OBSERVATION CXLIX

Balle ayant pénétré dans la région sourcilière droite. Eraillure du bord orbitaire supérieur. Déchirure de

PO. D. Fracture du bord orbitaire inférieur et de l’os malaire. Enucléation. Guérison.

Brsae (Emile), 37° d'infanterie.

Les fractures isolées de la paroi supérieure de l’orbite avec intégrité du rebord sont d’une plus haute gravité, et Berlin, compulsant 52 cas, a trouvé une mortalité de 79 0/0. Ces fractures sont souvent latentes. On constate après le traumatisme une plaie parfois insignifiante à l’angle supéro-interne de l’orbite, laisant sourdre du sang ou de la sérosité sanguinolente plus ou moins abondante. Un peu de suffusion sanguine à son pourtour et la plaie peut se fermer rapidement ou rester cachée sous un pli de la peau. La porte d’entrée peut être à la paupière, plus rarement à la conjonctive. Aïlleurs, la petite plaie béante, à bords mâchés, noirâtres, laisse échapper un peloton adipeux, les paupières sont un peu tuméfiées, ecchymotiques, on constate une suffusion sanguine orbitaire, par la pression des bords de la plaie, on fait sourdre du sang:

Le blessé peut souvent continuer à vaquer à ses occupations habituelles ; vingt-sept fois pour cent, dit Berlin, dans les cas mortels, le médecin a porté au début un pronostic sans gravité. Un jeune homme, par “exemple, recoit un coup d’épée dans l’orbite gauche ; il fait à pied deux lieues, et puis boit, mange de bon appétit avee ses compagnons comme s’il eût été bien portant, car il n’éprouvait aucune douleur. Le jour

ji

Tree

suivant, on le trouve mort : le crâne fut examiné et l’on constata que la blessure avait pénétré jusqu’au cervelet. Il s’agit souvent comme lésions d’hémorragies intra-craniennes (lésions des artères cérébrales antérieures, communicantes antérieures, sinus cireulire, etc.), d’accidents méningo-encéphaliques avec phénomènes délirants et convulsifs ou comateux.

Le diagnostic est important à faire : il va de soi qu’on n’explorera jamais le trajet avec une sonde, contrairement aux préceptes émis par Berlin, qui recommande l’exploration de tout trajet dont l’ouverture siège à l’angle interne, sur la paupière supérieure, sur la conjonctive, et se présentant comme une petite plaie avec légère infiltration sanguine et hernie de la graisse orbitaire. Jamais la sonde introduite dans la plaie ne renseignera exactement sur la direction ni la profondeur du trajet, ni sur l’existence d’une fracture de la voûte ; elle ne peut qu’accentuer les lésions existantes, provoquer une hémorragie, déplacer un fragment, etc., en un mot produire des dégâts sans avantages, ni pour le blessé, ni pour le chirurgien (Chauvel et Nimier). Il est préférable de faire le diagnostie, comme le recommande Delorme, en recherchant la direction des plaies, en essayant de provoquer la crépitation, localisée à la paroi supérieure. L’anesthésie des téguments innervés par le nerf sus-orbitaire et les accidents cérébraux immédiats et consécutifs présentés par le blessé, donneront ainsi de précieuses indications. La perte de connaissance qui existe dans le quart des cas peut manquer d’ailleurs ou disparaître, et le blessé reprendre ses occupations.

Sans lésions du globe oculaire, la cécité peut survenir d’emblée par une autre fracture, par contrecoup, de l’orbite, celle du canal optique, décrite par Chauvel et Nimier. Cest aussi à cette fracture directe ou indirecte du canal optique que Hælder attribue la cause de ces amauroses immédiates, mcurables et unilatérales, que d’autres auteurs ont attribuée à la lésion du nerf sus-orbitaire. Berlin est d’avis qu’elles ont pour cause la déchirure ou la compression du nerf optique par des esquilles ou la présence d’un épanchement sanguin dans sa gaine, sang qui proviendrait : de la rupture des vaisseaux propres de cette gaine nerveuse. Il paraît peu probable que cet épanchement puisse venir de la cavité cranienne. L’ophtalmoscope montre, au début, une hypérémie veineuse et quelquefois une infiltration sanguine de la papille, avec, plus tard, des dépôts de pigment persistants. Puis, la papille s’atrophie et les branches de l’artère centrale disparaissent avec la perméabilité de l’artère ophtalmique ; ou bien, si celle-ci restant perméable, l’issue du sang veineux est entravée, les veines seront gorgées de sang. ;

Au lieu de s’établir d'emblée, l’amaurose peut venir lentement et disparaître de même, ce qui expliquerait bien, comme Je fait remarquer Berlin, un épanchement dans la gaine du nerf optique, ou encore la tuméfaction du périoste et la formation du cal au niveau de la fracture (Chauvel et Nimier).

2,919 — nn Le

Complications des fractures de l'orbite

Les complications les plus fréquentes qui accompagnent les fractures de l’orbite, sont : les corps étransers, les épanchements de sang, les accidents inflammatoires et les blessures du contenu de l’orbite (muscles, nerfs, nerf optique, globe oculaire).

A. — Corps étrangers. — Pour certains auteurs, comme Berlin, Thomson, Hermen, Baudens, Otis, Bertheraud, Chenu, c’est une complication assez rare. Pour Chauvel et Nimier, c’est une complication assez fréquente:

Dans son article sur « les blessures de guerre de l’œil », M. le Professeur Rohmer dit qu’en énucléant un œil atrophié et devenu douloureux, il trouva dans le fond de l’orbite, contre sa paroi interne, un éclat d’obus long de 3 centimètres sur 1 centimètre de large que le blessé avait recu, dix-sept ans auparavant pendant un accident de tir au Camp de Châlons. A cette époque, on n'avait pas erû devoir pratiquer l’ablation de l’œil qui n’avait été lésé que légèrement, en apparence du moins, et depuis dix-sept ans le corps étranger n’avait manifesté sa présence par aucun signe.

Nous avons vu de nombreux cas de corps étrangers de l’orbite. On les trouvera dans la suite. Le plus typique est celui qui est relaté dans l’Observation suivante