EXPÉRIMENTATION IN VIVO
In vivo, plusieurs expériences ont été faites sur des chiens, en se servant de ce mélange sérum-solution.
Expérience N° 46.
Chien âgé, pesant 27 kg.
Le sang est prélevé au niveau de la veine cave inférieure.
Il est réinjecté au niveau de la veine humérale profonde droite.
L'appareil est composé de 6 tubes et sa surface correspond à 1.800 cm2.
Il est rempli avant le début de l’expérience de sang de chien donneur.
La durée de l’expérience est de 6 heures.
La tension artérielle ne subit aucune modification au cours des cinq premières heures, au cours de la dernière heure, son amplitude diminue un peu et passe de 15-18 à 14,5-15,5.
L’examen du sang du chien est pratiqué avant ct après la dialyse :
4 Avant Après HÉMAlYSE A PR A 0 0 CRÉES LR RP a 0,47 0,42 Hématocriters 2er ie 47 % 50 % CHlore” 5 07e S 3,7 3,9
à SOIUMI se sente 0e 3,49 3,48 POTASSIN ES 0,176 0,182 PrOtITeS EE er cn 64,6 ù 60,4
Les dosages effectués dans la solution de dialyse donnent les résultats suivants :
Avant Après UTC EN RE ES ne 0,17 0,22 GhIDÉE SE RENE LA net dde 3,09 3,37 SOMME Em UT ee ae 3,03 3,54 Potassium. shot Fe E82 0,182 PTOIAES Ti Ne Ta 63,8 65 RAPIDES reves dieu nes 3,2 3
Applications humaines
Chez l’homme, du fait de ces résultats favorables, la méthode a été appliquée et suivie d’un succès temporaire constant : jusqu’à ce jour, trois malades ont été traités :
Cas N° 9.
La malade, âgée de 23 ans, avait été admise dans le service du Pro-
fesseur Moreau, à l'Hôpital Cochin, le 4 février 1952.
a) Observation résumée. — L'histoire de la maladie est simple. A l’âge de 3 ans, la malade a été atteinte de scarlatine avec atteinte rénale reconnue.
A diverses reprises, de l’albumine est retrouvée dans les urines depuis cette époque ; aucun autre examen n’est pratiqué. Il y a trois mois, à l’occasion de céphalées, on trouve la tension artérielle maxima à 27. L'azotémie est de 5,30 g. par litre.
La malade est hospitalisée le 4 février 1952, dans un état très critique. Elle est très obnubilée, son asthénie et sa pâleur sont intenses ; elle a du hoquet, des nausées, des vomissements, des ulcérations de la langue. Des tressaillements musculaires se produisent de façon à peu près permanente. Il existe une tendance au saignement très marquée ; les points de piqûre sont le siège d’hématomes. L'examen du cœur permet d'entendre un bruit de galop et un frottement péricardique exceptionnellement intense. Le lendemain, 5 février, la malade est transférée dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, dans un état plus grave encore que la veille. se Un traitement par :
lactate de chaux (20 grammes de la solution au 1/6°), bicarbonate de sodium (10 grammes), chlorure de sodium (5 grammes), .
digitaline (XV gouttes), < restriction liquidienne, est institué.
Le lendemain, l’état est stationnaire.
Une épuration extra-rénale par rein artificiel est alors entreprise.
b) Traitement. — L'appareil est composé de 10 tubes, correspondant à 3.000 cm2. Il est rempli de sang A Rh + fraîchement prélevé ; la dialyse s’effectue contre du sérum de “bœuf pur, additionné de 1/4 de son volume de solution de Vanatta.
Le débit externe est de 5 litres/heure.
Le débit interne est de 4 litres en moyenne.
. Le traitement est bien supporté, malgré la survenue d’un frisson transfusionnel.
La durée du traitement est de trois heures.
La tension artérielle, à 17,5-10 avant le début de la dialyse, est à 14,5-7 trois heures plus tard.
* Les résultats obtenus dans la composition du plasma de la malade sont les suivants :
- Avant Après Réserve -alcAlines 1. son vo ts __ 30 volumes - PCR ane SE frere 6,30 g. 6 g.
Abaissement du point cryoscopi- Ronan alter 0,57 000 Chlore plasmatique ............. 2,85 g. D Le
IRAOS VIE SRE RE ae contre — de 5 mg. — de 5 mg.
Créatinine creme arm 0,100 g. 1 0,100 g.
Potassitninr > rer de 0,420 g. 0,325 g.
SOURONL ES DNA re H POLE 3,45 g Prôtides Sims de 61,6 g. 60 g.
tandis que dans les urines, les résultats suivants sont trouvés : CMOEUTES RE RE ne ee TS 1,40 g. pour mille LED A DO PS RL LOT 12,90 g. pour mille
la diurèse a été de 350 cm3 environ en 24 heures.
L'état de la malade s'améliore en cours de traitement. Cependant peu après l’arrêt de la dialyse, la plaie de dénudation de la veine saphène interne commence à saigner en nappe. L’hémorragie se poursuit malgré l'injection de sulfate de protamine (100 milligrammes) et malgré deux transfusions de 250 cms.
La malade meurt, le lendemain 7 février, dans un état de grande urémie.
L’autopsie montre l’existence de deux petits reins scléreux, et d’une broncho-pneumonie bilatérale.
c) Conclusion. — L’épuration n’a donc pas été nuisible chez cette malade, qui était, avant le traitement, dans un état préagonique.
Elle n’a pas été inutile, puisque les composants plasmatiques ont montré une amélioration et que les troubles subjectifs se sont atténués pendant quelques heures.
Elle a cependant été insuffisante, et la malade est morte vingt-quatre heure après le début de la dialyse.
t, à Cet égard, il faut insister sur l’existence de la broncho- -pneumonie découverte à l’'autopsie,
Cliniquement silencieuse, cette Re ee n’entrainait pas de fièvre. Pourtant l'infection devait être soupçonnée sur lélévation rapide de l’azotémie (1 gramme en 24 heures). Le traitement anti-infectieux (un million d’unité de pénicilline et un gramme de streptomycine) resta sans action.
Nous verrons, dans un chapitre ultérieur, l’importance qu’il faut attacher à ces infections dans l’'aggravation: des urémies et l’inefficacité des méthodes d’épuration extra-rénale, | CAS N°10 ñ
a) Observation résumée. — M. Lau. Paulin, âgé de 33 ans, se sait atteint de néphrite depuis 1939 ; un dosage systématique de l’urée sanguine à cette date révèle en effet une azotémie à 0,60 g./litre.
Depuis lers, cette néphrite évolue progressivement, par poussées évo= lutives.
En 1947, la on artérielle est à 18-10, tandis qu’apparaissent des troubles liés à l'hypertension artérielle. |
En avril 1951, des œdèmes motivent une première hospitalisation. La tension artérielle est alors à 22-13, l’urée sanguine à 3,48 g./litre.
Cette poussée rétrocède, et en juillet 1951, l’azotémie Fes plus que de 1,80 g./litre, la tension de 17-10.
En novembre, le malade revient dans le service du Professeur Pasteue
Vallery-Radot pour une nouvelle poussée d’œdèmes périphériques et une azotémie à 2,60 g.
Enfin, le 4 février 1952, devant l’aggravation de son état, il se fait hospitaliser une dernière fois.
L'état général est altéré ; il existe un certain degré de torpeur.
L’anorexie est à peu près complète, et le malade accuse des nausées.
L’azotémie, à 2,10 g./litre le jour de l'entrée, S’élève assez rapidement, le 15 février elle est à 4,80 g./litre.
La torpeur s’accentue ; la diurèse diminue peu à peu et se maintient entre 250 et 500 cm.
Une épuration par rein artificiel est alors décidée.
b) Technique. — L'appareil est composé de 16 tubes représentant une surface de 4.800 cm2. Il est rempli avant le début de la dialyse d’un litre de sang frais À Rh+.
Le liquide de dialyse est du sérum de bœuf additionné du quart de son volume de solution de Vanatta modifiée.
Le prélèvement du sang et sa réinjection se font comme dans les exsanguino-transfusions.
La durée du traitement est de 4 heures 15.
Le débit moyen du sang et du plasma sont de 7 litres/heure environ. FE
L'opération est bien tolérée, malgré un frisson transfusionnel contre lequel on lutte par des antihistaminiques et des barbituriques.
c) Résultats. — L'amélioration clinique est manifeste. Le malade est plus présent, il a de l'appétit ; les nausées ont disparu dès le début du traitement.
Les dosages effectués dans le sang FPLIEN les résultats suivants :
Avant d Après
Belta-.::: D EE LT - 0260 097 Hématocrite .-......... 24% 30 URÉE =... moe 4,8 3,8
| compris * HHOO RNA RER entre 5 et — de 5 milligrammes
10 milligrammes
CTÉATIDANE ET rire 0,150 : 0,150 Clone es es 3,26 3,26 Rd Li ue | 3,55 - 43,30 & POFASSIUMN rene 0,328 : 0,280 Protides meme. 76,2 69
Dans les jours qui suivent, le malade se maintient dans un état assez satisfaisant, malgré une hémorragie en nappe au niveau de sa plaie de dénudation de la veine saphène. On lutte contre cette hémorragie par des perfusions lentes de sang frais À Rh+, par des injections de gluconate de calcium (30 grammes par jour), de sulfate de protamine (300 milligrammes alors que le malade avait reçu 500 milligrammes
d’héparine) et de vitamine K (deux ampoules intra-veineuses toutes les deux heures).
Cependant, la diurèse ne se rétablit pas : le malade, de nouveau, sombre dans une torpeur profonde, entrecoupée de soubresauts musculaires.
Le 17 février, quatre jours après le traitement, on trouve dans le sang :
Délta ii RL Le LS ER MT RATS — 0°52 SddIUN Le" Te COR RO RS UL 3,04 Urée-#s:2/4e: OR TN 4,70 IndoxvVle se sr eee ele — de 5 mg.
Créatinine Men ENCEINTE 0,150 ChlOTe LL Es PES DNS NE 3,12 POTASSIUDI IS 25 ban ee dei: 0,292 PrOfides Rs RE EN PR RS 46
Le lendemain, l’urée sanguine est à 4,80 g./litre. L’hyperpotassémie, nette cliniquement, est plus nette encore sur les tracés électriques, et le malade meurt dans la soirée.
À l’autopsie, aucune architecture rénale normale n’est retrouvée.
d) Conclusion. — Ce malade était atteint d’une néphrite chronique au terme de son évolution. L’azotémie s’élevait peu à peu, et en une semaine, passait de 2,10 g. à 4,80 g./litre ; la diurèse éait à peu près nulle.
Le traitement eut pour effet de diminuer temporairement les anomalies plasmatiques et permit une survie de quelques jours. Le malade
mourut d’urémie confirmée.
Cas N° 11. .
a) Observation résumée. — Le jeune Bl.. Serge, âgé de 16 ans, entre dans le service du Professeur Pasteur Vallery-Radot, le 11 MR 1952; pour une azotémie à 4 grammes.
Si le début apparent des troubles remonte, à quinze jours et semble avoir été déclenché par une infection des voiés respiratoires supérieures, on retrouve cependant dans les antécédents une polydypsie et une polyurie remontant à 1949.
A l’entrée dans le service, son état apparaît d'emblée très grave.
Pâle, bouffi, dans un état de torpeur profonde, il répond avec difficulté aux jquestions qu’on lui pose.
La soif est très vive ; il n’y a pas de vomissements, mais une diarrhée . proiuse.
L’examen du cœur, montre une bradycardie avec frottement péricardique intense.
Les dosages pratiqués dans le sang donnent les résultats suivants :
Üréer TER ARLES bre Re 4,30 Corel Len At RL RARE 277 SOIR. LPS TNA IR Er CU KE 3,60 Protides .... AT CP PK ARE 75 ENS D LINE 65,8
CALCIUM ES Re LT AMEN, CHARTE 0,045
ROEASS DUR ME ERA RULSE re Nr na ane M 0,230 EAAOR TERRA AE ER A otre — de 0,005 CORDES RE At 0,075
Tandis que dans les urines, on trouve une concentration uréique de 9,1 g./litre, avec une élimination quotidienne de 14,56 g.
Dans les jours qui suivent, l’état de l’enfant s'aggrave : il est dans un état préagonique le 16 février, quand on commence l’épuration.
«+ b) Première épuration. — L'appareil utilisé est celui qu’ont construit MM. Gasca et Bugiel et qui est décrit en détail dans la thèse de Bloch- Laroque (Paris, 1951). ;
La surface de dialyse est de 5.000 cm2.
L'appareil est rempli d’un litre de sang A Rh+ ; la solution de dialyse est composée de sérum de bœuf additionné du tiers de son volume de solution de Vanatta modifiée.
Malgré une dénudation de la veine saphène pratiquée vingt-quatre heures plus tôt, une hémorragie discrète liée à l’hypocalcémie, persiste au niveau de la plaie.
Devant cette tendance spontanée au saignement, l’héparinisation du malade est faible : 150 milligrammes au début du traitement, 100 milligrammes une heure plus tard.
La durée du traitement est seulement de deux heures, en raison d’un incident technique (pompe grippée).
Toutefois, l’opération, très bien supportée par le jeune malade, n’est pas sans effets. ;
c) Résultats. — L’amélioration de l’état clinique est nette ; l’enfant est plus présent, son appétit renaît; sa diurèse augmente et dépasse un litre dans les vingt-quatre heures suivantes.
Les dosages pratiqués dans le sang donnent les résultats suivants :
Avant Après.
Délais ren 10252 080 Hématocrite ...... 7 17% 27 % Inox Re .. — de 0,005 — de 0,005 LTÉE LS eus 43 3.0 AOréatininen. 0 0,100 0,100 EHIOTe EEE 2,84 2,84 Protides :.:.: #2. 57,4 56 Potassium ........ 0,236 0,201 SOUL Lt ce ven 3,10 3,21
. Cet état se prolonge pendant trois jours ; il est cependant nécessaire d’injecter des doses considérables de gluconate de calcium (30 grammes par jour, intra-veineux) pour faire cesser une hémorragie au niveau de la plaie, survenue au bout de deux jours.
Trois jours plus tard, cependant, l’état s'aggrave ; si l’appétit se maintient, si la diarrhée a disparu, la torpeur reparaît, et surtout la fièvre s’allume ; elle atteint 40° en vingt-quatre heures ; aucun signe en foyer n’est observé ; cependant l’enfant tousse, et il est bien probable qu’une broncho-pneumonie s’est, installée à bas bruit.
Cinq jours après cette épuration, l'enfant est dans un coma profond, il est réellement moribond, quand une nouvelle épuration est entreprise.
d) Deuxième épuration. — De nouveau, nous nous servons de Pappareil Gasca-Bugiel, monté comme pour l’épuration précédente.
La durée de l’expérience est de cinq heures.
Elle est assez bien supportée par le malade, mais son état s’améliore peu au cours de la dialyse.
D'ailleurs, l’amélioration humorale est moins forte que lors de Ta première épuration :
Avant Après
Ur da 4,4 32 EbIoré =: re 2,8 3,05 Eréatinine:::.- 0,100 0,100 Indoxyle ve — de 5 mg. — de 5 mg.
Protidés 255... 56 US | SOEHM Eee ue 3,54 3,2 Potassium ...... Li 0,184 0,184 DÉMA ee = 0251 — 0°54 * Hématocrite ...... 18 25 %
Réserve alcaline... 29 volumes 33 volumes
Le lendemain, l’état du malade est inchangé.
Le surlendemain, de nouveaux dosages sont pratiqués dans le sang. Ils donnent les résultats suivants :
Urée sanguine... At See 45 Chlofe-plasmatique-,.. er 2,8 POtASSiumMs Mere RENE IS SERRE Mal.
SOI A A ET ns er 3,6 TOR A Re AU Le re ee fe = 54,8 Hénmatocritéess "5 TR ce eus ame 19 % Delta rss 22e DR SL PAT Te Me AN ir (0254
L'enfant meurt dans la soirée. | À l’autopsie, on trouve de très petits reins scléreux.
Les poumons sont le siège de ‘foyers broncho-pneumoniques, queé
l'élévation de la température avait permis de soupçonner, et qui n’avaient pas été modifiés dans leur évolution par les antibiotiques (pénicilline 5 millions d’unités, streptomycine 1 gramme).
Enfin, et surtout, un épanchement sanglant de plus de un litre est trouvé dans le péricarde.
Il est probable que cet hémopéricarde est survenu à cause de la tendance au saignement tout à fait exceptionnelle de ce malade ; c’est en effet le seul de nos cas où un tel accident se soit produit, alors même que chez d’autres des hémorragies importantes se produisaient au niveau des plaies de dénudation. Ce malade au contraire, saigna très peu au niveau de sa plaie de dénudation ; mais, fait important, une hémorragie en nappe modérée se produisit deux jours après le premier traitement, et ne fut jugulée Re par des doses importantes de calcium.
Il est probable que c'est à ce moment aussi qu’il commença à saigner dans son péricarde.
Malgré l'échec de tous ces traitements, prévisible puisque tous les malades se trouvaient à la phase ultime de leur néphrite chronique, nous pouvons constater que, hormis le dernier Cas, où un accident exceptionnel s’est produit, tous les malades ont été améliorés pendant quelques jours ; cette amélioration a été aussi bien clinique qu’humorale.
Une telle constatation nous permet d’envisager pour l’avenir des traitements ne s'appliquant plus aux néphrites chroniques, mais aux anuries aiguës.
a) AVANTAGES
L'usage du sérum de bœuf pur représente donc une amélioration certaine sur les autres liquides de dialyse utilisés jusqu’à ce jour dans les reins artificiels.
Le traitement est toujours bien toléré par le malade et une amélioration de l’état clinique et humoral lui succède.
Quelle que soit la perturbation électrolytique du plasma sanguin, un tel résultat est obtenu dans tous les cas.
b) INCONVÉNIENTS
Cependant un risque persiste : celui d’une pénétration de protéines étrangères dans le sang du malade à l’occasion d’une perforation limitée de la membrane de cellophane.
“Aussi, nous avons essayé de parfaire la préparation du plasma. :
Pour cela il faut ou bien supprimer les protéines et les remplacer par une substance inerte de poids moléculaire élevé, ou bien dénaturer les protéines existantes.
