoit une injection initiale de 250 mg. d’héparine, et, au cours des 5 heures que dure la dialyse, en plusieurs fois, 300 mg. d’héparine.
. La coagulation du sang de bœuf, pour le cas où la Ébriation n’aurait pas été totale est prévenue par du citrate de soude (0,5 g. par litre) et de l’héparine (12 mg. par litre).
Cette héparinisation massive entraîne une hémorragie importante au niveau de la plaie de dénudation. En effet, une des veinules profondes, sectionnée par mégarde par le chirurgien au cours de la dénudation, n’a pas été liée. La petite hémorragie initiale qu'avait déterminée cette section avait rapidement cessé. Mais sous l'effet de l’héparine, le caillot se dissout et une hémorragie secondaire survient ; il est très difficile de lutter contre elle ; l’application locale de thrombase, un pansement compressif sont insuffisants ; des transfusions devront être faites.
Malgré ce grave accident technique, l’état de la malade s'améliore en cours de traitement. Comateuse au début de la dialyse, elle est lucide à la fin, demande à boire, se plaint de sa plaie opératoire. Elle comprend les questions qui lui sont posées. Biologiquement, les prélèvements pra-
tiqués dans le sang avant et à la fin de la dialyse montrent les modifi-
cations suivantes :
Ürée Sanguine : ue... ut: 6,50 5,05
Chlore globulaire:. .......... 1,88 1,92
Core plasmatique "20 ei 309
Rapport = CCC é 0,67 0,57 p
Réserve alcaline. . .... Rs 17,6 vol. 25,2 vol.
PROtITeS 3 2 Re 8552 +2 -70:6
