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la projection de terre résultant de l’éclatement de l’obus. Il conserve néanmoins sa connaissance et s’aperçoit que sa jambe droite est cassée. Mais presque aussitôt un second obus vient tomber à peu près à la même place ; il l’entend éclater et se sent aussitôt asphyxié, par suffocation, étant alors complètement enterré. Ce n’est guère qu’au bout d’un quart d’heure qu'il est déterré et ranimé. Transporté au poste de secours, puis sur un bateau-hôpital, on constate une conjonctivite bi-latérale avec brûlures superficielles des paupières et de la face. Il reste sans pouvoir ouvrir les yeux jusqu’au lendemain, et après avoir écarté lui-même, avec ses doigts, les paupières de l’œil droit, assez fortement contractées, il s’aperçoit qu'il distingue assez bien les objets. Mais il ne peut ouvrir l’œil gauche par suite de la grande tuméfaction et de: la contraction des paupières. Ces symptômes s’amendent au bout de quelques jours sous l’influence du traitement approprié et le blessé réussit à ouvrir les deux yeux. Il constate aussitôt l’existence d’une tache opaque, plus visible encore lorsqu'il ferme l’œil droit et correspondant au point fixé par l’œil gauche, mais se déplaçant toujours vers la gauche. De coloration noire opaque, se projetant sur tous les objets fixés, mesurant environ 25 centimètres de diamètre pour les objets vus à 3 mètres de distance, elle est de forme irrégulièrement ovalaire et à contours assez découpés. Son intensité décroît peu à peu les jours suivants ; quatre ou cinq jours après la tache avait complètement disparu et le scotome, de positif était devenu négatif. Le 17 février, à l’examen ophtalmoscopique,

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la pi ville est normale, mais il existe une lésion maculaire surtout bien visible à l’image droite. On voit sur une étendue de 1/5° environ du diamètre papillaire, une tache rouge foncé, de coloration lie de vin, avee, au devant d’elle, sept taches très petites, blanches, brillantes, mesurant à peine le diamètre d’une artère rétinienne pour les plus grosses et le quart pour les plus petites. Ces lésions se traduisent par un scotome central.

Nous avons relaté cette intéressante observation où il s’agit aussi bien de commotion que de contusion. Dans la contusion cependant, on trouve toujours, dans l’œil, des désordres anatomiques plus facilement appréciables : lésions diverses de la cornée, de l'iris (décollements, paralysies), du cristallin, de la sclérotique (rupture), des hémorragies du vitré, des apoplexies et des ruptures de la choroïde, des décollements rétiniens ou de simples troubles de l’accommodation (spasmes, parésie, ou paralysie accommodatrice).

Dans les formes graves de la contusion, ce sont des ruptures des vaisseaux ou des déchirures des membranes de l’œil. L’œil, par sa forme et sa situation, résiste de son mieux au traumatisme ; mais au point de contact du corps vulnérant, le globe se déprime et en raison de la nature liquide de son contenu, il subit de tous côtés une déformation secondaire qui retentit différemment suivant la résistance des diverses régions. De là, des ruptures capillaires ou veinetses, des caillots dans la conjonctive, l’humeur aqueuse,

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le vitré, et entre les membranes profondes, à un degré plus prononcé, des déchirures de l’iris et de la choroïde, de la capsule cristalline, de la zonule, de la sclérotique, la luxation du cristallin, et le décollement de la rétine. | . Un projectile ou une esquille peuvent produire une plaie de l’œil. Si les enveloppes sont déchirées, la sclérotique et la cornée laissent sortir l’humeur aqueuse, l'iris, le cristallin, le vitré, quelquefois la choroïde et la rétine. La panophtalmie survient alors dans la plupart des cas et l’on est forcé d’énuceléer l’œil. Si la suppuration ne s'établit pas, l’œil se réduit à un moignon qui, plus tard, peut être le siège de poussées douloureuses de cyclite.

Frappé en plein par un projectile ou une esquille, l’œil est détruit par broiement- et n’est plus qu’une masse sanguinolente, noirâtre, à bords déchiquetés. Les tissus de l’œil ne sont plus reconnaissables.

Dans des cas de 1870 cités par le rapport allemand, l’œil, intact ou blessé, fait hernie hors de l’orbite. Un autre cas est cité en 1852. L'’œil chassé de l’orbite par une balle n’était plus maintenu que par le nerf optique et quelques lambeaux musculaires. Il fut remis en place, mais s’atrophia.

Lorsqu'une balle pénètre par le sommet de l’orbite, l’augmentation subite de la pression dans la cavité orbitaire déplace le globe de l’œil. Enfin, une balle pénétrant d’arrière en avant peut énucléer l’œil dont il ne reste plus de trace. I

Telles sont les données concernant le globe oculaire

en général. Nous allons maintenant étudier avec plus de détails les lésions de chaque membrane, en particulier. #

Lésions de la conjonctive

Membrane du segment antérieur de l'œil, placée comme la cornée tout au premier plan, la conjonctive est directement exposée aux traumatismes les plus divers. Qu'il s’agisse de petits projectiles, de fragments de terre ou de sable, projetés par l’explosion d’un des engins actuels, on peut, dans tous les cas, observer facilement les lésions qui résultent du traumatisme de cette région. Le projectile peut l’aborder directement ou obliquement ; perforer la membrane ou produire simplement une ecchymose, en même temps qu’une contusion du globe oculaire.

L’ecchymose se produit fréquemment, et d’ailleurs, la naissance d’un épanchement sanguin est facile dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, en raison de la richesse vasculaire de cette région et de la ténuité extrême des artérioles et des veinules qui s’y distribuent.

Si le projectile a un volume restreint, l’ecchymose est presque toujours peu abondante, et faiblement étendue ; c’est souvent une simple tache ecchymotique d’un rouge plus ou moins foncé s’irradiant dans tous les sens et allant, en diminuant d'intensité, vers la périphérie, en passant par plusieurs nuances.

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Parfois cependant, elle est beaucoup plus accusee ; elle se présente alors sous la forme d’une infiltration sanguine d’un rouge brun noirâtre accentué avec soulèvement plus ou moins marqué de cette membrane.

Le projectile peut être animé d’une force plus ou moins grande et perforer la conjonctive. On peut le voir, s’il n’a pas une grande force de pénétration, traverser la conjonetive, puis aborder la sclérotique. Il se trouve alors en présence du tissu fibreux de cette membrane, dur, résistant, et qui de plus, circonstance importante, affecte la forme d’une sphère.

Dans tous ces cas, il y a toujours une réaction inflammatoire plus ou moins accentuée : {a conjonctivite traumatique.

Cosmettatos, dans son rapport sur les blessures de l’œil pendant les deux dernières guerres balkaniques dit qu’il a observé 15 cas de blessures de la conjonctive dont 11 produites par de petits morceaux de pierre qui frappèrent l’œil par ricochet après éclatement d’obus contre le sol, 3 par de petits éclats d’obus et 1 par un morceau de bois. Les lésions consistaient en des solutions de continuité plus ou moins grandes, et en des conjonctivites traumatiques accompagnées d’un degré variable d’ecchymose conjonctivale et palpébrale. Deux fois, en plus des blessures de la conjonctive, 1l existait d’autres blessures concomitantes.

Mais depuis la guerre actuelle, le Docteur Terrien a étudié d’une façon toute spéciale les lésions de la conjonctive, consécutives à l’éclatement plus ou moins rapproché des obus. C’est à son article si bien

documenté sur les « Troubles visuels consécutifs à l'éclatement des obus », que nous empruntons les détails qui vont suivre.

Comme le fait observer le Professeur de Lapersonne dans son Travail sur les blessures de guerre orbitooculaires, sous l'influence de la commotion du globe oculaire, les plus légers traumatismes, les corps étrangers superficiels de la conjonctive et de la cornée ont fréquemment des conséquences plus graves, alors même que des soins antiseptiques rigoureux ont été observés. La cause de la chronicité et du peu de tendance à la guérison de ces kérato-conjonctivites demeure obscure. Souvent même, en présence de la disproportion entre l’intensité des phénomènes réactionnels et le peu de gravité des lésions, on est tenté de se demander si le blessé n’exagère pas les symptômes ressentis ou même n’entretient pas l’affection. Dans la plupart des cas, il semble s’agir, au premier abord, de conjonctivites rebelles consécutives à la projection dans le cul-de-sac conjonctival de terre et de poussière sous l’influence de l’éclatement d’un obus. Les symptômes sont ceux d’une conjonctivite de moyenne intensité : injection modérée de la conjonctive, quelquefois un peu de chémosis de la conjonctive bulbaire, sécrétion nulle ou très faible, dont l’examen bactériologique demeure toujours négatif. La photophobie est d’ordinaire assez marquée, nullement en rapport avec le peu d'intensité des symptômes observés et éveille, dans bien des cas, l’idée d’une simulation.

Mais en examinant attentivement la raison de l’in-

tensité et la durée de ces phénomènes réactionnels, on s'aperçoit qu'il s’agit là d’une entité morbide. Les trois observations publiées par Terrien sont très démonstratives. Cet auteur conclut à un type spécial d’altération du segment antérieur lorsque celui-ci se trouve exposé à peu de distance de l’explosion d’un obus. L’éclatement à lui seul ne suffit pas, il faut retenir la projection sur le segment antérieur du globe oculaire de poussière ou de parcelles de terre. Les blessés sont très affirmatifs sur ce point. Ils étaient à peu de distance de l’obus ; celui-ci est tombé à quelques mètres, en face ou à côté d’eux et, en même temps qu'ils se sentaient projetés à une distance variable, ils ont eu l’impression très nette de projection dans le cul-de-sac conjonctival de particules de terre. Souvent même, ils ont retiré des particules solides sous forme de grains de poussière onu de grains de sable,

Les phénomènes inflammatoires qui suivent ces lésions ne sont Jamais très accusés ; l’infection conjonctivale, l’œdème limité à la conjonctive bulbaire autour de la cornée, la sécrétion insignifiante, n’éveillent pas l’idée d’un cas sérieux, et on comprend mal l’intensité, et surtout la persistance des phénomènes réactionnels qu’elle entraîne : photophobie, douleurs névralgiques et blépharospasme. Dans certaines observations, ceux-ci n’avaient pas disparu plusieurs mois après l’accident, en dépit de leur peu d’intensité. Dans les cas de Terrien, l’hystéro-traumatisme n’est pas soupconnable surtout que les troubles les plus accentués et les plus prolongés furent observés chez deux officiers de carrière, très désireux de retourner à

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leur poste et chez qui le peu de résultat de tous les moyens thérapeutiques successivement employés était très vivement ressenti.

D’après les conclusions de Terrien, il est vraisemblable d’admettre une action nocive déterminée par l'explosion du projectile sur le revêtement épithélial de la muqueuse conjonctivale et de la cornée.

Au service d’ophtalmologie, nous avons eu l’occasion d’observer 23 cas de lésions de la conjonctive. Nous diviserons ces lésions en deux groupes : le premier comprend des traumatismes ayant intéressé simplement la conjonctive sans retentissement sur les autres membranes ni sur l’acuité visuelle. Ce sont les Observations I à XIIT ; le second groupe comprend dix autres Observations où les traumatismes de la conjonctive sont associés à d’autres plus ou moins graves des membranes avoisinantes. On trouvera ces Observations dans la suite, dans les descriptions des lésions des membranes en question.