ARTÈRE RADIALE
£a dénudation se fait au niveau de la gouttière du pouls. La technique est la même que pour la dénudation de l’humérale.
Le prélèvement au niveau de l’artère radiale a pour avantage de se faire à un endroit où l’artère est relativement superficielle, et de pouvoir utiliser deux ou trois fois le même vaisseau, à condition de l’inciser chaque fois quelques millimètres au-dessus de l’incision précédente.
ALWALL [13, 17], pour se mettre à l’abri des hémoragies dues à l’héparine, pratique la dénudation la veille du traitement : les vaisseaux sont dégagés, et un fil passé sous eux. Le lendemain, toute hémorragie au niveau de la plaie a disparu ; les caillots formés sont assez solides pour résister à l’action dissolvante de l’héparine.
Comme les veines radiales profondes sont souvent trop petites pour accepter une canule de taille suffisante, il faut pratiquer la réinjection au niveau d’une autre veine, généralement une des veines du pli du coude.
3) RÉINJECTION DU SANG.
Deux méthodes peuvent être employées : ponction simple de la veine, comme pour l'injection du sang d’une transfusion, ou dénudation d’une veine sous anesthésie locale. La première solution semble plus séduisante, car elle évite une deuxième incision ; mais il est en fait difficile d'assurer le maintien de
l'aiguille dans la veine pendant plusieurs heures. Les risqües d’ hémorragie du fait de l’héparinisation sont importants si l’on est obligé, en cours de traitement, d’essayer de réintroduire dans la lumière du vaisseau, l'aiguille qui l’a quittée.
C’est pourquoi il est préférable de dénuder une veine superficielle, d'introduire dans sa lümière une canule, et de poses une Are autour du vaisseau. ë
os
b) RAPPORT DES CAS
Quatre malades ont été traités par cette méthode.
Malade atteinte d’urémie au stade terminal.
1) Observation résumée. — Les premiers symptômes de cette néphrite d’évolution rapide remontent à deux ans.
Au début une albuminurie isolée a été rapidement suivie d’un tableau de néphrite azotémique, œdémateuse, albuminurique et hypertensive.
En juillet 1949, apparaissent des céphalées intenses, des épistaxis et une hypertension à 20,5-15 cm. de mercure.
Peu après apparaissent des signes de défaillance cardiaque : bruit de galop, œdème subaigu pulmonaire.
Il existe des troubles digestifs très accusés, diarrhée, vomissements.
La diurèse n’atteint pas 500 grammes par jour, et cette oligurie confine rapidement à l’anurie. =
Les urines renferment de l’albumine : 1 gramme par jour, des globules rouges et blancs.
Le taux de l’urée sanguine est de 3,25 g. par litre.
Il) Traitement. — Cest sur une malade moribonde que cette première tentative de rein artificiel est faite.
La surface dialysante est de 3.600 cm2.
Le-prélèvement du sang et la réinjection se font au niveau des vaisseaux huméraux dénudés au pli du coude.
La durée de l’expérience est de 2 heures. Pendant ce temps, la malade reçoit une dose totale de 560 mg. d’héparine. Cette dose trop forte entraînera de sérieuses hémorragies en nappe dans les heures qui suivent l’arrêt de la dialyse.
Le traitement par lui-même est assez mal toléré.
La tension artérielle qui est à 20,5 cm/Hg avant la dialyse, s’abaisse progressivement et la malade présente un véritable état de choc. La tension tombe à 8,5 cm/Hg et la dialyse est interrompue.
Une certaine épuration a cependant été réalisée puisque dans le liquide, an retrouve 0,35 g. d’urée par litre. L’urée sanguine s’abaisse cependant peu, à cause de l’hémoconcentration consécutive au choc.
Le lendemain, l’état de la malade s’est encore aggravé, et elle présente tous les signes de la grande urémie : la parole est embarrassée, la respiration se fait suivant le rythme de Cheynes-Stokes. La malade meurt dans la journée.
L'utilisation que nous avons faite dans ce cas de la solution de RINGER comme liquide de dialyse, n’a pas été renouvelée. Tous les auteurs qui ont employé cette solution dans les traitements par le rein artificiel en ont signalé les inconvénients et nous regrettons de n’avoir pas été au courant, au moment
où ce traitement a été entrepris, de ces travaux étrangers. IL
est difficile de dire, tant était grave l’état de la malade avant le traitement, si ce dernier a été nuisible ou si elle n’est morte
que de l’évolution spontanée de la maladie, mais nous avons préféré ne plus employer ce liquide pour la dialyse.
Cas N° 2.
Dans ce cas, nous nous sommes servis de la solution de Tyrode. La composition de cette solution, en grammes par litre est la suivante :
NaCE SR ES TR TR TR AT 8,00 NAHCOÏ EE RIT TE SE 1,00 K CHERE ET RP AR LOT NET LE 0,20 CAGE RE TE RE TS RE TS 0,20 NaH2POLPE ER ER EN no e 0,05 MCD RE 0,10 Dextiose LACS CPS PR SR TV D NON 1) Observation résumée. — Le malade, âgé de 23 ans, présentait une
néphrite chronique hypertensive et azotémique. Son taux d’urée était de 2,75 g. par litre.
Il) Traitement. — L'appareil comportait 16 tubes et avait une surface de dialyse de 4.800 cm2. - ,
Nous avons utilisé l’artère humérale au pli du coude et sa veine satellite. Mais celle-ci, opposant une résistance trop forte à la réinjec-' tion du sang, une veine superficielle dut être dénudée, malgré l’héparinisation du malade.
La durée du traitement a été de 4 heures.
Il a été assez mal toléré au début ; le malade s’est plaint de sensations d’étouffement ; l’appareil a alors été placé à 70 cm. au-dessous du plan du lit, et cette sensation d’étouffement a disparu.
La tension artérielle s’est maintenue à un taux assez constant pendant le traitement, sauf à la fin, où elle s’est abaissée de 18 environ à 14 cm. de mercure.
Au cours de ce traitement, des prélèvements de sang ont été faits
et ont montré les modifications suivantes : + (chiffres en grammes par litre) Avant | Après
EÜrée Sangiiné Li ME etes et 2,75 1,90
Protides Es ie ee rue 69,2 GS
SOUL a res ae no en ei 3 2,90
POTASS EN RAR Re EN PRET ARE ER 0,212 0,188
Calcium Er TRES dira: Sr 0,066 0,059 (1)
Résérve-alcaline neue ie 48,1 vol. 51,2 vol.
Chez ce malade, deux accidents se sont produits après l'arrêt de la dialyse :
() Deux dosages du calcium avant le traitement avaient montré ce taux anormalement bas du calcium sérique.
Un accident léger : une hémorragie de la plaie de dénudation, due à une héparinisation trop active : 750 milligrammes par voie veineuse et 875 milligrammes dans le liquide de djialyse.
Le second accident, plus important à nos yeux, fut une ‘oligurie qui dura trois jours et céda spontanément. Mais l’urée sanguine, quand la diurèse se rétablit, était revenue au taux auquel elle se trouvait avant le traitement. La dialyse avait donc été inutile.
Ce malade ne présenta par la suite aucun trouble qui put être mis sur le compte de la dialyse ; il mourut près de six mois plus tard, dans un état de grande urémie.
Dans les deux cas suivants, le liquide de dialyse a été la solution de VAnATrA [421].
Cas-N° 3
I) Observation résumée. — Le malade, âgé de 27 ans, présentait une azotémie à 1,60 g., révélée par des crampes musculaires, des céphalées, des vomissements; ces signes étaient les mêmes que ceux qui, onze mois plus tôt, avaient marqué l'apparition, chez sa sœur jumelle, d’azotémie et pie artérielle liées à une maladie polykystique des reins.
Dans les urines, qui sont claires, abondantes (2.000 cc.), on ne trouve pas d’albumine, pas de cylindres. Par contre, les épreuves rénales sont très perturbées :
P.S.P. : 10 % en 70 minutes.
Concentration maxima : 1015. Urée urinaire : 8 grammes par litre en moyenne.
Enfin, l’urétéro-pyélographie rétrograde montre que, comme chez sa sœur jumelle, il existe une maladie polykystique des reins ; celle-ci est la cause de l’azotémie.
Malgré l'institution d’un régime lacto-végétarien, aucune amélioration n’est obtenue et le malade demande à être traité par le rein artificiel.
Bien que l'azotémie soit relativement basse : 1,65, nous accédons à son désir. |
ID) Traitement. — L'appareil est composé de 21 tubes, sa surface dialysante est de 6.300 cm2. Ci |
Le prélèvement du sang est fait au pli du un au niveau de l'artère humérale, et la réinjection dans la veine satellite.
La durée du traitement est de 5 h. 15.
Pendant ce temps, le malade reçoit 650 milligrammes d’héparine ; le suintement de la plaie après la fin du traitement est insignifiant. Néanmoins, le traitement est mal supporté ; le malade accuse des
douleurs abdominales intenses, irradiant dans les lombes. De plus, ta tension artérielle, normale avant le traitement, s’abaisse et doit être
soutenue par des injections d’extraits surrénaux et de caféine. ww: » 5
Les modifications du sang du malade au cours de la dialyse sont les suivantes :
Au bout de 5 heures Urée’ sanguine." s nai sn rner en 1,85 1,30 CCM ER RE Nr LOT EE 0,088 0,085 POTASSIUME EE ir ie die A 0,171 0,168 SOURIS ET M nes et 3,18 3,04
PROHES SE RE MIE ce NAT DR 80,4 73:2 (chiffres exprimés en grammes/litre)
Le lendemain, le malade se sent bien. Maïs, de même que dans le cas précédent, pendant deux à trois jours sa diurèse diminue dans des proportions importantes et son urée sanguine se relève ; elle atteint de nouveau le chiffre auquel elle se trouvait avant le traitement par le rein artificiel. Ainsi, ce malade comme le précédent, ne bénéficie pas du traitement qui lui a été appliqué.
Rentré chez lui, il meurt au bout de quelques mois, d’urémie confirmée.
Dans un dernier cas, enfin, nous avons utilisé une solution cristalline comme liquide de lavage au cours d’une dialyse par rein artificiel. La solution utilisée a été la solution de VANATTA.
Cas N° 4
I) Observation résumée. — La malade est une enfant de 12 ans, Vi... Christiane, pesant 26 kg., et présentant un nanisme rénal avec néphrite chronique. Son état, avant le traitement, est grave et fait discuter l’opportunité d’une exsanguino-transfusion. <
L’azotémie est élevée à 5,90 g./litre ; l’enfant présente des œdèmes, des troubles de la vue ; son idéation est lente.
ID) Traitement. — L'appareil, formé de 32 tubes, a une surface de 9.600 cm2.
Perdant la durée du traitement (5 heures 30), l’enfant reçoit 375 millijrammes d’héparine, dont 275 en une dose initiale. A la fin du traitement, à titre préventif, une injection de 100 milligrammes de
sulfate de protamine est faite par voie veineuse pour contre-balancer
l’effet de l’héparine ; il n’y a aucune hémorragie secondaire.
Le traitement est bien toléré, malgré quelques douleurs au niveau de la plaie de dénudation du pli du coude. L'état de l’enfant s’améliore d’une façon spectaculaire pendant la dialyse : réapparition d’une vision plus claire ; idéation plus nette. =
La tension se maintient à des chiffres normaux pendant tout le traitement.
Les prélèvements pratiqués avant et après la dialyse montrent les
modifications sanguines suivantes :
Avant Après ÉPÉR SARA MINE An uen dde Re Va aan e 5,80 2,10 +R RIQTES DARSID A UNE deal nues 2,34 2,98 Core DiOBUHB EAST en na Ne 0,99 1,56 CI. G | Rapport A Re Dune 0,42 0,52 C1. P È Réserve AIGATIMUE ee 5 eur tre dorer es 48,4 vol. 50,7 vol. CICR ES see RS See 0,087 0,080 DÉXON RNCS 0 DES RS 0,181 0,176 LS 00 UD St RENNES DIR PRES ane 3,0 2,91 PÉCÉES ER RSR Ne ed nee 66,4 58,4
Néanmoins, malgré la bonne tolérance de la malade à ce traitement, malgré l’amélioration de l’état humorai, malgré l'absence complète d’hémorragies secondaires, pendant les jours qui suivent le traitement, la diurèse diminue ; au bout de plusieurs jours elle se rétablit. À ce moment, l’état de l’enfant s’aggrave de nouveau, l’urée sanguine remonte et, malgré tous les traitements, l’enfant meurt, dans un tableau d’urémie complète, au bout de 16 jours.
c) CONCLUSION
Nous avons traité quatre malades par le rein artificiel en utilisant, comme liquide de dialyse, différentes solutions cristallines. : à
La solution de RINGER a été employée lors de notre premier - essai chez l’homme. Elle ne nous semble pas convenir au rein artificiel, elle a d’ailleurs été abandonnée par tous ceux qui l'ont utilisée. Cette solution, très différente du plasma sanguin, permet la fuite de certains sels, et le passage dans le sang, de potassium en assez grande quantité, alors que souvent le taux du potassium plasmatique est déjà trop élevé.
Dans les trois autres cas, les solutions de lavage utilisées: sont celles qui ont été préconisées par différents auteurs étrangers, et dans l’ensemble, sauf dans le cas n° 3, le traitement a été bien supporté. ‘ |
Les accidents qui se sont produits, tels les hémorragies secondaires, auraient pu être évités par des doses mieux étudiées d’héparine. Mais, dans trois cas, la dialyse a été suivie d’une oligurie qui a annulé le bénéfice du traitement. Gette oligurie a entrainé une nouvelle élévation de l’urée sanguine. . Dans chaque cas, le rétablissement de la diurèse a coïncidé à avec le retour de l’azotémie au chiffre antérieur. Il est possible
La
que cette diminution de la diurèse coïncidant avec labaissement de l’azotémie soit fortuite. Il est possible aussi que l’urée, qui est un diurétique énergique, soit un facteur de diurèse chez les néphrétiques.
Cette évolution singulière nous oblige à nous demander si notre traitement n’est pas la cause de cette oligurie. D’autres auteurs lont observée. Nous avons pu vérifier sur les courbes des malades traités par KoLrr, qu’elle existait dans plus de 30 % des cas. DÉROT a fait les mêmes constatations chez les malades qu’il a traités [134].
Il est possible, d’une part, que le liquide de dialyse soit responsable de ces oliguries ; nous ne savons pas en effet ce que le rein artificiel retire du sang au cours de la dialyse ; peutêtre, parmi les corps retirés, figurent des stimulants de la diurèse.
D’autre part, ces liquides ne semblent pas toujours bien tolérés par le malade et les animaux d’expérience ; et si, au cours de nos traitements assez brefs, nous n’avons pas observé d'accidents sérieux, d’autres en ont constaté et nous avons rapporté ces cas dans l'historique. à |
Ces deux ennuis nous ont fait chercher s’il n’était pas possible de substituer aux solutions cristallines artificielles, habituellement utilisées, d’autres liquides qui n’en auraient pas les . inconvénients. C’est pourquoi nous avons pratiqué nos essais ultérieurs du rein artificiel en employant du sang comme liquide de dialyse. |
EXPERIMENTATION ANIMALE ET APPLICATIONS HUMAINES REALISEES EN SE SERVANT DU SANG COMME LIQUIDE DE DIALYSE
Nous avons utilisé le sang comme liquide de dialyse d’abord
chez l’animal, puis chez l’homme. à
— Expérimentation animale
Trois groupes d'expériences ont été réalisés.
* a) PREMIER GROUPE :
Nous avons voulu montrer qu’il était possible de se servir,
comme liquide de dialyse, de sang d’autres espèces sans dé- / terminer de troubles chez l’animal en expérience.
Les trois expériences suivantes résument cette étude :
Expérience N° 7. — Chienne de 17 kg.
Appareil de 17 tubes. : 5
Liquide de dialyse : sang de bœuf.
La dialyse est bien supportée, malgré une légère accélération du pouls,
qui, progressivement, passe de 136 à 200.
Expérience N° 8. — Même animal.
Appareil de 6 tubes.
Liquide de dialyse : sang de cheval.
La dialyse, d’une durée de 8 heures, est bien supportée.
Expérience N° 9. Bouc.
Liquide de dialyse : sang humain.
La dialyse, de deux heures, n’entraîne aucun trouble.
Donc, le sang utilisé comme liquide de dialyse, qu’il pro-
vienne du bœuf, de l’homme ou du cheval, ne détermine aucun trouble chez l'animal en expérience. |
b) DEUXIÈME GROUPE :
Nous avons alors cherché à savoir comment réagissait un animal normal quand le liquide de dialyse était constitué par du sang riche en urée, que ce sang provienne de la même espèce animale ou d’une autre espèce.
Cinq expériences (n° 10, 11, 12, 13, 14) ont été faites sur des chiens, avec du sang de cheval, ou avec du sang de bœuf.
Leur durée a varié de 3 à 7 heures et les débits horaires moyens ont été de 7 litres.
La surface dialysante a été comprise entre 1.800 et 2.100 cm?.
Dans tous les cas, les animaux ont parfaitement toléré ces dialyses, bien que leur sang se soit enrichi en urée de façon significative :
Le sang de dialyse contenait 3 grammes d’urée en moyenne, le sang retournait à l’animal en expérience chargé de 1,05 g. en moyenne, alors que, initialement, son taux d’urée était normal. x
