OBSERVATION CXXV

Fracture par éclat d’obus du maxillaire supérieur droit. Plaie contuse de l’orbite ; vaste perte de substance, Eclatement de l’0. D. Suture des paupières. Guérison.

(BP (Georges), 20° d'infanterie.

Blessé le 20 décembre 1914, dans une tranchée aux environs de Perthes-les-Hurlus, par un éclat d'obus. Est demeuré deux Jours dans la franchée, avec son pansement individuel seulement. |

Transporté, lle 22 au soir, au poste de secours, le 23 à Saint-Jean-sur-Tourbe, où on pratique une frépanation (?). Conduit enfin à Châlons-sur-Marne, le 26 décembre. Arrivé à Nancy, le 21 janvier, et le 22 au service d’ophtalmologte. 2

On constate une plaie allant de la partie supérieure droite Jusqu'à la base de l'aile droite du nez. Fracture du maxillaire supérieur droit. Plaie contuse de l'orbite, au niveau du bord tranchant ; cetle plaie est étroite, linéaire, régulière, s'élargit dans la profondeur et s'étend jusqu’à l'os.

Réfection de l'aile droite du nez. Suture des paupières. Guérison.

Nous n’avons pas d’exemples de désordres dans l’écoulement des larmes. Cosmettatos dit que, dans les cas qu'il a observés, les blessures des paupières du canthus interne intéressèrent les canalicules lacrymaux qu’elles sectionnèrent. Sur trois cas, deux cas sont produits par des balles de fusil et un par un éclat d’obus. Deux fois, il s'agissait du canthus interne de l’œil droit, et une fois de celui de l’œil gauche. Cette section des canalicules s’accompagnait de larmoiement.

Chenu et Otis ont noté des cas d’épiphora par destruction des conduits lacrymaux, ou cicatrices rétractiles amenant la déviation des points lacrymaux.

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Les fractures de l'orbite. — Leurs complications et leur traitement.

La cavité orbitaire osseuse représente une pyramide quadrangulaire dont la base, tournée en avant, constitue l’ouverture orbitaire et dont le sommet forme le trou optique. Les parois nasales des deux orbites sont à peu près parallèles entre elles ; au contraire, les parois temporales divergent considérablement d’arrière en avant. La paroi nasale est extrémement mince parce qu’elle est formée par l'os unguis, mince comme une feuille de papier, et par la fine lame papyracée de l’ethmoïde. À la partie antérieure de cette paroi se trouve la fosse lacrymale destinée à recevoir le sac lacrymal. À la partie postérieure, on observe trois ouvertures qui servent à mettre l’orbite en communication avec les régions voisines. Ce sont : le trou optique, la fente spénoïdale et la fente sphéno-maxillaire. Au niveau du bord antérieur, les parois de l’orbite s’épaississent et y forment un anneau osseux, puissant, appelé rebord orbitaire. Ce rebord constitue l’abri le plus efficace de l’œil contre les violences extérieures, surtout en haut et en bas où il est le plus saillant. En dedans, il n’existe pas de rebord bien distinct, mais l’œil y est protégé par le dos du nez. C’est du côté externe que le rebord orbitaire est le moins saillant ; aussi c’est à cet

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endroit que l’œil est le plus exposé aux traumatismes.

Ces quelques considérations anatomiques trouveront leur application dans les différentes lésions orbitaires que nous allons passer en revue. Les traumatismes de l’orbite peuvent être produits :

1° Par les balles cylindro-coniques, très effilées, ayant une force de projection considérable.

2° Par les balles sphériques en plomb provenant des shrapnells dont la force de projection est moindre.

3° Par les éclats d’obus reçus à courte distance.

Dans les quarante-deux blessures intéressant l’orbite que nous avons observées, dix-sept fois, il s’agissait de balles de fusil, neuf fois de shrapnells et seize fois d’éclats d’obus. Nous avons enfin observé un traumatisme de l’erbite par éclats de grenade.

Les projectiles, dit le Professeur de Lapersonne, atteignent leur but d’avant en arrière, ou transversalement. Lorsque les balles pénètrent dans l’orbite, d'avant en arrière, le plus souvent après avoir fait éclater le globe, elles entrent dans le crâne, et produi- * sent des lésions encéphaliques qui ne sont pas toujours mortelles. Cet auteur a publié, en effet, l’observation d’un jeune garçon qui reçut dans l’œil gauche une balle de revolver ; la balle déchirant l’œil gauche pénétra dans le crâne et détermina sur l’œil droit une hémianopsie en quadrant.

Si le projectile, balle, shrapnell ou éclat d’obus, a abordé l’orbite transversalement, nous observerons des lésions tout à fait différentes, suivant que la direction du traumatisme a été perpendiculaire à l’axe de l’orbite, ou plus ou moins oblique par rapport à lui.

Si la direction a été très oblique par rapport à l’axe de l'orbite, tout peut se borner à l’arrachement d’une petite portion du rebord orbitaire. Mais combien sont rares ces cas, puisque dans nos 42 Observations, une seule fois (Obs. CXXIT), l'intégrité complète de l’œil a été constatée, cet organe étant toujours atteint, soit directement par le projectile, soit par une esquille, soit indirectement, comme nous allons le voir plus loin.

Dans les cas de fracture de la région orbitaire, l’endroit de la fracture se reconnaît par l’existence d’une inégalité, par la sensibilité à la pression, quelquefois par la crépitation. Ce sont, en outre, tous les signes d’une violente contusion. Quand, par suite de la fracture, l’orbite est mis en communication avec les cavités voisines, il peut se déclarer un emphysème de l’orbite.

Quand l'air est localisé dans les parties antérieures de l'orbite, on le sent à travers les paupières ; si l’air a pénétré derrière le globe, on constate une exophtalmie. On distingue que celle-ci est due à l’emphysème et non à une hémorragie, par ce fait qu’il est possible de refouler, avec la main, l’œil exophtalmique dans l’orbite, parce qu’ainsi on expulse l’air. Par contre, comme l’air rentre dans l’orbite, quand le blessé fait des efforts pour tousser ou se moucher, l’exophtalmie alors augmente.

Les auteurs ont longtemps envisagé les contusions ou les plaies par projectile du rebord orbitaire sourcilier, comme particulièrement graves, en raison de la cécité plus ou moins complète, plus ou moins tar-

dive et plus ou moins persistante que ces traumatismes étaient accusés de provoquer. On invoquait une lésion du frontal retentissant par action réflexe sur le nerf optique. Mais deux faits sont venus infirmer cette théorie : d’abord, l’innocuité des interventions chirurgicales du frontal, et en second lieu, la constatation de ces amauroses, à la suite de traumatismes portant sur des points de l’orbite autres que ceux qui ont des rapports directs avec le nerf sus-orbitaire.

Par contre, on a constaté souvent à l’autopsie la lésion simultanée du cerveau et celle des nerfs optiques, due à la commotion cérébrale ; dans d’autres cas, un décollement rétinien ou un épanchement intraoculaire étaient suivis en disparaissant du retour progressif de la vision. Mais ni les lésions concomitantes et. visibles de l’œil, ni ceiles du cerveau ne peuvent expliquer tous les cas. Hælder, Berlin et Chauvel concluent que la cécité consécutive aux chocs portés sur le rebord orbitaire est presque sûrement liée à une fracture directe ou indirecte de la voûte orbitaire dans le canal optique, car le nerf est alors comprimé par un épanchement, par le déplacement des os, ou par une esquille. D'ailleurs, ces amauroses, quelle que soit leur origine, sont redoutables, parce qu’habituellement elles sont durables et résistent à tous les moyens employés pour les combattre.

Cependant nous n’aurons pas toujours affaire aux seules lésions des rebords orbitaires. Dans bon nombre des cas, les projectiles étendront leurs dégâts plus profondément, et nous trouverons alors, intéressant les deux parois, des fissures et des enfoncements. Ces

lésions passent d’ailleurs souvent inaperçues en présence de la gravité des traumatismes des organes voisins, Nous allons considérer séparément les fractures des parois externe, interne, inférieure et supérieure, car les lésions de ces diverses parois présentent chacune des symptômes différents.

La paroi externe, ou temporale, étant la plus exposée est aussi la plus souvent intéressée. Comme nous l’avons fait observer plus haut, le résultat du traumatisme dépendra de sa direction par rapport à l’axe de l’orbite. Si une balle le frappe très obliquement, elle peut l’entamer légèrement ou en enlever un fragment

sans léser le globe oculaire.

Dans le cas de Dupuytren, un homme, à l? de des Tuileries, fut atteint d’une balle qui traversa le muséle temporal, brisa le bord.orbitaire externe sans léser l’œil ; il y eut guérison avec cicatrice enfoncée et difforme et paupière rétrécie.

Arrivant moins obliquement, elle traversera la paroi et produira une véritable énucléation de l’œil en l’écrasant ou même en l’arrachant. Tirée perpendiculairement à la paroi temporale, ellé pourra traverser le fond des deux orbites, la racine du nez, léser les maxillaires supérieurs ou les sinus frontaux, et ressortir par l’orbite ou la tempe, du côté opposé. Les lésions oculaires seront plus ou moins considérables suivant le trajet de la balle. Les bulbes oculaires seront contusionnés ou détruits, ou même resteront intacts et, dans ce dernier cas, la cécité pourra survenir néanmoins par section de l’un ou des deux nerfs optiques ou par lésions du cerveau.

EP ISURE

19 de nos 42 Observations de traumatismes de l’orbite ont trait au rebord externe (Obs. LXXIV, LXXIX, LXXX, LXXXIV, LXXXVI, LXXXXIV).